• 1. परिचय और सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 2. Preperitoneal अंतरिक्ष में हर्निया थैली की पहचान
  • 3. हर्निया थैली की घेराबंदी
  • 4. Preperitoneal अंतरिक्ष का विकास
  • 5. मेष के प्लेसमेंट
  • 6. बंद करना
cover-image
jkl keys enabled

न्यूनतम इनवेसिव ओपन Preperitoneal वंक्षण हर्निया मरम्मत

Michael Reinhorn, MD, MBA, FACS
Tufts University School of Medicine

Main Text

वंक्षण हर्निया वयस्कों में हर्निया का सबसे आम रूप है, और पेट के निचले हिस्से की दीवार में जन्मजात या अधिग्रहित कमजोरी का परिणाम है, जिसके परिणामस्वरूप एक दोष होता है जिसके माध्यम से पेट का अस्तर, या पेरिटोनियम, उभरा हुआ है। एक अप्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया समय के साथ आंतरिक अंगूठी के फैलाव, या एक जन्मजात पेटेंट प्रोसेसस वेजाइनालिस के परिणामस्वरूप होता है। किसी भी मामले में, एक पेरिटोनियल थैली आंतरिक अंगूठी के माध्यम से हर्निएट करती है और अक्सर बाहरी अंगूठी भी। एक प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया में, ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी हासेलबैक के त्रिकोण के माध्यम से हर्निएट के लिए प्रीपेरिटोनियल वसा या पेरिटोनियल सामग्री की अनुमति देता है। इसके परिणामस्वरूप पेट के निचले हिस्से में सूजन और कभी-कभी दर्द हो सकता है। गंभीर मामलों में, आंत्र जैसी पेट की सामग्री कमजोरी के माध्यम से भी उभर सकती है, जिससे जीवन के लिए खतरा पैदा हो सकता है। वंक्षण हर्निया सर्जरी का उद्देश्य निचले पेट की संरचनात्मक अखंडता की मरम्मत करना है, और, वयस्कों में, एक जाल का प्लेसमेंट हर्निया के सुधार, या पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करता है। पारंपरिक वंक्षण हर्निया की मरम्मत से जुड़ी कठिन वसूली, जहां वंक्षण नहर खोली जाती है, ने कम आक्रामक विकल्पों में रुचि पैदा की है, जैसे कि लेप्रोस्कोपिक और खुले प्रीपेरिटोनियल दृष्टिकोण। अनुभवी हाथों में, इन उत्तरार्द्ध दृष्टिकोणों के परिणामस्वरूप पुनरावृत्ति की समान दरों में बहुत सुधार हुआ पोस्टऑपरेटिव रिकवरी होती है।

वंक्षण हर्निया का इतिहास आमतौर पर निचले पेट के द्रव्यमान के अनुरूप होता है, जो आकार में बदल सकता है या नहीं भी हो सकता है। अधिकांश रोगियों को उठाने, बैठने या व्यायाम करने के साथ कुछ असुविधा या दर्द महसूस होता है। लक्षण अक्सर दिन के अंत में बदतर होते हैं। कुछ रोगी वर्षों तक लक्षण मुक्त रह सकते हैं। यदि द्रव्यमान के किसी भी इतिहास के बिना दर्द की शिकायतें हैं, तो वंक्षण हर्निया के अलावा अन्य कारणों की मांग की जानी चाहिए। जो रोगी एक गंभीर दर्द के इतिहास के साथ उपस्थित होते हैं, जो एक सूजन वाले निचले पेट द्रव्यमान से जुड़े होते हैं, उन्हें हर्निया के भीतर पेट की सामग्री के कारावास के लिए आकस्मिक रूप से मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

