Minimalinvasive offene präperitoneale Leistenbruchreparatur

KAPITEL 1

Also - die Sehenswürdigkeiten sind die vordere obere Beckenwirbelsäule und der Schamtuberkel, wenn wir es fühlen können. Ihr Rektus sollte hier eingefügt werden, so wie hier. Ihre Schrägen werden hier eingefügt. Ihr Leistenband wird hier sein. Also ich - sobald wir das knöcherne Wahrzeichen kennen - und es ist wichtig, weil ich es verwenden werde - also das ist Schamtuberkel hier. Also wähle ich den Mittelpunkt zwischen der vorderen oberen Beckenwirbelsäule und dem Schamtuberkel. Ich habe das irgendwie im Augapfel. Ich gehe etwa anderthalb Zentimeter höher. Ich mache meinen Schnitt 2/3 medial und 1/3 lateral. Es geht also um einen Schnitt von 3 1/2 bis 4 cm, also sind wir zwischen 3 1/2 und 4, und das ist eine typische Schnittgröße.

Also lasst uns das Lokale haben. Also ein wenig Nadelstich, Sir. Ich werde eine ilioinguinale Nervenblockade machen. Ich mache es immer eine Fingerbreite [medial] zum ASIS. Ich spüre den knöchernen Widerstand, komme ab, injiziere hier 5 cc's, und dann, nach 5 cc's, ziehe ich die Nadel langsam zurück und injiziere, während ich mich zurückziehe.

KAPITEL 2

Dieser Ansatz ist ziemlich Standard wie eine offene Appendektomie in den ersten Schichten der Bauchdecke. Also werden wir durch die Schichten gehen. Wir werden durch innere Schräglage gehen, wir werden durch externe gehen. Hier ist Scarpas Faszie bereits, und normalerweise sehen wir Camper nicht wirklich gut. Also bekommen wir hier ein paar Army-Navy's. Und wir werden belichten, damit ich Scarpa's ein bisschen besser öffnen kann. Haben Sie danach eine DeBakey-Zange?

Das ist also Scarpa's, und was ich mit Scarpa's mache, ist, dass ich unverblümt mit meinem Finger seziere und die äußere Schräge aufräume. Ich finde, das ist der effizienteste und der am wenigsten blutige Weg. Das ist unsere äußere Schräge. Jetzt wird unser Leistenkanal hier beginnen und hier enden. All diese Arbeiten werden über dem Leistenkanal stattfinden. Viel Lokales vor jedem Schritt. 15 Klinge.

Um also darauf zurückzukommen, warum ich das tue - der Chirurg, der mich unterrichtet hat - Metz - sagte, dass er früher laparoskopische Hernienoperationen gemacht hat und dazu konvertiert ist, und ich dachte, er sei verrückt. Aber ich denke, diese Methode ist so viel schöner.

Also haben wir einfach die äußeren Schrägen entlang der Länge ihrer Fasern geöffnet, und hier betrachten wir die inneren Schrägen. Wir haben einen schönen Blick auf die Nerven. Hier ist also ein Nerv, der durchkommt. Erinnerst du dich an die Nerven, die wir hier sehen werden? Hier ist eine, die durch die Fasern der inneren Schräge kommt, und dann so - ilioinguinal, iliohypogastrisch. Und hier ist unser anderer Nerv hier. Wir werden diese Nerven meiden und eintreten - medial, also weg vom Nerv. Wir haben hier also die Nerven. Eigentlich - ich möchte diesen Nerv ein wenig aus dem Weg räumen. Wir wollen in den präperitonealen Raum über dem Leistenkanal eintreten.

Also werde ich zwischen die Fasern der inneren Schräge gehen. An diesem Punkt ist die innere Schräge - sehen Sie, dass die Fasern wie mein Finger aussehen? Wenn es in den Leistenkanal gelangt, dekussieren sie. So beschreiben die Leute die Conjoint-Sehne. Die Conjoint-Sehne ist die Stelle, an der die innere Schräglage nicht mehr existiert, und in seinem Fall geht sie einfach weiter.

Ich versuche herauszufinden - sollten wir ein kleines bisschen niedriger sein, weil er ein langes Becken hat und das - lassen Sie mich ein bisschen lokaler werden. Ich werde nur einen Punkt ein bisschen länger wählen. Wenn ich hindurchschaue, sieht es so aus - er ist - ich würde nicht sagen, zu groß, aber er ist groß genug.

Jetzt werde ich die inneren schrägen Fasern trennen, genau wie wir es mit der regulären Appendektomie tun. Also dieser Teil - bis zu diesem Punkt ist es absolut nicht anders als altmodische Blinddarmoperation. Und während ich die Fasern der inneren Schräge trenne, fange ich an, Transversalis fascia zu sehen. Ich werde meinen Finger in das Loch stecken, das ich gemacht habe, und es ein kleines bisschen ausstrecken. Ich nehme jetzt einen Frauenfinger, und ich bekomme den Frauenfinger unter meinen Finger, damit wir ihn freilegen - noch einen?

