Minimal İnvaziv Açık Preperitoneal Kasık Fıtığı Onarımı

Kasık fıtığı, yetişkinlerde en sık görülen fıtık şeklidir ve alt karın duvarında doğuştan veya edinilmiş bir zayıflığın sonucudur, bu da karın veya periton zarının çıkıntı yaptığı bir kusurla sonuçlanır. Dolaylı bir kasık fıtığı, iç halkanın zamanla genişlemesinden veya konjenital bir patent processus vaginalis'ten kaynaklanır. Her iki durumda da, bir periton kesesi iç halkadan ve genellikle dış halkadan da fıtıklaşır. Direkt kasık fıtığında, transversalis fasya uzanır ve preperitoneal yağ veya periton içeriğinin Hasselbach üçgeni boyunca fıtıklaşmasına izin verir. Bu, alt karın bölgesinin şişmesine ve bazen de ağrıya neden olabilir. Ağır vakalarda, bağırsak gibi karın içeriği de zayıflıktan dışarı çıkarak yaşamı tehdit eden bir durum yaratabilir. Kasık fıtığı ameliyatının amacı, alt karın bölgesinin yapısal bütünlüğünü onarmaktır ve erişkinlerde bir yama yerleştirilmesi fıtığın yeniden oluşma veya tekrarlama riskini azaltır. Kasık kanalının açıldığı geleneksel kasık fıtığı onarımı ile ilişkili zor iyileşme, laparoskopik ve açık preperitoneal yaklaşımlar gibi daha az invaziv alternatiflere olan ilgiyi artırmıştır. Deneyimli ellerde, bu son yaklaşımlar, çok daha iyi postoperatif iyileşme ile eşdeğer nüks oranları ile sonuçlanır.

Kasık fıtığı öyküsü genellikle boyutu değişebilen veya değişmeyen daha düşük bir karın kitlesi ile uyumludur. Çoğu hasta kaldırma, oturma veya egzersiz yaparken biraz rahatsızlık veya ağrı hisseder. Semptomlar günün sonunda genellikle daha kötüdür. Bazı hastalar yıllarca semptomsuz kalabilir. Herhangi bir kitle öyküsü olmadan da ağrı şikayetleri varsa kasık fıtığı dışında nedenler araştırılmalıdır. İltihaplı alt karın kitlesi ile ilişkili şiddetli ağrı öyküsü olan hastalar, karın içeriğinin fıtık içinde hapsedilmesi açısından acil olarak değerlendirilmelidir.

Kasık fıtıklarının çoğu kasıkta gözle görülür bir şişkinlik olarak ortaya çıkar. Bu genellikle hafif rahatsızlık veya ağrı ile ilişkilidir. Şiddetli ağrı ile başvuran hastalarda, cerrahi bir acil durum olan karın içeriğinin hapsedilmesi ve/veya boğulması olabilir. Çoğu zaman fıtık görsel olarak tanımlanabilir ve daha sonra muayene eden kişi tarafından küçültülerek tanıyı perçinler. Bazen, bulgular daha ince olabilir. Bir fıtıktan şüpheleniliyorsa ancak hemen belli değilse, hasta Valsalva manevrası yaparken veya öksürürken kasık kanalının palpasyonu kasık fıtığı şişkinliğine neden olabilir.

Kasık fıtıklarının büyük çoğunluğu fizik muayene ile teşhis edilse de, nadir durumlarda çeşitli görüntüleme yöntemleri belirsiz olguların kararlaştırılmasında yardımcı olabilir. Spesifik olarak, BT taramaları, vücut habitusu doğru bir fizik muayeneyi engelleyen hastalarda kullanılabilir.

Tüm kasık fıtıklarının doğal öyküsü, fıtığın ilerleyici olarak genişlemesi ve alt karın duvarının zayıflamasıdır ve küçük ama kalıcı bir hapsedilme ve karın içeriğinin boğulması riski vardır. Hasta şikayetlerinde, ağrısız gözle görülür bir kabarıklıktan, belirgin bir kitle olmaksızın şiddetli ağrıya kadar değişen geniş bir değişkenlik vardır. Bir cerrah tarafından değerlendirme, tanı ve risk sınıflaması için önemlidir. Uzun bir semptom sessizliği dönemine dair kanıtlar bile var¹. Bu nedenle, bu ikinci grup için dikkatli beklemek, bazı hastalarda meşru bir yönetim stratejisidir.