अधिकांश वंक्षण हर्निया कमर में एक दृश्यमान उभार के रूप में मौजूद हैं। यह अक्सर हल्के असुविधा, या दर्द के साथ जुड़ा हुआ है। गंभीर दर्द के साथ पेश करने वाले रोगियों में कैद और / या पेट की सामग्री का गला घोंटना हो सकता है, जो एक सर्जिकल आपातकालीन स्थिति है। कई बार हर्निया को नेत्रहीन रूप से पहचाना जा सकता है, और फिर परीक्षक द्वारा कम किया जा सकता है, निदान को पूरा किया जा सकता है। कभी-कभी, निष्कर्ष अधिक सूक्ष्म हो सकते हैं। यदि एक हर्निया का संदेह है, लेकिन तुरंत स्पष्ट नहीं है, तो वंक्षण नहर की धड़कन जबकि रोगी एक वाल्सलवा पैंतरेबाज़ी करता है या खांसी एक वंक्षण हर्निया के उभार को प्राप्त कर सकता है।

यद्यपि वंक्षण हर्निया के विशाल बहुमत का निदान शारीरिक परीक्षा के माध्यम से किया जाता है, दुर्लभ मामलों में विभिन्न इमेजिंग तरीके गोलमोल मामलों को तय करने में मदद कर सकते हैं। विशेष रूप से, सीटी स्कैन का उपयोग उन रोगियों में किया जा सकता है जिनके शरीर की आदत एक सटीक शारीरिक परीक्षा को रोकती है।

सभी वंक्षण हर्निया का प्राकृतिक इतिहास हर्निया के प्रगतिशील विस्तार और निचले पेट की दीवार के कमजोर होने में से एक है, जिसमें पेट की सामग्री के क़ैद और गला घोंटने का एक छोटा लेकिन लगातार जोखिम होता है। रोगी की शिकायतों की एक विस्तृत परिवर्तनशीलता है जो एक स्पष्ट द्रव्यमान के बिना गंभीर दर्द के लिए एक दर्द रहित दृश्यमान उभार से लेकर होती है। एक सर्जन द्वारा मूल्यांकन निदान और जोखिम स्तरीकरण के लिए महत्वपूर्ण है। यहां तक कि लक्षण quiescence1 की एक लंबी अवधि के सबूत भी है। इस वजह से, इस बाद के समूह के लिए सतर्क प्रतीक्षा करना कुछ रोगियों में एक वैध प्रबंधन रणनीति है।

गैर-ऑपरेटिव उपचार के विकल्पों में न्यूनतम रोगसूचक हर्निया के लिए सतर्क प्रतीक्षा करना शामिल है, और बड़े और रोगसूचक हर्निया के लिए ट्रस शामिल हैं। रोगसूचक हर्निया का इलाज पेट की दीवार में दोष के सर्जिकल सुधार के साथ किया जाता है। सामान्य सर्जिकल दृष्टिकोण को पूर्वकाल और पीछे के दृष्टिकोण में तोड़ा जा सकता है। सभी सर्जिकल मरम्मत में भविष्य की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए अक्सर एक जाल के प्लेसमेंट के साथ प्राथमिक दोष की मरम्मत दोनों शामिल हैं।

पूर्वकाल दृष्टिकोण मरम्मत की श्रेणी है जिसमें पारंपरिक ऊतक-केवल मरम्मत और जाल की मरम्मत दोनों शामिल हैं जो सामने से वंक्षण नहर को खोलकर रखी गई हैं। ऊतक-केवल मरम्मत के उदाहरणों में बासिनी और पनीस मरम्मत शामिल हैं, और जाल की मरम्मत के उदाहरण लिचेंस्टीन और प्लग और पैच की मरम्मत हैं। इन मरम्मत के लिए उत्पादों और दृष्टिकोणों की कई किस्में हैं।

इस रोगी में उसकी कम उम्र और लक्षणों के कारण सर्जिकल मरम्मत की सिफारिश की गई थी। लेखक को लेप्रोस्कोपिक वंक्षण हर्निया की मरम्मत के साथ महत्वपूर्ण अनुभव है, लेकिन अब नियमित रूप से तेजी से वसूली और पोस्टऑपरेटिव दर्द में कमी के कारण कुगेल या ओपन प्रीपेरिटोनियल मरम्मत करता है। यह विशेष प्रक्रिया पूर्वकाल दृष्टिकोण से जुड़े लंबे समय तक वसूली समय से बचने के दौरान दोष को सही करती है, युवा, सक्रिय रोगियों में एक विशेष लाभ।

