低侵襲開放腹膜前鼠径ヘルニア修復術

鼠径ヘルニアは成人で最も一般的なヘルニアの形態であり、先天性または後天的な下腹部壁の弱さが原因で、腹膜(腹膜)が突き出る欠陥が生じます。間接性鼠径ヘルニアは、時間の経過とともに内輪の拡張や先天性膣突起(Patentus Processus vaginalis)によって生じます。いずれの場合も、腹膜嚢は内輪やしばしば外輪を通ってヘルニアを形成します。直接鼠径ヘルニアでは、横筋膜が伸び、腹膜前脂肪や腹膜内容物がハッセルバッハ三角を通ってヘルニアします。これにより下腹部の腫れや時には痛みが生じることがあります。重症の場合、腸などの腹腔内容物が弱さから突き出て生命を脅かす状態を引き起こすことがあります。鼠径ヘルニア手術の目的は下腹部の構造的な完全性を修復することであり、成人の場合、メッシュの設置によりヘルニアの再形成や再発のリスクが低減されます。鼠径管を開く従来の鼠径ヘルニア修復術の回復困難さから、腹腔鏡手術や開腹前閉鎖術などの侵襲性の低い代替案への関心が高まっています。経験豊富な医師では、これらの後者のアプローチは再発率が同等であり、術後の回復が大幅に改善されます。

鼠径ヘルニアの既往歴は通常、下腹部の腫瘤と一致しており、その大きさが変わる場合もあれば、変わらない場合もあります。ほとんどの患者は、持ち上げたり座ったり運動したりすると、多少の不快感や痛みを感じます。症状は一日の終わりに悪化することが多いです。一部の患者は何年も症状が出ないこともあります。腫瘤の既往がない痛みの訴えがある場合は、鼠径ヘルニア以外の原因を調べるべきです。下腹部の炎症を伴う激しい痛みの既往がある患者は、ヘルニア内に腹部内容物が埋没しているかどうか急診で評価されるべきです。

ほとんどの鼠径ヘルニアは鼠径部に目に見える膨らみとして現れます。これはしばしば軽い不快感や痛みを伴うことになります。激しい痛みを訴える患者は、腹腔内容物の拘束や絞殺を受けることがあり、これは外科的緊急事態です。多くの場合、ヘルニアは目で特定でき、検査官によって縮小され、診断が確定します。時には、その発見がより微妙なものになることもあります。ヘルニアが疑われるもののすぐには明らかでない場合、患者がバルサルバ法を行う際に鼠径管を触診したり咳をしたりすると、鼠径ヘルニアの膨隆が誘発されることがあります。

鼠径ヘルニアの大多数は身体検査で診断されますが、稀に様々な画像診断法が不明な症例の判断に役立つことがあります。具体的には、身体の体型が原因で正確な身体検査が困難な患者にもCTスキャンが使用可能です。

すべての鼠径ヘルニアの自然経過は、ヘルニアの進行性の拡大と下腹部壁の弱体化を伴い、腹部内容物の拘束や絞殺のリスクは小さいものの持続的です。患者の訴えには、痛みのない目に見える膨らみから、明らかな腫瘤のない激しい痛みまで幅広くあります。外科医による評価は診断やリスクの層別化に重要です。症状の長期間の静止の証拠^{もあります。}このため、この後者のグループを注意深く観察することは、一部の患者にとって正当な管理戦略となっています。

非手術治療の選択肢としては、症状の軽いヘルニアには注意深く待つ方法や、より大きく症状のあるヘルニアにはトラス療法があります。症状のあるヘルニアは、腹壁の欠損を外科的に矯正して治療されます。一般的な外科的アプローチは前方アプローチと後方アプローチに分けられます。すべての外科的修復には、一次欠損の修復と、将来の再発を防ぐためのメッシュの設置が含まれます。

前方アプローチは、従来の組織のみの修復と、前方から鼠径管を開くメッシュ修復の両方を含む修復のカテゴリーです。組織のみの修復の例としては、バッシーニやショルディチェ修復、メッシュ修復の例としてリヒテンシュタインやプラグ・パッチ修復があります。これらの修理にはさまざまな種類や方法があります。

この患者は若年で症状が多かったため、外科的修復が推奨されました。著者は腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術に豊富な経験がありますが、回復が早くなり術後の痛みが軽減されるため、現在はクーゲル(開放腹膜前修復術)を日常的に行っています。この手術は欠損を矯正しつつ、前方アプローチに伴う長い回復期間を回避し、若く活動的な患者に特に利点があります。