Ameliyat dışı tedavi seçenekleri arasında minimal semptomatik fıtıklar için dikkatli bekleme ve daha büyük ve semptomatik fıtıklar için kafesler yer alır. Semptomatik fıtıklar, karın duvarındaki defektin cerrahi olarak düzeltilmesi ile tedavi edilir. Genel cerrahi yaklaşımlar anterior ve posterior yaklaşımlar olarak ikiye ayrılabilir. Tüm cerrahi onarımlar, hem primer defektin onarımını hem de gelecekteki nüksleri önlemek için sıklıkla bir ağ yerleştirilmesini içerir.

Anterior yaklaşım hem geleneksel sadece doku onarımlarını hem de kasık kanalının önden açılması ile yerleştirilen yama onarımlarını içeren onarımlar kategorisidir. Yalnızca doku onarımlarına örnek olarak Bassini ve Shouldice onarımı verilebilir ve ağ onarımına örnek olarak Lichtenstein ve tak ve yama onarımları verilebilir. Bu onarımlar için birçok ürün çeşidi ve yaklaşım vardır.

Bu hastada genç yaşı ve semptomları nedeniyle cerrahi onarım önerildi. Yazar, laparoskopik kasık fıtığı onarımı konusunda önemli deneyime sahiptir, ancak şimdi daha hızlı iyileşme ve ameliyat sonrası ağrının azalması nedeniyle rutin olarak Kugel veya açık preperitoneal onarım yapmaktadır. Bu özel prosedür, genç ve aktif hastalarda özel bir avantaj olan anterior yaklaşımlarla ilişkili uzun iyileşme süresinden kaçınırken kusuru düzeltir.

Radikal prostatektomi geçiren hastalar genellikle laparoskopik fıtık ameliyatı için aday değildir, ancak açık preperitoneal onarım geçirmeye uygun olabilirler. Daha önce aynı tarafta laparoskopik (posterior) yaklaşım geçirmiş ve tekrarlayan fıtığı olan hastalar açık posterior yaklaşım için aday değildir.

Kasık kanalının açıldığı ve onarımın iç kasık halkasının altından yapıldığı geleneksel ön kasık fıtığı onarımı, düşük fıtık nüks oranları ile onlarca yıldır kullanılmaktadır. Yumuşak dokunun kendisinin yeniden düzenlenmesinden ziyade vücudun yumuşak dokularını desteklemek için biyolojik olarak inert bir ağ kullanan Lichenstein veya gerilimsiz onarımın ortaya çıkmasıyla, nüks oranları daha da düştü. Bununla birlikte, gerilimsiz bir onarımla ilişkili ilerlemeyle bile, anterior yaklaşımla ilişkili iyileşme tipik olarak uzun ve rahatsız edicidir ve geleneksel olarak hastayı birkaç hafta boyunca etkisiz hale getirir. Daha yakın zamanlarda, ilk olarak Renee Stoppa tarafından tanımlanan posterior bir yaklaşım savunulmuştur. Fıtık onarımı için ön ve arka yaklaşım arasındaki farkı tanımlamak için sıklıkla kullanılan benzetme, bisiklet lastiğindeki bir deliğin onarımıdır. Ön yaklaşım, lastikteki bir tapa ile deliği onarmaya eşdeğerdir ve arka yaklaşım, iç lastik ile lastik arasına daha büyük bir yama yerleştirmeye eşdeğerdir. Posterior yaklaşımda onarım, preperitoneal boşlukta, internal inguinal halkanın üzerinde gerçekleşir ve mesh materyali tamamen preperitoneal boşluk içine yerleştirilir. Fıtık onarımı için laparoskopik bir yaklaşım geliştirilmiş, posterior yaklaşımda modellenmiştir; Bununla birlikte, geleneksel anterior yaklaşımlarla karşılaştırıldığında, bu yaklaşımla ilişkili bildirilen yüksek nüks oranları ^{nedeniyle,2, 3, genellikle} anterior onarımdan sonra tekrarlayan fıtıkların tedavisi için ayrılmıştır². Bununla birlikte, deneyimli ellerde, primer kasık fıtıklarının posterior onarımlarının, anterior yaklaşıma yaklaşan başarı oranlarına sahip olduğunu ve postoperatif iyileşmenin büyük ölçüde iyileştiğini gösteren kanıtlar vardır².

