Reparo de hérnia inguinal pré-peritoneal aberta minimamente invasiva

A hérnia inguinal é a forma mais comum de hérnia em adultos e é o resultado de uma fraqueza congênita ou adquirida na parede abdominal inferior, resultando em um defeito através do qual o revestimento do abdômen, ou peritônio, se projeta. Uma hérnia inguinal indireta resulta da dilatação do anel interno ao longo do tempo ou de um processo vaginal patente congênita. Em ambos os casos, um saco peritoneal hernia através do anel interno e, muitas vezes, também do anel externo. Em uma hérnia inguinal direta, a fáscia transversal se estende permitindo que a gordura pré-peritoneal ou o conteúdo peritoneal sejam herniados através do triângulo de Hasselbach. Isso pode resultar em inchaço da parte inferior do abdômen e, às vezes, dor. Em casos graves, o conteúdo abdominal, como o intestino, também pode se projetar através da fraqueza, criando uma condição com risco de vida. O objetivo da cirurgia de hérnia inguinal é reparar a integridade estrutural do abdome inferior e, em adultos, a colocação de uma tela reduz o risco de reforma ou recorrência da hérnia. A difícil recuperação associada ao reparo tradicional da hérnia inguinal, onde o canal inguinal é aberto, tem impulsionado o interesse em alternativas menos invasivas, como as abordagens laparoscópica e pré-peritoneal aberta. Em mãos experientes, essas últimas abordagens resultam em taxas equivalentes de recorrência com recuperação pós-operatória muito melhor.

A história de hérnia inguinal geralmente é consistente com uma massa abdominal inferior, que pode ou não mudar de tamanho. A maioria dos pacientes sente algum desconforto ou dor ao levantar, sentar ou fazer exercícios. Os sintomas costumam piorar no final do dia. Alguns pacientes podem permanecer livres de sintomas por anos. Se houver queixas de dor sem história de massa, outras causas além da hérnia inguinal devem ser procuradas. Os pacientes que apresentam história de dor intensa, associada a uma massa abdominal inferior inflamada, devem ser avaliados com urgência para encarceramento do conteúdo abdominal dentro de uma hérnia.

A maioria das hérnias inguinais se apresenta como uma protuberância visível na virilha. Isso geralmente está associado a um leve desconforto ou dor. Pacientes que apresentam dor intensa podem ter encarceramento e/ou estrangulamento do conteúdo abdominal, o que é uma emergência cirúrgica. Muitas vezes a hérnia pode ser identificada visualmente, e depois reduzida pelo examinador, confirmando o diagnóstico. Às vezes, as descobertas podem ser mais sutis. Se houver suspeita de hérnia, mas não for imediatamente óbvia, a palpação do canal inguinal enquanto o paciente realiza uma manobra de Valsalva ou tosse pode provocar a protuberância de uma hérnia inguinal.

Embora a grande maioria das hérnias inguinais seja diagnosticada por meio do exame físico, em casos raros, várias modalidades de imagem podem ajudar a decidir casos ambíguos. Especificamente, as tomografias computadorizadas podem ser usadas em pacientes cujo hábito corporal impede um exame físico preciso.

A história natural de todas as hérnias inguinais é de aumento progressivo da hérnia e enfraquecimento da parede abdominal inferior, com um risco pequeno, mas persistente, de encarceramento e estrangulamento do conteúdo abdominal. Existe uma grande variabilidade de queixas dos pacientes que variam de uma protuberância visível indolor a dor intensa sem uma massa óbvia. A avaliação por um cirurgião é importante para o diagnóstico e a estratificação de risco. Há até evidências de um longo período de quiescência dos sintomas¹. Devido a isso, a espera vigilante por este último grupo é uma estratégia de tratamento legítima em alguns pacientes.

As opções de tratamento não cirúrgico incluem espera vigilante para hérnias minimamente sintomáticas e treliças para hérnias maiores e sintomáticas. As hérnias sintomáticas são tratadas com correção cirúrgica do defeito na parede abdominal. As abordagens cirúrgicas gerais podem ser divididas em abordagens anteriores e posteriores. Todos os reparos cirúrgicos incluem o reparo do defeito primário, muitas vezes com a colocação de uma tela para evitar futuras recorrências.

A abordagem anterior é a categoria de reparos que incluem reparos tradicionais apenas de tecido e reparos de malha colocados pela abertura do canal inguinal pela frente. Exemplos de reparos somente de tecido incluem o reparo de Bassini e Shouldice, e exemplos de reparo de malha são os reparos de Lichtenstein e plug and patch. Existem muitas variedades de produtos e abordagens para esses reparos.

O reparo cirúrgico foi recomendado neste paciente devido à sua pouca idade e sintomas. O autor tem experiência significativa com correção laparoscópica de hérnia inguinal, mas agora realiza rotineiramente o Kugel ou reparo pré-peritoneal aberto devido à recuperação mais rápida e diminuição da dor pós-operatória. Este procedimento específico corrige o defeito, evitando o longo tempo de recuperação associado às abordagens anteriores, uma vantagem particular em pacientes jovens e ativos.

Os pacientes que fizeram uma prostatectomia radical geralmente não são candidatos à cirurgia de hérnia laparoscópica, mas podem ser elegíveis para se submeter a um reparo pré-peritoneal aberto. Pacientes que tiveram uma abordagem laparoscópica (posterior) anterior no mesmo lado e têm uma hérnia recorrente não são candidatos a uma abordagem posterior aberta.