根治的前立腺切除術を受けた患者は一般的に腹腔鏡ヘルニア手術の候補者ではありませんが、開腹前腹膜修復術を受ける資格がある場合があります。同じ側で腹腔鏡下(後方アプローチ)を受けたことがあり、再発性ヘルニアがある患者は開放後方アプローチの対象外です。

従来の前方鼠径ヘルニア修復術は、鼠径管を開いて内鼠径環の下で修復を行うもので、ヘルニアの再発率が低く、数十年にわたり利用されてきました。リヒェンシュタイン(緊張のない修復法)の登場により、これは軟部組織自体の再配置ではなく、生物学的に不活性なメッシュを用いて軟部組織を強化する方法であり、再発率はさらに低下しました。しかし、緊張のない修復による進歩があっても、前方アプローチの回復は通常長く不快で、患者が数週間にわたり活動不能になることが多かったです。近年では、レニー・ストッパによって初めて提唱された後方アプローチが提唱されています。ヘルニア修復における前方アプローチと後方アプローチの違いを表す例えは、自転車のタイヤの穴を修復することです。前方アプローチはタイヤのプラグで穴を修復することに相当し、後方アプローチはインナーチューブとタイヤの間に大きな部分を設置することに相当します。後方アプローチでは、修復は腹膜前腔、内鼠径輪の上方で行われ、メッシュ材料は完全に腹膜前腔内に配置されます。ヘルニア修復には後方アプローチをモデルにした腹腔鏡的アプローチが開発されています。しかし、従来の前方アプローチと比べて再発率が高い^{ため、通常}は前方修復後の再発ヘルニア治療に用いられます^。それでも、経験豊富な手において、原発鼠径ヘルニアの後方修復は前方アプローチに近い成功率を持ち、術^{後の回復も}大幅に改善するという証拠があります。

従来のヘルニア手術は慢性的な痛みのリスクが高いです。従来のヘルニア手術後も、最大17%の患者が数年間にわたり激しい痛みを抱えることがあります。この高い発生率は、この種の手術に使われるメッシュの位置が二次的な要因である可能性が高いです。開放性腹膜前修復術により、慢性疼痛の原因となる神経が回避され、この問題となる合併症の発生率が低^{くなります。}

近年では、クーゲル腹膜前法およびONSTEP法が腹腔鏡⁵のより侵襲性が低く費用も安価な代替法として説明されています。開腹前腹膜手術(クーゲル修復とも呼ばれる)では、通常患者さんは数日で職場復帰し、2週間で完全な活動復帰が見られます。これは、クーパー靭帯の下を含む腹膜前空間の広範な剥離により、縫合を必要とせずにメッシュを設置でき、腹膜内容物に受動的な圧力をかけてメッシュを固定できます。BMIが28以下の患者では局所麻酔と鎮静で全て行われ、ほとんどの患者は術後の痛み管理にアセトアミノフェンのみで十分です。この修復の腹腔鏡修復に対する最大の利点は、解離を行う前に局所麻酔が腹壁のあらゆる層に浸潤されることです。これにより麻酔や術後の鎮痛剤の必要性が大幅に減ります。

この手術では、直接ヘルニア、間接ヘルニア、大腿ヘルニアの3つの欠損が毎回修復されます。私たちのクーゲル修復のシリーズは現在、1,000人以上のヘルニア患者にまで及びます。私たちの経験では、再発率は発表された前方アプローチのシリーズとほぼ同様で、術後の回復期間が大幅に改善され、職場復帰までの時間、鎮痛薬の使用、慢性的な痛みの訴えなどが含まれます。これは、原発ヘルニアの腹腔鏡ヘルニア修復後の転帰に関する結果と一致しており^、67 、本研究のアプローチは変異です。また、私たちのアプローチにはコスト削減の利点もあります。開腹前腹膜アプローチのコストは標準的な前方アプローチより高く、ほぼ完全にメッシュのコストによるものですが、腹腔^{鏡的アプローチ}よりは大幅に低くなります。以上すべての要因から、私たちは開放的かつ低侵襲の腹膜前ヘルニア修復法がヘルニア患者にとって非常に魅力的な選択肢であると考えています。

従来のヘルニア手術で使われる軽度の手術トレイに加え、切開部が3〜4cmしかないので、明るいヘッドライトを使わなければなりません。この修理に最適なメッシュはVentrio STパッチ(Davol - Cranston, RI)です。深部の解剖の大部分は中型のデバキー鉗子2本で行われます。ペンローズ排水は不要で、十分な量のローカルドレインが使用されています。

開示は禁止。

この動画で言及されている患者は撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを承知しています。

2019年12月:2018年にこの技術が修正され、メッシュを横筋膜ではなくクーパー筋膜に縫合する形にしました。