Jetzt befinden wir uns also im präperitonealen Raum. Nun, wir können durch Transversalis Faszie sein oder wir können sein, also ziehen Sie nicht ganz so stark. Sie müssen nur - also werde ich diese Retraktoren viel greifen und neu greifen, Brandon, also alles, was Sie tun müssen, ist, sie genau dort zu halten, wo ich losgelassen habe. Was ich jetzt tun muss, ist, den Unterschied zu erkennen. Wenn Sie hier einen Blick darauf werfen, Jungs, ich sehe einige Blutgefäße am Anfang meines Feldes, es gibt eine Vene, eine Arterie und eine Vene. Dies sind die unteren epigastrischen Gefäße, und hier sehe ich Peritoneum medial - oder lateral zu ihnen.

Und so weiß ich, dass ich mich im präperitonealen Raum befinde und dass ich tatsächlich oberflächlich zu den unteren epigastrischen Gefäßen bin, und ich möchte unter sie hindurch. Also werde ich meinen Finger hineinstecken. Ziehen Sie nicht zu stark, weil Sie sich direkt auf den unteren Magengefäßen befinden. Ich werde etwas Lokalanästhetikum ohne Nadel einsetzen.

Dies ist also ein sehr sensibler Teil des Falles hier. Das Peritoneum hat viele Nervenenden. Und ich habe im Laufe der Jahre festgestellt, dass, wenn ich an dieser Stelle lokal gebe, Patienten dies unter lokal viel besser vertragen können. Wenn du diesen hältst, werde ich den aus deiner rechten Hand greifen. Was ich jetzt mache, ist unverblümt mit meinem Finger, der die präperitoneale Ebene erzeugt. Und - ich stoße auf einen Leistenbruch, sobald wir hier drin sind. Er hat also welche Art von Hernie, wenn sie lateral zu den unteren epigastrischen Gefäßen ist? Indirekt. Indirekt, kaufen Sie das?

Hier ist also mein Finger im Leistenkanal. Es besetzt den Kanal und es ist direkt neben dem Herniensack, so dass wir den präperitonealen Raum ziemlich schnell durch Transversalis fascia betreten haben. Also werde ich das hier wie meinen Herniensack behandeln und anfangen, eine kleine Dissektion zu machen.

KAPITEL 3

Das ist mein Peritoneum. Das ist also Herniensack. Und das ist genau wie eine pädiatrische Hernienreparatur oder eine laparoskopische Reparatur. Ich necke langsam Fasern um den Sack herum, nur um den Herniensack zu reduzieren. Und das Ziel hier ist es, zu versuchen, nicht in den Herniensack zu gelangen. Wenn ich das tue, können wir es einfach ziemlich einfach reparieren. Es ist ein schöner Vorteil gegenüber einer laparoskopischen Reparatur. Wenn Sie in der Laparoskopie ein Loch im Sack verursachen, ist es schwierig zu reparieren, und es besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit von Darmproblemen wie Darmverstopfungen nach der Operation.

Sie können also sehen, dass die Hernie resistent ist, er hat dies wahrscheinlich seit seiner Geburt gehabt. Also werden wir es langsam und mühsam aus dem Kanal sezieren. Noch Fragen? Denn das ist hier ein langer, mühsamer Teil des Falls. Wenn Sie resistent sagen, meinen Sie dann, wenn Sie sich zurückziehen? Also ziehe ich - wenn ich ziehe und loslasse, prallt es sofort zurück, also gibt es hier einige Verwachsungen, die er wahrscheinlich im Laufe der Zeit mit dieser Hernie für 18 Jahre entwickelt hat. Und wir müssen uns nur mit all diesen Verwachsungen befassen und den Herniensack herunterbekommen.

Jetzt werde ich ein Gefühl nehmen und sehen, ist meine Schnur hier, oder sind wir nahe am Ende des Sacks, oder haben wir einen langen Weg vor uns. Und ich denke, wir haben noch einen langen Weg vor uns. Ich kann also ziemlich hart mit meiner Hand ziehen - bringen Sie meinen Finger dazu, hier etwas zu belichten, und necken Sie dann wirklich Sachen vom Herniensack, bis wir es definieren können. Ich spüre immer noch Narben hier. Aber es fängt an, schön in Sicht zu kommen. Dies ist alles Herniensack.

In Bezug auf das Alter, ich werde normalerweise um die 18 Jahre alt sein, ich werde anfangen, Plastik in die Patienten zu geben und eine Reparatur durchzuführen. Darunter mache ich oft noch eine pädiatrische Reparatur. Es hängt wirklich davon ab, wie - wie alt und wie groß die Patienten sind. Wenn sie also vor langer Zeit aufgehört haben zu wachsen, gibt es wirklich keine Notwendigkeit.

