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최소 침습성 개방 복막 사타구니 탈장 수리

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Michael Reinhorn, MD, MBA, FACS
Tufts University School of Medicine

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사타구니 탈장은 성인에서 가장 흔한 형태의 탈장이며 하복부 벽의 선천성 또는 후천성 약화의 결과로 복부 내벽 또는 복막이 돌출되는 결함을 초래합니다. 간접 사타구니 탈장은 시간이 지남에 따라 내부 링의 확장 또는 선천성 특허 과정 vaginalis로 인해 발생합니다. 두 경우 모두 복막낭은 내부 링을 통해 탈장되며 종종 외부 링도 통과합니다. 직접적인 사타구니 탈장에서는 횡단 근막이 뻗어 있어 복막 전 지방 또는 복막 내용물이 Hasselbach의 삼각형을 통해 탈장됩니다. 이것은 하복부의 붓기와 때때로 통증을 유발할 수 있습니다. 심한 경우 장과 같은 복부 내용물도 쇠약자를 통해 돌출되어 생명을 위협하는 상태가 될 수 있습니다. 사타구니 탈장 수술의 목적은 하복부의 구조적 완전성을 복구하는 것이며, 성인의 경우 메쉬를 배치하면 탈장의 개혁 또는 재발 위험이 줄어 듭니다. 사타구니 운하가 열리는 전통적인 사타구니 탈장 복구와 관련된 어려운 회복은 복강경 및 개방 복막 접근법과 같은 덜 침습적 인 대안에 대한 관심을 불러 일으켰습니다. 숙련 된 손에서 이러한 후자의 접근 방식은 수술 후 회복이 훨씬 개선되어 재발률이 동일합니다.

사타구니 탈장의 병력은 일반적으로 크기가 변하거나 변하지 않을 수있는 하복부 질량과 일치합니다. 대부분의 환자는 들어 올리기, 앉기 또는 운동에 약간의 불편 함이나 통증을 느낍니다. 증상은 종종 하루가 끝날 때 악화됩니다. 일부 환자는 수년간 증상이없는 상태를 유지할 수 있습니다. 종괴의 병력이없는 통증에 대한 불만이있는 경우 사타구니 탈장 이외의 원인을 찾아야합니다. 염증이있는 하복부 질량과 관련된 심한 통증의 병력이있는 환자는 탈장 내 복부 내용물의 감금에 대해 신속하게 평가해야합니다.

대부분의 사타구니 탈장은 사타구니에 눈에 띄는 돌출로 나타납니다. 이것은 종종 경미한 불편 함이나 통증과 관련이 있습니다. 심한 통증을 보이는 환자는 복부 내용물의 감금 및/또는 교살이 있을 수 있으며, 이는 외과적 응급 상황입니다. 여러 번 탈장을 시각적으로 식별 한 다음 검사관이 축소하여 진단을 내릴 수 있습니다. 때로는 결과가 더 미묘 할 수 있습니다. 탈장이 의심되지만 즉시 명백하지 않은 경우, 환자가 발 살바 기동을 수행하거나 기침을하는 동안 사타구니 운하의 촉진은 사타구니 탈장의 팽창을 유도 할 수 있습니다.

대부분의 사타구니 탈장은 신체 검사를 통해 진단되지만 드물게 다양한 영상 양식이 모호한 경우를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 특히, CT 스캔은 신체 습관이 정확한 신체 검사를 방해하는 환자에게 사용할 수 있습니다.

모든 사타구니 탈장의 자연사는 탈장의 점진적인 확대와 하복부 벽의 약화 중 하나이며, 복부 내용물의 투옥 및 교살의 작지만 지속적인 위험이 있습니다. 통증이없는 눈에 띄는 돌출에서 명백한 덩어리가없는 심한 통증에 이르기까지 환자 불만의 다양성이 있습니다. 외과 의사의 평가는 진단 및 위험 계층화에 중요합니다. 장기간 증상 정지의 증거도 있습니다1. 이로 인해이 후자 그룹을 조심스럽게 기다리는 것이 일부 환자에게는 합법적 인 관리 전략입니다.