जिन रोगियों को एक कट्टरपंथी प्रोस्टेटेक्टोमी हुई है, वे आम तौर पर लेप्रोस्कोपिक हर्निया सर्जरी के लिए उम्मीदवार नहीं होते हैं, लेकिन एक खुले प्रीपेरिटोनियल मरम्मत से गुजरने के योग्य हो सकते हैं। जिन रोगियों के पास एक ही तरफ पिछले लेप्रोस्कोपिक (पीछे) दृष्टिकोण था और एक आवर्तक हर्निया है, वे एक खुले पीछे के दृष्टिकोण के लिए उम्मीदवार नहीं हैं।

पारंपरिक पूर्वकाल वंक्षण हर्निया की मरम्मत, जहां वंक्षण नहर खोली जाती है और आंतरिक वंक्षण अंगूठी के नीचे की गई मरम्मत, कम हर्निया पुनरावृत्ति दरों के साथ दशकों से उपयोग की जाती है। लिचेनस्टीन, या तनाव मुक्त, मरम्मत के आगमन के साथ, जो नरम ऊतक के पुनर्व्यवस्था के बजाय शरीर के नरम ऊतकों को मजबूत करने के लिए जैविक रूप से निष्क्रिय जाल का उपयोग करता है, पुनरावृत्ति दर और भी कम हो गई। हालांकि, यहां तक कि तनाव मुक्त मरम्मत से जुड़े अग्रिम के साथ, पूर्वकाल दृष्टिकोण से जुड़ी वसूली आमतौर पर लंबी और असुविधाजनक रही है, पारंपरिक रूप से कई हफ्तों तक रोगी को अक्षम करती है। हाल ही में, एक पश्चवर्ती दृष्टिकोण, जिसे पहली बार रेनी स्टॉपा द्वारा वर्णित किया गया था, की वकालत की गई है। हर्निया की मरम्मत के लिए पूर्वकाल और पीछे के दृष्टिकोण के बीच के अंतर का वर्णन करने के लिए अक्सर उपयोग किया जाने वाला सादृश्य एक साइकिल टायर में एक छेद की मरम्मत है। पूर्वकाल दृष्टिकोण टायर में एक प्लग के साथ छेद की मरम्मत के बराबर है और पीछे का दृष्टिकोण आंतरिक ट्यूब और टायर के बीच में एक बड़ा पैच रखने के बराबर है। पीछे के दृष्टिकोण में, मरम्मत प्रीपेरिटोनियल स्पेस में होती है, आंतरिक वंक्षण अंगूठी के ऊपर, जाल सामग्री को पूरी तरह से प्रीपेरिटोनियल स्पेस के भीतर रखा जाता है। हर्निया की मरम्मत के लिए एक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण विकसित किया गया है, जो पीछे के दृष्टिकोण पर मॉडलिंग करता है; हालांकि, पारंपरिक पूर्वकाल दृष्टिकोण, 2, 3 की तुलना में इस दृष्टिकोण से जुड़े पुनरावृत्ति की उच्च रिपोर्ट की गई दरों के कारण, यह आमतौर पर पूर्वकाल की मरम्मत2 के बाद आवर्तक हर्निया के उपचार के लिए आरक्षित होता है। फिर भी, यह दिखाने के लिए सबूत हैं कि अनुभवी हाथों में, प्राथमिक वंक्षण हर्निया की पीछे की मरम्मत में पूर्वकाल दृष्टिकोण के पास आने वाली सफलता दर होती है, जिसमें पोस्टऑपरेटिव रिकवरी में काफी सुधार होताहै