Nun, wenn ich hier nachschaue, fange ich an zu sehen, was? Sarah, was siehst du dort? Dieses weiße Spaghetti-Nudel-Ding - wenn Sie ein Gefühl dafür haben - was ist eine Spaghetti-Nudel? Samenleiter. Richtig, also haben wir den Vas deferens, also sind wir jetzt am Kabel. Wir sehen also, dass die Schnur gut belichtet ist, was bedeutet, dass wir uns dem Rand unseres Sacks nähern. Ich denke, das ist alles Sack, und ich denke, die Kante ist hier.

Also muss ich ziemlich hart ziehen, nur um die Exposition zu bekommen, die wir hier brauchen. Hast du vielleicht noch einen Kelly? Je nachdem, wie lang und hart der Sack ist, können wir eine hohe Ligatur durchführen, wie wir es bei einer pädiatrischen Reparatur tun. Ich denke, die Ligatur verursacht manchmal Schmerzen. Werfen wir einen Blick darauf. Hier ist unser Peritoneum. Ich habe den Rand des Sacks noch nicht gesehen, und so hoffte ich, dass wir es vielleicht ein bisschen besser sehen können. Wir fangen an, hier so auszusehen. Ich denke, ich sehe, dass ein kleiner Vorteil in Sicht kommt, denke ich. Wir müssen es schälen, damit es komplett sauber ist.

Das ist also unser Sack. Sie können sehen, dass es irgendwie dick ist. Also bin ich hier vorsichtig, weil ich niemandem etwas verletzen will. Lass uns einen weiteren Kelly machen, ich denke, das könnte uns helfen. Sorry Leute, ich neige dazu, meinen Kopf zu bewegen. Also Sarah, du wirst diesen Retraktor halten, und dann wirst du das für mich halten. Sie können diesen loslassen. Ich werde hier zwei Hände benutzen und sehen, ob wir das Kabel hier wirklich ein bisschen besser trennen können. Und identifizieren Sie wirklich unseren Herniensack. Herniensack besteht aus Peritoneum.

Wenn ich einen direkten Leistenbruch mache - das ist indirekt - gibt es eine wirklich einfache Möglichkeit, den direkten Defekt zu identifizieren, und irgendwann, wenn wir einen direkten Leistenbruch filmen können - nicht, dass ich weiß, welcher direkt oder indirekt sein wird - ist es eine unglaubliche Demonstration dessen, was das Gewebe für die Bauchdecke ist. Ich werde versuchen, es hier ein wenig zu demonstrieren.

Also hier ist Herniensack. Du wirst ein wenig härter ziehen. Ich werde meinen Finger hinter mich legen, damit ich den Rand meines Sacks sehen kann und weiß, wohin ich gehen muss. Aber man kann sehen, dass die Fasern seiner Schnur wirklich eng mit dem Sack verbunden sind, und so wissen wir, dass dies angeboren ist und es schon eine Weile da ist, weil es vernarbt ist. Das und er ist erst 18, oder?

Das ist also der mühsame Teil der Operation, aber es ist der wichtigste Teil. Manchmal benutze ich einen Schwamm, um mir zu helfen, die Anatomie ein wenig besser zu identifizieren. Ich sehe die Vas. Das sind die Schnurgefäße hier und der Vas ist hier, also denke ich, dass dies hier nur Narbengewebe ist. Ziemlich bald werden wir also in der Lage sein, einfach zu bovie.

Bisher habe ich Ihnen nichts Einzigartiges in Bezug auf die reguläre Hernienoperation gezeigt, denn alles, was wir getan haben, ist, höher als normal zu kommen und zu bekommen - und regelmäßige Hernienoperationen durchzuführen. Der einzigartige Teil - der Teil, der wie laparoskopisch ist, wird als nächstes kommen, sobald wir den Sack ausgeräumt haben. Und hier macht die Stirnlampe wirklich einen großen Unterschied.

Hier kommt es also gut runter, jetzt, wo wir etwas von der Narbe bekommen haben. Sie können den Rand des Sacks wirklich schön sehen, und Sie können sehen, wie die Taschentücher hier fast auseinanderfallen. Sobald Sie in das Retroperitoneum gelangen, rutscht die Hernie nicht mehr durch den Leistenkanal auf und ab, und es gibt sehr wenig Adhäsionen. Sie können hier sehen, dass wir in einen Bereich kommen, in dem Gewebe fast auseinanderfallen. Und hier möchte ich so hoch wie möglich gehen.