비수술적 치료 옵션에는 최소한의 증상이 있는 탈장에 대한 주의 깊은 대기와 더 크고 증상이 있는 탈장에 대한 트러스가 포함됩니다. 증상이있는 탈장은 복벽의 결함을 외과 적으로 교정하여 치료합니다. 일반적인 수술 접근법은 전방 및 후방 접근법으로 나눌 수 있습니다. 모든 외과적 수리에는 향후 재발을 방지하기 위해 메쉬를 배치하는 경우가 많은 1차 결함의 수리가 모두 포함됩니다.

전방 접근법은 전통적인 조직 전용 수리와 정면에서 사타구니 운하를 열어 배치 된 메쉬 수리를 모두 포함하는 수리 범주입니다. 조직 전용 수리의 예로는 Bassini 및 Shouldice 수리가 있으며 메쉬 수리의 예로는 리히텐슈타인 및 플러그 앤 패치 수리가 있습니다. 이러한 수리에는 다양한 종류의 제품과 접근 방식이 있습니다.

이 환자는 어린 나이와 증상으로 인해 외과 적 수리가 권장되었습니다. 저자는 복강경 사타구니 탈장 수리에 대한 상당한 경험을 가지고 있지만 이제는 회복이 빠르고 수술 후 통증이 감소하기 때문에 정기적으로 Kugel 또는 개방 복막 수리를 수행합니다. 이 특별한 절차는 전방 접근과 관련된 긴 회복 시간을 피하면서 결함을 교정하며, 이는 젊고 활동적인 환자에게 특히 유리합니다.

근치적 전립선 절제술을 받은 환자는 일반적으로 복강경 탈장 수술의 대상이 아니지만 복막 전 개복 복구를 받을 자격이 있을 수 있습니다. 이전에 같은 쪽에서 복강경 (후방) 접근법을 받았고 재발 성 탈장이있는 환자는 개방 후방 접근법의 후보자가 아닙니다.

사타구니 운하가 열리고 내부 사타구니 고리 아래에서 수리가 수행되는 전통적인 전방 사타구니 탈장 수리는 낮은 탈장 재발률로 수십 년 동안 활용되어 왔습니다. 연조직 자체의 재배열을 통하지 않고 생물학적으로 불활성 인 메쉬를 사용하여 신체의 연조직을 강화하는 Lichenstein 또는 긴장없는 복구의 출현으로 재발률이 더욱 떨어졌습니다. 그러나, 긴장없는 수리와 관련된 진보에도 불구하고, 전방 접근법과 관련된 회복은 전형적으로 길고 불편했으며, 전통적으로 몇 주 동안 환자를 무력화시켰다. 최근에는 Renee Stoppa가 처음 설명한 사후 접근법이 옹호되었습니다. 탈장 수리를 위한 전방 및 후방 접근의 차이점을 설명하는 데 자주 사용되는 비유는 자전거 타이어의 구멍을 수리하는 것입니다. 전방 접근법은 타이어의 플러그로 구멍을 수리하는 것과 같고 후방 접근법은 내부 튜브와 타이어 사이에 더 큰 패치를 배치하는 것과 같습니다. 후방 접근법에서, 수리는 내부 사타구니 링 위의 복막 전 공간에서 이루어지며, 메쉬 재료는 복막 전 공간 내에 완전히 배치됩니다. 탈장 수리에 대한 복강경 접근법이 개발되었으며, 후방 접근법을 모델로했습니다. 그러나 이 접근법과 관련하여 보고된 재발률이 높기 때문에 전통적인 전방 접근법과 비교하여,2, 3, 일반적으로 전방 수리 재발성 탈장 치료를 위해 예약되어 있습니다2. 그럼에도 불구하고, 경험 많은 손에서 원발성 사타구니 탈장의 후방 수리가 전방 접근법의 성공률에 근접하고 수술 후 회복이 크게 개선된다는 증거가 있습니다2.