O reparo tradicional da hérnia inguinal anterior, onde o canal inguinal é aberto e o reparo realizado abaixo do anel inguinal interno, tem sido utilizado há décadas com baixas taxas de recorrência da hérnia. Com o advento do Lichenstein, ou reparo sem tensão, que utiliza uma malha biologicamente inerte para reforçar os tecidos moles do corpo, em vez de através do rearranjo do próprio tecido mole, as taxas de recorrência caíram ainda mais. No entanto, mesmo com o avanço associado a um reparo sem tensão, a recuperação associada à abordagem anterior tem sido tipicamente longa e desconfortável, tradicionalmente incapacitando o paciente por várias semanas. Mais recentemente, uma abordagem posterior, descrita pela primeira vez por Renee Stoppa, foi defendida. A analogia frequentemente usada para descrever a diferença entre a abordagem anterior e posterior para o reparo da hérnia é o reparo de um buraco em um pneu de bicicleta. A abordagem anterior é equivalente a reparar o orifício com um tampão no pneu e a abordagem posterior é equivalente a colocar um remendo maior entre a câmara de ar e o pneu. Na abordagem posterior, o reparo ocorre no espaço pré-peritoneal, acima do anel inguinal interno, com o material da tela colocado inteiramente dentro do espaço pré-peritoneal. Uma abordagem laparoscópica para o reparo da hérnia foi desenvolvida, modelada na abordagem posterior; No entanto, devido às altas taxas relatadas de recorrência associadas a essa abordagem, em comparação com as abordagens anteriores ^{tradicionais,2,3}, ela geralmente é reservada para o tratamento de hérnias recorrentes após um reparo^anterior2. No entanto, há evidências que mostram que, em mãos experientes, os reparos posteriores de hérnias inguinais primárias têm taxas de sucesso próximas às da abordagem anterior, com recuperação pós-operatória amplamente^{melhorada 2}.

A cirurgia tradicional de hérnia acarreta um alto risco de dor crônica. Até 17% dos pacientes podem ter dor significativa por anos após a cirurgia tradicional de hérnia. Essa alta incidência é provavelmente secundária à localização da tela usada para esse tipo de cirurgia. Com o reparo pré-peritoneal aberto, os nervos responsáveis pela dor crônica são evitados, levando a uma menor incidência dessa complicação problemática⁴.

Mais recentemente, as abordagens pré-peritoneal de Kugel e ONSTEP foram descritas como alternativas menos invasivas e menos dispendiosas à laparoscopia⁵. Com o procedimento pré-peritoneal aberto, também conhecido como reparo de Kugel, descobrimos que normalmente os pacientes voltam ao trabalho em questão de dias, com retorno à atividade total em duas semanas. Isso se deve à extensa dissecção no espaço pré-peritoneal, inclusive abaixo do ligamento de Cooper, o que nos permite colocar a tela sem a necessidade de sutura, permitindo a pressão passiva do conteúdo peritoneal para manter a tela no lugar. Todo o procedimento é feito sob sedação local em pacientes com IMC de 28 ou menos, e a maioria dos pacientes precisa apenas de paracetamol para controle da dor no pós-operatório. A principal vantagem desse reparo sobre o reparo laparoscópico é que o anestésico local é infiltrado em todas as camadas da parede abdominal antes de qualquer dissecção ser realizada. Isso reduz drasticamente a necessidade de anestesia e analgésicos pós-operatórios.

Com esta cirurgia, três defeitos herniários são reparados todas as vezes: direto, indireto e femoral. Nossa série de reparos Kugel agora se estende a mais de mil pacientes com hérnia. Em nossa experiência, as taxas de recorrência são semelhantes às das séries publicadas de abordagens anteriores, com tempos de recuperação pós-operatória amplamente melhorados, incluindo tempo para retornar ao trabalho, uso de analgésicos e queixas de dor crônica. Isso está de acordo com os achados sobre os resultados após o reparo laparoscópico de hérnia para hérnias primárias^{6, 7} das quais nossa abordagem é uma variação. Há também uma vantagem de economia de custos em nossa abordagem. Embora o custo da abordagem pré-peritoneal aberta seja maior do que a abordagem anterior padrão – quase inteiramente devido ao custo da tela usada – é significativamente menor do que a abordagem laparoscópica⁸. Devido a todos os fatores acima mencionados, acreditamos que a abordagem aberta e minimamente invasiva para o reparo de hérnia pré-peritoneal oferece uma opção muito atraente para os pacientes que sofrem de hérnias.

Além de uma pequena bandeja cirúrgica usada na cirurgia tradicional de hérnia, o cirurgião deve usar um farol brilhante, pois a incisão tem apenas 3-4 cm de tamanho. A melhor malha para este reparo é o patch Ventrio ST (Davol - Cranston, RI). A maior parte da dissecção profunda no espaço é realizada com 2 pinças Debakey médias. Nenhum dreno de penrose é necessário e uma quantidade generosa de local é usada.

Sem divulgações.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas on-line.

12/2019: Em 2018, essa técnica foi modificada para suturar a tela na fáscia de Cooper em vez de na fáscia transversal.