Ich sprach mit einem meiner Partner, der immer noch laparoskopische Hernienoperationen durchführt, und seine Gedanken sind - ist, dass ein Vorteil dieser Reparatur darin besteht, dass in diesem Teil der Dissektion hier, weil Sie in der Lage sind, Dinge auf eine Weise hochzuziehen, die Sie nicht laparoskopisch können, Sie in der Lage sind, die Dissektion viel weiter zu machen. Hier werde ich also seine Schnur packen - ich werde die Gefäße greifen, ich werde die Vas greifen. Ich bin in der Lage, an ihnen hochzuziehen und ich bin in der Lage, das Peritoneum weit weg von ihnen in das Retroperitoneum zu necken, und ich denke, das ist einer der Teile, bei denen man das laparoskopisch einfach nicht sehr gut machen kann, weil es keine Möglichkeit für einen gibt, die Schnur in eine Richtung zu ziehen, einen Retraktor zu haben und trotzdem die Dissektion zu machen, weil man nur mit zwei Instrumenten begrenzt ist. Sie haben hier also wirklich eine viel bessere Belichtung und können viel mehr als Sie runden. Und ich denke, dass die größte Falle in Bezug auf Wiederholungen damit bei - indirekten Wiederholungen - wegen - dieses Teils der Sezierung ist. Sie können hier sehen, wie das Peritoneum dicht an der Schnur haftet, und hier ist der Peritonealrand - dieser weiße Rand hier drüben. Und wenn ich das nicht wirklich weit unten bekomme - so weit unten, dass ich sehen kann, wie die Vas deferens hier medial gehen und die Samengefäße seitlich gehen - haben Sie nicht genug Dissektion gemacht.

Damit bin ich ziemlich zufrieden mit der Menge an Dissektion, die wir hier haben, und wir haben diesen Herniensack weit draußen - aus dem Weg. Hier gibt es einige Verwachsungen. Lass uns einen DeBake machen. Ich werde dich ein wenig härter hochziehen lassen. Der Feind des Guten ist perfekt, aber ich versuche, so viel wie möglich zu tun, ohne hier ins Peritoneum zu kommen. An diesem Punkt habe ich das Gefühl, dass ich so weit wie möglich bin. Ich könnte versuchen, einen Hinweis mehr zu bekommen. Und wir sitzen auf den Beckengefäßen, also zeige ich euch diese in einer Minute, sobald wir den Herniensack aus dem Weg geräumt haben. Ich schaue nur, um den Rand des Sacks hier zu sehen. Wir haben hier also eindeutig Herniensack. Wir haben hier einige Adhäsionen, die nicht Teil des Sacks sind. Und - ich möchte sehen, ob das Adhäsionen sind oder ob dies Teil des Sacks ist - sieht immer noch nach Adhäsion aus.

Hier ist also unser Herniensack frei seziert. Seitlich sieht es so aus, als wären wir ein wenig stecken geblieben, also wirst du das mit deiner Linken und das mit deiner Rechten hier nehmen, und ich möchte diese kleinen Verwachsungen nur noch weiter wegbringen. Hier ist der Rand des Sacks. Wir können das herunternehmen. Gut. Und sogar ein bisschen mehr. Es gibt also wahrscheinlich etwas Omentum hier, das Sie durch den Herniensack sehen können.

Was ich als nächstes tun werde, ist, dass wir ein wenig Arbeit rundherum machen und das aus dem Weg räumen, und wir werden jetzt die präperitoneale Dissektion machen. Ich schaue also tief in den präperitonealen Raum. Ich sehe Darm durch mein Peritoneum. Wir werden ein bisschen mehr lokal setzen, während wir diesen Teil der Sezierung machen. Und jetzt muss ich hier eine große Tasche schaffen, damit unser Netz hineinpasst.

KAPITEL 4

Ein Teil davon ist also eine blinde Sezierung, solange ich im richtigen Raum bin. Und ich nehme nur ein Gefühl für die vordere Bauchdecke und schaue mit meiner Stirnlampe durch, um sicherzustellen, dass ich die unteren epigastrischen Gefäße verlassen habe. Lass uns diese wieder finden. Sie sind genau hier. Wir sind unter ihnen, aber ich habe Peritoneum. Mal sehen. Nicht zu schwer. Hier sind also untere epigastrische Gefäße. Hier ist Peritoneum. Wir müssen uns also zwischen Peritoneum und unteren epigastrischen Gefäßen befinden. Hier ist also der Raum, in dem wir sein müssen. Du kannst sehen, Sarah, hier sind minderwertige epigastrische Gefäße. Oh ja? Okay. Arterie. Zwei Venen. Mm hmm. Und jetzt werde ich meinen Finger in diesen Raum bringen, dann einen Retraktor in diesen Raum, und dann weiß ich, dass ich im präperitonealen Raum bin. Und das jetzt - es kommt fast wie Butter runter. Wenn Sie im richtigen Raum sind, kann mein Finger einfach das Perineum von der vorderen Bauchdecke trennen, und ich sehe diese Zuckerwatte-Ebene, und ich werde das rundherum tun.

Wenn ich also einen feuchten Schwamm nehme, werde ich das benutzen, um das Peritoneum aus dem Weg zu schieben. Das geht also in das Loch, und jetzt sind wir vollständig im präperitonealen Raum. Und alles, was ich sehe, ist Zuckerwatte. Im Grunde sind es lose Adhäsionen, die vom Peritoneum hier zur vorderen Bauchdecke gehen. Jetzt sind wir gerade in der Faszie der Transversalis, also necke ich das unverblümt. In einem laparoskopischen Fall ist dies der Teil, den der Ballon für uns sezieren würde, also ist es eine ziemlich avaskuläre Ebene. Allerdings habe ich einige laparoskopische Fälle gesehen, in denen Sie Blutungen in diesem Raum hatten. Und wenn es also etwas von Bedeutung gibt, werde ich es kauterisieren. Und - während ich durchnässe, fange ich an, klares Peritoneum zu sehen, und ich sehe etwas glänzendes weißes Gewebe auf dem Boden.