पारंपरिक हर्निया सर्जरी में पुराने दर्द का एक उच्च जोखिम होता है। पारंपरिक हर्निया सर्जरी के बाद 17% रोगियों को वर्षों तक महत्वपूर्ण दर्द हो सकता है। यह उच्च घटना इस तरह की सर्जरी के लिए उपयोग किए जाने वाले जाल के स्थान के लिए माध्यमिक होने की संभावना है। खुले प्रीपेरिटोनियल मरम्मत के साथ, पुराने दर्द के लिए जिम्मेदार नसों से बचा जाता है, जिससे इस समस्याग्रस्त जटिलता की कम घटनाहोती है।

हाल ही में Kugel preperitoneal और ONSTEP दृष्टिकोण को लेप्रोस्कोपी 5 के लिए कम आक्रामक और कम महंगे विकल्पों के रूप में वर्णित किया गयाहै। खुली प्रीपेरिटोनियल प्रक्रिया के साथ, जिसे कुगेल मरम्मत के रूप में भी जाना जाता है, हमने पाया है कि आमतौर पर रोगी दो सप्ताह में पूर्ण गतिविधि में लौटने के साथ, दिनों के मामले में काम करने के लिए वापस आ जाते हैं। यह कूपर के स्नायुबंधन के नीचे सहित प्रीपेरिटोनियल स्पेस में व्यापक विच्छेदन के कारण है, जो हमें सूटिंग की किसी भी आवश्यकता के बिना जाल रखने की अनुमति देता है, जिससे पेरिटोनियल सामग्री के निष्क्रिय दबाव को जाल को जगह में रखने की अनुमति मिलती है। पूरी प्रक्रिया 28 या उससे कम बीएमआई वाले रोगियों में बेहोश करने की क्रिया के साथ स्थानीय के तहत की जाती है, और अधिकांश रोगियों को दर्द नियंत्रण के लिए केवल एसिटामिनोफेन की आवश्यकता होती है। लेप्रोस्कोपिक मरम्मत की तुलना में इस मरम्मत का मुख्य लाभ यह है कि स्थानीय संवेदनाहारी को किसी भी विच्छेदन से पहले पेट की दीवार की हर परत में घुसपैठ की जाती है। यह नाटकीय रूप से संज्ञाहरण और पश्चात दर्द की दवा की आवश्यकता को कम करता है।

इस सर्जरी के साथ, हर्निया दोषों को हर बार मरम्मत की जाती है: प्रत्यक्ष, अप्रत्यक्ष और ऊरु। कुगेल मरम्मत की हमारी श्रृंखला अब एक हजार से अधिक हर्निया रोगियों तक फैली हुई है। हमारे अनुभव में, पुनरावृत्ति दर पूर्वकाल दृष्टिकोण की प्रकाशित श्रृंखला के समान है, जिसमें बहुत बेहतर पोस्टऑपरेटिव रिकवरी समय शामिल है, जिसमें काम पर लौटने का समय, दर्द की दवा का उपयोग और पुरानी दर्द की शिकायतें शामिल हैं। यह प्राथमिक हर्निया6, जिनमें से हमारा दृष्टिकोण एक भिन्नता है के लिए लेप्रोस्कोपिक हर्निया की मरम्मत के बाद परिणामों के बारे में निष्कर्षों के अनुरूप है। हमारे दृष्टिकोण के लिए लागत बचत लाभ भी है। हालांकि खुले प्रीपेरिटोनियल दृष्टिकोण की लागत मानक पूर्वकाल दृष्टिकोण से अधिक है - लगभग पूरी तरह से उपयोग किए जाने वाले जाल की लागत के कारण - यह लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण8 की तुलना में काफी कम है। उपर्युक्त सभी कारकों के कारण, हम मानते हैं कि प्रीपेरिटोनियल हर्निया की मरम्मत के लिए खुला, न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण हर्निया से पीड़ित उन रोगियों के लिए एक बहुत ही आकर्षक विकल्प प्रदान करता है।