Geleneksel fıtık ameliyatı yüksek kronik ağrı riski taşır. Hastaların% 17'si geleneksel fıtık ameliyatından sonra yıllarca önemli ağrılara sahip olabilir. Bu yüksek insidans, muhtemelen bu tür bir ameliyat için kullanılan ağın konumuna ikincildir. Açık preperitoneal onarım ile kronik ağrıdan sorumlu sinirlerden kaçınılır ve bu da bu sorunlu komplikasyonun daha düşük insidansına yol açar⁴.

Daha yakın zamanlarda, Kugel, preperitoneal ve ONSTEP yaklaşımları laparoskopiye göre daha az invaziv ve daha az maliyetli alternatifler olarak tanımlanmıştır⁵. Kugel onarımı olarak da bilinen açık preperitoneal prosedürle, tipik olarak hastaların birkaç gün içinde işe geri döndüklerini ve iki hafta içinde tam aktiviteye döndüklerini gördük. Bunun nedeni, Cooper ligamentinin altı da dahil olmak üzere preperitoneal boşluktaki geniş diseksiyondur, bu da herhangi bir dikişe ihtiyaç duymadan ağı yerleştirmemize izin verir ve periton içeriğinin pasif basıncına ağı yerinde tutmaya izin verir. VKİ'si 28 veya daha az olan hastalarda tüm prosedür sedasyon ile lokal olarak yapılır ve çoğu hasta ameliyat sonrası ağrı kontrolü için sadece asetaminofen'e ihtiyaç duyar. Bu onarımın laparoskopik onarıma göre en önemli avantajı, herhangi bir diseksiyon yapılmadan önce karın duvarının her katmanına lokal anestezik enjekte edilmesidir. Bu, anestezi ve ameliyat sonrası ağrı kesici ilaç ihtiyacını önemli ölçüde azaltır.

Bu ameliyat ile her seferinde direkt, indirekt ve femoral olmak üzere üç fıtık defekti onarılır. Kugel onarım serimiz şu anda binden fazla fıtık hastasına kadar uzanıyor. Deneyimlerimize göre, nüks oranları, işe dönüş süresi, ağrı kesici ilaç kullanımı ve kronik ağrı şikayetleri dahil olmak üzere ameliyat sonrası iyileşme sürelerinde büyük ölçüde iyileşme ile yayınlanmış anterior yaklaşım serilerine benzerdir. Bu, primer fıtıklar için laparoskopik fıtık onarımı sonrası sonuçlarla ilgili bulgularla uyumludur^{6, 7 ve yaklaşımımız} bunların bir varyasyonudur. Yaklaşımımızın maliyet tasarrufu avantajı da var. Açık preperitoneal yaklaşımın maliyeti standart anterior yaklaşımdan daha yüksek olmasına rağmen - neredeyse tamamen kullanılan meşin maliyeti nedeniyle - laparoskopik yaklaşımdan önemli ölçüde daha düşüktür⁸. Yukarıda belirtilen tüm faktörler nedeniyle, preperitoneal fıtık onarımına açık, minimal invaziv yaklaşımın, fıtıktan muzdarip hastalar için çok çekici bir seçenek sunduğuna inanıyoruz.

Geleneksel fıtık cerrahisinde kullanılan küçük bir cerrahi tepsiye ek olarak, kesi sadece 3-4 cm boyutunda olduğu için cerrahın parlak bir far kullanması gerekir. Bu onarım için en iyi ağ Ventrio ST yamasıdır (Davol - Cranston, RI). Boşluğun derinliklerindeki diseksiyonun çoğu 2 orta boy Debakey forseps ile gerçekleştirilir. Penrose drenajına gerek yoktur ve bol miktarda lokal kullanılır.

Açıklama yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onam vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

12/2019: 2018'de bu teknik, ağı transversalis fasyası yerine Cooper'a dikmek için değiştirildi.