Robert, kannst du das glänzende weiße Gewebe unten sehen? Das ist also Coopers Band. Was ich hier also tun kann, ist, wirklich das gesamte Peritoneum zu befreien. Und normalerweise benutze ich meinen Finger, um all diese Dissektion durchzuführen. Mit dem Instrument kann ich Ihnen zeigen, was ich hier mache. Und es ist schön zu sehen, wenn ich die Zuckerwatte-Ebene sehe, die ich am Rand des Bildes mache, nehme ich einfach meinen Finger und fege, und wir werden sehen, ob wir jetzt eine etwas bessere Visualisierung haben. Jetzt gibt es hier unten mehr Platz, und dann, wenn ich Gewebe seitlich herauskitzele, werden wir bald zu den Beckengefäßen kommen.

Sehen Sie das weiße Gewebe am Ende meines Lichts? Das ist also Coopers Band. Also habe ich das gesamte Peritoneum getrennt - von ihm. Wir wissen also, dass wir keine mediale Komponente haben - wenn ich meinen Finger hier hineinlege, bin ich im direkten Raum, und es ist schön und eng hier. Also haben wir diese Komponente gemacht. Jetzt die indirekte Komponente, ich werde das wieder verschieben. Wir werden das Peritoneum aus dem Weg räumen. Ich werde es für eine Sekunde so halten, nur für - lass uns den Schwamm haben. Wir müssen sicherstellen, dass wir hier genug Platz haben. Also nehme ich meinen Finger und erschaffe einfach eine Ebene zwischen dem Peritoneum und der Bauchdecke, damit mein Pflaster hier sitzen kann. Und ich werde den Herniensack so weit wie möglich zurückstecken. Hoffentlich habe ich genug Arbeit geleistet, damit als nächstes Platz für unseren Patch ist.

Und dann lassen Sie uns die Anatomie überprüfen, denn wenn wir die Anatomie überprüfen können, und ich kann die gesamte Anatomie zeigen - weil es jedes Mal gleich ist - dann weiß ich, dass ich genug Arbeit geleistet habe. Also, werfen wir einen Blick hier. Also mal sehen. Hier ist unser Samenstrang. Hier sind die Gefäße der Schnur. Hier ist der Vas deferens. Also halte ich an Vas deferens fest, und ich kann sehen, wie der Vas deferens medial nach unten taucht. Dies ist ein kleiner Ärmel aus Peritoneum, also werde ich das abbauen, wobei ich sehr vorsichtig bin, weil ich auf dem Becken bin. In der Tat, was ich tun werde, ist, zuerst meinen Beckenpuls zu fühlen, und wie ich es fühle, bin ich hier direkt auf den Beckengefäßen, also muss ich wirklich vorsichtig sein. Und der Grund, warum ich das tue, ist, dass dies unseren Patch aufhalten wird, weil dies Peritoneum ist. Und wenn ich hindurchsehen kann, kann ich es schneiden. Das sind also lose Adhäsionen am Peritoneum, die ich entfernen werde. Und während ich ziehe, ziehe ich in Richtung Beckengefäße. Ich will mich nicht von ihnen zurückziehen. Wir haben einen Gefäßchirurgen nebenan, aber ich ziehe es vor, ihn nicht hereinzurufen. Das musste ich nie - hoffentlich auch nie.

Also - das ist der Teil der Sezierung. Es gibt immer noch ein bisschen mehr präperitoneales Fett, und ich wollte die Beckengefäße hier zeigen, nur um zu zeigen, wie nah wir uns sind. Mein Finger ist drauf. Und es gibt ein bisschen präperitoneales Fett, das sich hier einschleicht, aber ich denke, wir müssen vielleicht nicht so weit gehen.

In Bezug auf die Dissektion haben wir Coopers Band entfernt. Können wir hier die Iliaks sehen? Es gibt hier ein bisschen lockere areoläre Adhäsionen - du hast diese Sarah? Ziehen Sie ein wenig härter - ziehen Sie beide ein wenig härter, ja. Perfekt. Ich werde diesen Schwamm aus dem Weg räumen und ausräumen, wo der Femurkanal ist, der hier ist. Ein paar lose - Sie können die Pulsation auf dem unteren Teil des Feldes sehen. Das sind die Beckengefäße. Und - wenn es also eine Oberschenkelhernie gibt, wäre es genau hier. Hier ist unsere Beckenvene genau hier. Es liegt ein wenig Fett darüber. Ich glaube nicht, dass es sich mehr lohnt, sich damit herumzuschlagen. Und dann möchte ich nur den Rand meines Herniensacks sehen und sehen, ob ich noch etwas anderes tun muss, und wenn wir es nicht tun, werden wir versuchen, das Pflaster hineinzustecken und zu sehen, ob es dort flach liegt.