पारंपरिक हर्निया सर्जरी में उपयोग की जाने वाली एक मामूली सर्जिकल ट्रे के अलावा, सर्जन को एक उज्ज्वल हेडलाइट का उपयोग करना चाहिए क्योंकि चीरा आकार में केवल 3-4 सेमी है। इस मरम्मत के लिए सबसे अच्छा जाल Ventrio एसटी पैच (Davol - Cranston, RI) है। अंतरिक्ष में गहरे विच्छेदन के अधिकांश 2 माध्यम Debakey संदंश के साथ किया जाता है। कोई penrose नाली की जरूरत है और स्थानीय की एक उदार राशि का उपयोग किया जाता है.

कोई प्रकटीकरण नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

12/2019: 2018 में, इस तकनीक को ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी के बजाय कूपर के जाल को सिवनी करने के लिए संशोधित किया गया था।

Citations

  1. Fitzgibbons आरजे जूनियर, Giobbie-Hurder ए, गिब्स जो, एट अल. कम से कम रोगसूचक पुरुषों में वंक्षण हर्निया की मरम्मत बनाम चौकस प्रतीक्षा: एक यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण। जामा। 2006;295(3):285-292. doi:https://doi.org/10.1001/jama.295.3.285.
  2. Neumayer एल, Giobbie-Hurder ए, Jonasson ओ, एट अल. वंक्षण हर्निया के खुले जाल बनाम लेप्रोस्कोपिक जाल की मरम्मत। एन Engl जे मेड. 2004;350(18):1819-1827. doi:10.1056/NEJMoa040093.
  3. Dasari बी, ग्रांट एल, इरविन टी वंक्षण हर्निया मरम्मत के लिए Lichtenstein और Kugel पैच आपरेशनों के तत्काल और दीर्घकालिक परिणाम। अल्स्टर मेड जे। 2009;78(2):115-118. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2699199/
  4. Hompes आर, Vansteenkiste एफ, Pottel एच, Devriendt डी, वैन रूय एफ. Kugel वंक्षण हर्निया मरम्मत के बाद पुरानी दर्द.  हर्निया। 2008;12(2):127-132. doi:10.1007/s10029-007-0295-3.
  5. Lourenço एक, दा कोस्टा आर एस. ONSTEP वंक्षण हर्निया मरम्मत तकनीक: दो संस्थानों में 693 रोगियों का प्रारंभिक नैदानिक अनुभव। हर्निया। 2013;17(3):357-364. doi:10.1007/s10029-013-1057-z.
  6. Pisanu ए, पोड्डा एम, सबा ए, Porceddu जी, Uccheddu ए मेटा-विश्लेषण और आवर्तक वंक्षण हर्निया मरम्मत में लेप्रोस्कोपिक और लिचेंस्टीन तकनीकों की तुलना में संभावित यादृच्छिक परीक्षणों की समीक्षा। हर्निया। 2014;19(3):355-366. doi:10.1007/s10029-014-1281-1.
  7. मायर्स ई, ब्राउन केएम, कवानाघ डीओ, हर्ले एम लेप्रोस्कोपिक (टीईपी) बनाम लिचेंस्टीन वंक्षण हर्निया की मरम्मत: गुणवत्ता के जीवन के परिणामों की तुलना। विश्व जे Surg. 2010;34(12):3059-3064. doi:10.1007/s00268-010-0730-y.
  8. बेंडर ओ, Balcı FL, Yüney E, Sağlam F, Ozdenkaya Y, Sarı YS. कुगेल बनाम लेप्रोस्कोपिक कमर हर्निया की मरम्मत के बाद प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया: एक संभावित यादृच्छिक परीक्षण। Surg Endosc. 2009;23(12):2657-2661. doi:10.1007/s00464-009-0495-2.

Cite this article

Reinhorn M. Minimally invasive open preperitoneal inguinal hernia repair. J Med Insight. 2014;2014(8). doi:10.24296/jomi/8.