전통적인 탈장 수술은 만성 통증의 위험이 높습니다. 환자의 17 %는 전통적인 탈장 수술 후 수년간 심각한 통증을 가질 수 있습니다. 이 높은 발생률은 이러한 종류의 수술에 사용되는 메쉬의 위치에 이차적 일 수 있습니다. 복막 전 복막 복구를 통해 만성 통증을 담당하는 신경을 피할 수 있으므로이 문제가되는 합병증의 발생률이 낮아집니다4.

보다 최근에 Kugel 복막 및 ONSTEP 접근법은 복강경5에 대한 덜 침습적이고 비용이 적게 드는 대안으로 설명되었습니다. Kugel 수리라고도 하는 복막 개방 절차를 통해 우리는 일반적으로 환자가 며칠 만에 직장에 복귀하고 2주 만에 완전한 활동으로 복귀한다는 것을 발견했습니다. 이는 Cooper의 인대 아래를 포함하여 복막 전 공간의 광범위한 해부 때문이며, 이를 통해 봉합할 필요 없이 메쉬를 배치할 수 있어 복막 내용물의 수동적 압력이 메쉬를 제자리에 유지할 수 있습니다. 전체 절차는 BMI가 28 이하인 환자에서 진정 작용으로 국소 적으로 이루어지며 대부분의 환자는 수술 후 통증 조절을 위해 아세트 아미노펜 만 필요합니다. 복강경 수리에 비해이 수리의 주요 이점은 해부를 수행하기 전에 국소 마취제가 복벽의 모든 층에 침투된다는 것입니다. 이것은 마취와 수술 후 진통제의 필요성을 극적으로 줄입니다.

이 수술로 매번 직접, 간접 및 대퇴의 세 가지 탈장 결함이 복구됩니다. 우리의 일련의 Kugel 수리는 이제 천 명이 넘는 탈장 환자로 확장됩니다. 우리의 경험에 따르면 재발률은 발표 된 일련의 전방 접근법과 유사하며 직장 복귀 시간, 진통제 사용 및 만성 통증 불만을 포함하여 수술 후 회복 시간이 크게 개선되었습니다. 이것은 원발성 탈장6, 7 에 대한 복강경 탈장 수리 후 결과에 관한 결과와 일치하며 그 중 우리의 접근 방식은 변형입니다. 우리의 접근 방식에는 비용 절감 이점도 있습니다. 개방 복막 접근법의 비용은 표준 전방 접근법보다 크지 만 (거의 전적으로 사용 된 메쉬의 비용 때문에) 복강경 접근법8보다 훨씬 적습니다. 위에서 언급 한 모든 요인으로 인해 우리는 복막 전 탈장 복구에 대한 개방적이고 최소 침습적 인 접근 방식이 탈장으로 고통받는 환자에게 매우 매력적인 옵션을 제공한다고 믿습니다.

전통적인 탈장 수술에 사용되는 작은 수술 트레이 외에도 절개 부위의 크기가 3-4cm에 불과하므로 외과의는 밝은 헤드 라이트를 사용해야합니다. 이 수리에 가장 적합한 메쉬는 Ventrio ST 패치 (Davol - Cranston, RI)입니다. 공간 깊숙한 곳에서 대부분의 해부는 2 개의 중간 Debakey 겸자로 수행됩니다. 펜로즈 배수구가 필요하지 않으며 넉넉한 양의 현지인이 사용됩니다.

공개 없음.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

12/2019: 2018년에 이 기술은 횡단 근막 대신 Cooper의 메쉬를 봉합하도록 수정되었습니다.

Citations

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  2. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, et al. 사타구니 탈장의 개방형 메쉬 대 복강경 메쉬 수리. N Engl J Med. 2004;350(18):1819-1827. 도이 : 10.1056 / NEJMoa040093.
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  8. 벤더 O, Balcı FL, Yüney E, Sağlam F, Ozdenkaya Y, Sarı YS. Kugel 대 복강경 사타구니 탈장 수리 후 전신 염증 반응 : 전향 적 무작위 시험. 수술 내시. 2009;23(12):2657-2661. 도이 : 10.1007 / S00464-009-0495-2.

Cite this article

Reinhorn M. 최소 침습성 개방 복막 전 사타구니 탈장 복구. J 메드 인사이트. 2014;2014(8). 도이 : 10.24296 / 조미 / 8.