Also necke ich hier nur das letzte bisschen Gewebe vom - den Becken, nur um alles zu skelettieren, und ich sehe hier eine kleine Peritonealkante. Und - hier ist die Vena iliaca im Blauen. Wenn du das hältst, zeige ich es euch. Hier ist die Arteria iliaca Arterie. Sarah, du kannst deinen Finger hineinstecken und ein Gefühl dafür bekommen. Es ist sehr oberflächlich. Du bist tief dran. Oh, ja - wow. Das ist die Arteria iliaca genau hier, und das Blau ist die Beckenvene. Und wir können sehen, dass wir Peritoneum weg haben.

KAPITEL 5

Also nehme ich einen 14 mal 11 Patch. In einem Hernienzustand ist der innere Ring vollständig geöffnet, also hier ist der innere Ring, wo wir Ihnen den Leistenkanal zeigen können. Sarah, wenn du das hältst, während wir auf unser Pflaster warten - das ist in Ordnung - können wir sehen, wie Samenstrang durch eine Struktur geht, die nicht ganz ein Ring ist, aber hier ist - wir sind im Leistenkanal und hier sind unsere unteren epigastrischen Gefäße. Es zeigt Ihnen die Dreidimensionalität des Leistenkanals. Es kommt nicht nur hoch und dann kommt es rüber. Und dann ist Ihr Finger - Ihr Retraktor besetzt den Leistenkanal. Oh ja, okay. Okay? Das ist also unser Leistenkanal. Externer Ring ist hier. Interner Ring ist hier. Der innere Ring ist in einem Hernienzustand fast nicht vorhanden. Und hier gibt es noch ein paar kleine Verwachsungen. Wenn wir unter das Schambein kommen, kommen wir zum Obturatorkanal, und ich möchte nicht viel mehr tun, weil wir Blutungen riskieren.

Was ich also tun werde, ist, dass ich die - meine Dissektion testen werde. So wie ich meine Dissektionen teste, werde ich mein Pflaster setzen. Es hat einen Ring aus Vicryl, also ist dies auflösbares Material. Dies ist eine leichte Polypropylenmischung, und die Unterseite ist mit Seprafilm beschichtet, so dass, wenn Sie Adhäsionen mit dem Peritoneum auf dieser Seite haben würden, es rutschen würde, und im Grunde werde ich es ablegen und dann das Peritoneum es an eine Stelle drücken lassen, und dann werden wir es an Ort und Stelle sandwichen. Ich werde also eine dreidimensionale Konfiguration in etwa so haben. Oh, okay. Also nehme ich meinen Finger und schiebe ihn hinein, bis ich mein Schambein fühle, und dann, wenn ich meinen Finger zurückziehe, lasse ich ein Instrument drin und schiebe es hinein, damit es schön und medial für die Symphyse ist. Ich halte meinen Finger hier und dann streiche ich mit meinem Finger, so dass ich spüre, wie das Netz flach auf dem Leiterraum liegt. Und dann, damit wir sehen können, was wir getan haben, nehmen wir diesen Retraktor und halten das Netz an Ort und Stelle. Und dann schauen wir uns das mal an. Wenn ich also einen Blick darauf werfe, habe ich glattes Netz und Peritoneum. Ich habe also mein Peritoneum auf dieser Seite. Ich habe Mesh und vordere Bauchdecke auf dieser Seite. Ich werde bestätigen, dass es seitlich glatt ist - indem ich es fühle. Und dann schauen wir auch hier nach, und wir können unsere Peritonealkante sehen, und unser Peritonealsack ist in der Luft. Halte das für mich, Sarah. Wir nehmen unseren Schwamm vorsichtig heraus, damit wir das Netz nicht entfernen. Manchmal brauche ich drei oder vier Versuche, um das Netz an die perfekte Stelle zu bringen, und manchmal machen wir es beim ersten Mal richtig. Und ich muss das Netz unten halten, während ich dieses herausziehe, weil es das ist, was meinen Herniensack hält. Ich möchte also nicht, dass der Herniensack unter das Netz gleitet.

Hier ist also unser Herniensack, den wir seziert haben. Das Netz sitzt darunter, während ich an den Schnurgefäßen ziehe. Das fügt sich also reibungslos ein. Jetzt ist der Teil, dass wir es um ein Netz wickeln müssen. Und wenn ich genug Arbeit geleistet habe, sollte das schön und glatt drin sitzen und eine schöne dreidimensionale Krümmung haben, die ohne Knicke perfekt glatt ist. Also nehme ich meinen Finger und fege. Und ich spüre anfangs einige Knicke, also glätte ich sie, und medial brauche ich wirklich meine Stirnlampe, um zu sehen, wo das Netz ist, damit ich es fegen und einen Blick darauf werfen kann. Und dann werden wir überprüfen, ob es glatt und schön darin liegt.

Also nehme ich meinen Finger und fühle wirklich, und wenn ich dann medial schaue, kann ich mein Schambein und mein Cooper-Band sehen. Ich sehe, dass es ein Netz gibt, das tief und medial ist. Ich sehe eine gewisse Glätte in meinem Netz, das den ganzen Weg hinunter unter den Femurkanal geht, der genau hier ist, der intakt ist. Und dann liegt das Netz dort glatt hinein, und wir sahen unseren Herniensack zwischen dem Netz und der Bauchdecke liegen, und dann schauen wir hier hinauf, und das Netz ist perfekt glatt. Hier oben ist ein bisschen geknickt. Das liegt am Retraktor. Wenn wir es flach hinlegen, können Sie die unteren epigastrischen Gefäße sehen, die auf meinem Netz sitzen. Wir haben also erfolgreich den direkten Raum abgedeckt, und es gibt hier eine perfekte Krümmung des Netzes und des indirekten Raums sowie des Oberschenkelknochens.

Das war also eine offene präperitoneale Reparatur. Das Netz sieht für mich hier also gut aus. Wir haben hier im Wesentlichen einen Spigelschen Defekt geschaffen. Ich schließe das Loch nicht. Was ich tun werde, ist, wenn Sie diese für mich nehmen, werde ich hier ein paar sehr lockere Stiche nehmen - also 3-0 Vicryl. Das ist es, was von Transversalis fascia übrig geblieben ist, und ich werde ein paar setzen, nur damit sich das Netz in den ersten Tagen nicht dreht. Und - wir werden das bekommen - für uns an Ort und Stelle genäht. Also wirklich nicht für die Stärke, sondern eher für die Verhinderung der Rotation. Wir sind hier weg von irgendwelchen Nerven, so dass das Risiko von Nervenverletzungen viel geringer ist als bei jeder anderen Art von Reparatur. Es gibt einen Bericht, der besagt, dass chronische Nervenschmerzen dabei höher waren als bei einer traditionellen Reparatur, und der Chirurg, der mir beigebracht hat, wie man das macht, sagte mir, dass dies nicht der Fall ist - wenn Sie die inneren Schrägen nicht schließen, werden Sie keine Nervenverletzungen bekommen, und da wir wissen, dass wir - wir haben die Nerven gesehen und wir haben gesehen, dass sie auf den inneren Schrägen sitzen. Ich habe gelernt, dass mein Netz stark genug ist, um zu verhindern, dass hier etwas durchknallt, und ich schließe die innere Schräge nicht. Und ich hatte einen Patienten, an den ich mich vor etwa 8 Jahren erinnern kann, den ich wegen chronischer Schmerzen in eine Schmerzklinik geschickt habe, und ich hatte keinen, seit er zu mir zurückgekehrt ist.

Hier sind also unsere inneren Schrägen, und wir lassen diese einfach sein. Wir werden sie nicht anfassen. Und wir haben äußere Schrägen - sehen Sie, wie die Muskeln hier tatsächlich von selbst zurückkommen? Es gibt also wirklich keinen Grund, sie zu nähen. Also lasst uns ein paar Army-Navy's haben und dann noch einen 3-0 Vicryl in voller Länge.

KAPITEL 6

Also greife ich nach außen schräg. Du willst nur ein bisschen davon und ein bisschen hier greifen, also bringst du sie zusammen. Und dann lassen wir das einfach laufen.

Also postoperativ, ich - ich sage ihnen, dass sie nicht im Fitnessstudio trainieren oder schwere Übungen machen sollen - sorry, halte das für uns. Sie wissen, wie Sie folgen sollen? Ja. Schnapp dir das. Perfekt. Wenn Sie also ein wenig nach oben ziehen - auf diese Weise helfen Sie mir - geben Sie mir hier ein wenig Aufmerksamkeit, und dann werden Sie mich in der Mitte des Feldes halten. Also ein bisschen Faszie. Ich will nicht viel, es gibt keine Kraft dazu.

Aber postoperativ sage ich ihnen nur, dass sie das Fitnessstudio für ein paar Wochen und anstrengende Übungen meiden sollen. In Wirklichkeit, seit ich ein Netz unter der Bauchdecke platziert habe, wird all sein Bauchdruck funktionieren, um das Netz an Ort und Stelle zu halten. Theoretisch kann er also tun, was er will. Ich hatte Leute, die eine Woche nach der Operation ein 50 km langes Langlaufrennen absolvierten. Ich hatte kürzlich einen Typen, dem ich sagte, weißt du, mach einfach lange Spaziergänge, also ging er in der Woche nach der Operation eine 10-Meilen-Wanderung in den White Mountains. Und vor kurzem kam zwei Wochen nach der Operation ein Typ zu mir und sagte, weißt du, es fängt an, ein bisschen mehr weh zu tun. Ich sagte gut, was hast du getan? Nun, ich ging am Montag ins Fitnessstudio - das ist nach einer Operation am Donnerstag - und dann hob ich am Donnerstag eine Granitarbeitsplatte in einer Küche an, also eine Woche nach der Operation, und er sagte, es habe ihn ein wenig verletzt. Nun, seine Hernie kam nicht zurück, aber wissen Sie, er verletzte sich irgendwie wieder - Gewebe, also verursachte es ein bisschen mehr Entzündungen, also verlangsamte es seine Genesung ein wenig. Aber in Bezug auf die Reparatur, da es an Ort und Stelle ist und der Bauchdruck es an Ort und Stelle hält, bin ich nicht allzu besorgt, dass sie ein Wiederauftreten verursachen.

Toradol nein, oder? Toradol ist in Ordnung. Oh, okay. Ja, es gibt keine Blutungen. Ich mag Toradol nach der Operation. So bekommen die meisten Menschen Toradol, es sei denn, es gibt Blutungen. Und dann...

Das ist also äußerlich schräg. Ich werde Adsens und ein paar Stiche für die innere schräge nehmen.

Postoperativ, weil es präperitoneal ist, wird jede Blutung oder jedes Blut in den Leistenkanal, den Hodensack und den Penis verfolgt, also warne ich sie alle, dass es schwarz und blau werden könnte. Es ist wie eine laparoskopische Reparatur. Wenn es einen direkten Leistenbruch gibt, erhalten sie die postoperativen Verhärtungsflüssigkeitsansammlungen, die alle Patienten mit einer großen laparoskopischen Hernie haben, weil es im Wesentlichen die gleiche Reparatur ist. Aber wir haben danach viel Lokales gegeben, also wird er sich hoffentlich ziemlich wohl fühlen, wenn wir fertig sind. 50% der Patienten, die dies tun, nehmen grob nichts Stärkeres als Tylenol oder Motrin. Und 50% tun es. Und sie werden es normalerweise für ein paar Tage nehmen. Für mich selbst - aus meiner Erfahrung mit meinen Patienten weiß ich, dass etwa 90%, die dies an einem Donnerstag oder Freitag getan haben, an einem Montag wieder zur Arbeit gehen. Menschen, die für sich selbst arbeiten, gehen zurück zur Arbeit - gehen am nächsten Tag wieder zur Arbeit.

Dies ist also nur eine laufende intradermale Naht. Ich mache meine Nähte so, wie es mir ein paar plastische Chirurgen in der Residency beigebracht haben, und es hat für mich funktioniert. Also - ich gehe immer - anstatt rüber zu gehen, gehe ich einfach zu meinem letzten Stich hier zurück, greife meine Nadel und gehe dann. Und auf diese Weise bringt er die Kanten gut zusammen. Sie können größere Bissen nehmen, sobald Sie aus der Ecke kommen.

Und - so habe ich viele Patienten, die anfangs zu mir kommen, die zur laparoskopischen Reparatur überwiesen wurden, und was ich ihnen sage, ist, dass ich früher ein laparoskopischer Hernienchirurg war, aber ich mache jetzt eine Technik, die letztendlich weniger invasiv ist, weniger Schmerzen verursacht, es ihnen ermöglicht, schneller wieder an die Arbeit zu kommen, und weil ich ein paar hundert laparoskopische Hernien gemacht habe, bevor ich diese Technik gelernt habe, Die Leute glauben mir, und ich habe auf diese Weise über tausend gemacht. Es gibt also einen seltenen Patienten, der auf einem laparoskopischen Fall besteht, und dann schicke ich ihn zu einem meiner Partner, der eine laparoskopische Hernienoperation durchführt, und wir halten ihn in der gleichen Gruppe. Letzter Stich, Maria. Gut. Sie haben eine richtige Leistenbruchreparatur mit Netz durchgeführt? Ja. Und kein Exemplar... Es wird als Aberdeen-Kupplung bezeichnet. Kein Exemplar, richtig. Ich denke, es gibt mehr Schmerzen, wenn Sie das Peritoneum schneiden, also wenn Sie eine hohe Ligatur machen, denke ich, dass Patienten mehr Schmerzen haben. Es ist nur anekdotisch, ich weiß nicht, ob es irgendeine Literatur gibt, die diese Aussage unterstützt. Und schneiden Sie die nahe - Naht am Hautrand - gut. Und Nässe.

So können die meisten Patienten mit einem Schnitt dieser Größe davonkommen. Sie können ein bisschen kleiner machen, vielleicht 3 cm. Als größere, schwerere Person brauche ich vielleicht einen Schnitt von 4,5 cm. Kugel von Mastisol. Und ich nehme die Steri-Strips. Also schneide ich sie normalerweise die Länge des Einschnitts ab. Auf diese Weise sind wir eine Art Minimalisten mit dem Dressing. Und das ist der einzige Teil der Arbeit, den der Patient jemals von dem sieht, was ich tue. Und ein 2 mal 2. Haben Sie dort einen Tegaderm? Kannst du das einfach für mich öffnen? Danke.

Also sprach ich mit ihm und gab ihm ein Rezept für Vicodin, aber ich sagte ihm, er solle Tylenol alle 8 Stunden nehmen und es alle 8 Stunden mit Motrin abwechseln, und hoffentlich wird es ihm gut gehen. Wir sind fertig.