Réparation mini-invasive d’une hernie inguinale prépéritonéale ouverte

La hernie inguinale est la forme la plus courante de hernie chez l’adulte et est le résultat d’une faiblesse congénitale ou acquise de la paroi abdominale inférieure, entraînant une anomalie à travers laquelle la muqueuse de l’abdomen, ou péritoine, fait saillie. Une hernie inguinale indirecte résulte d’une dilatation de l’anneau interne au fil du temps, ou d’un processus vaginal perméable congénital. Dans les deux cas, un sac péritonéal traverse l’anneau interne et souvent aussi l’anneau externe. Dans une hernie inguinale directe, le fascia transversalis s’étire, ce qui permet à la graisse prépéritonéale ou au contenu péritonéal de faire hernie à travers le triangle de Hasselbach. Cela peut entraîner un gonflement du bas-ventre et, parfois, des douleurs. Dans les cas graves, le contenu abdominal tel que l’intestin peut également dépasser à travers la faiblesse, créant une condition potentiellement mortelle. L’objectif de la chirurgie de la hernie inguinale est de réparer l’intégrité structurelle du bas-ventre et, chez l’adulte, la mise en place d’un treillis réduit le risque de reformation ou de récidive de la hernie. La récupération difficile associée à la réparation traditionnelle d’une hernie inguinale, où le canal inguinal est ouvert, a suscité l’intérêt pour des alternatives moins invasives, telles que les approches laparoscopique et prépéritonéale ouverte. Entre des mains expérimentées, ces dernières approches entraînent des taux de récidive équivalents avec une récupération postopératoire nettement améliorée.

Les antécédents de hernie inguinale sont généralement compatibles avec une masse abdominale inférieure, qui peut ou non changer de taille. La plupart des patients ressentent une certaine gêne ou une douleur lors du soulèvement, de la position assise ou de l’exercice. Les symptômes s’aggravent souvent à la fin de la journée. Certains patients peuvent rester sans symptômes pendant des années. S’il y a des plaintes de douleur sans aucun antécédent de masse, des causes autres que la hernie inguinale doivent être recherchées. Les patients qui présentent des antécédents de douleur intense, associée à une inflammation de la masse abdominale inférieure, doivent être évalués d’urgence pour l’incarcération du contenu abdominal dans une hernie.

La plupart des hernies inguinales se présentent sous la forme d’un renflement visible dans l’aine. Ceci est souvent associé à un léger inconfort ou à une douleur. Les patients présentant une douleur intense peuvent être incarcérés et/ou étrangler le contenu abdominal, ce qui constitue une urgence chirurgicale. Souvent, la hernie peut être identifiée visuellement, puis réduite par l’examinateur, ce qui permet de poser le diagnostic. Parfois, les résultats peuvent être plus subtils. Si une hernie est suspectée mais pas immédiatement évidente, la palpation du canal inguinal pendant que le patient effectue une manœuvre de Valsalva ou tousse peut provoquer le renflement d’une hernie inguinale.

Bien que la grande majorité des hernies inguinales soient diagnostiquées par l’examen physique, dans de rares cas, diverses modalités d’imagerie peuvent aider à trancher les cas équivoques. Plus précisément, la tomodensitométrie peut être utilisée chez les patients dont l’habitus corporel empêche un examen physique précis.

L’histoire naturelle de toutes les hernies inguinales est celle d’une hypertrophie progressive de la hernie et d’un affaiblissement de la paroi abdominale inférieure, avec un risque faible mais persistant d’incarcération et d’étranglement du contenu abdominal. Il existe une grande variabilité des plaintes des patients qui vont d’un renflement visible indolore à une douleur intense sans masse évidente. L’évaluation par un chirurgien est importante pour le diagnostic et la stratification des risques. Il y a même des preuves d’une longue période de quiescence des symptômes¹. Pour cette raison, l’attente vigilante de ce dernier groupe est une stratégie de prise en charge légitime chez certains patients.

Les options de traitement non opératoire comprennent l’attente vigilante des hernies peu symptomatiques et les fermes pour les hernies plus grandes et symptomatiques. Les hernies symptomatiques sont traitées par une correction chirurgicale du défaut de la paroi abdominale. Les approches chirurgicales générales peuvent être décomposées en approches antérieures et postérieures. Toutes les réparations chirurgicales comprennent à la fois la réparation du défaut primaire, souvent avec la mise en place d’un treillis pour prévenir les récidives futures.

L’approche antérieure est la catégorie de réparations qui comprend à la fois les réparations traditionnelles des tissus uniquement et les réparations de treillis placées en ouvrant le canal inguinal par l’avant. Des exemples de réparations tissulaires uniquement comprennent la réparation de Bassini et de Shouldice, et des exemples de réparation de maillage sont la réparation de Lichtenstein et de plug and patch. Il existe de nombreuses variétés de produits et d’approches pour ces réparations.

Une réparation chirurgicale a été recommandée chez ce patient en raison de son jeune âge et de ses symptômes. L’auteur a une expérience significative de la réparation laparoscopique des hernies inguinales, mais effectue maintenant régulièrement la réparation prépéritonéale de Kugel ou ouverte en raison de la récupération plus rapide et de la diminution de la douleur postopératoire. Cette procédure particulière corrige le défaut tout en évitant le long temps de récupération associé aux approches antérieures, un avantage particulier chez les patients jeunes et actifs.

Les patients qui ont subi une prostatectomie radicale ne sont généralement pas candidats à la chirurgie laparoscopique de la hernie, mais peuvent être éligibles pour subir une réparation prépéritonéale ouverte. Les patients qui ont déjà eu une approche laparoscopique (postérieure) du même côté et qui ont une hernie récurrente ne sont pas candidats à une approche postérieure ouverte.

La réparation traditionnelle de la hernie inguinale antérieure, où le canal inguinal est ouvert et la réparation effectuée sous l’anneau inguinal interne, est utilisée depuis des décennies avec de faibles taux de récidive des hernies. Avec l’avènement de la réparation Lichenstein, ou sans tension, qui utilise un maillage biologiquement inerte pour renforcer les tissus mous du corps plutôt que par le réarrangement des tissus mous eux-mêmes, les taux de récidive ont encore diminué. Cependant, même avec l’avance associée à une réparation sans tension, la récupération associée à l’approche antérieure a généralement été longue et inconfortable, entraînant traditionnellement une incapacité du patient pendant plusieurs semaines. Plus récemment, une approche postérieure, décrite pour la première fois par Renee Stoppa, a été préconisée. L’analogie souvent utilisée pour décrire la différence entre l’approche antérieure et postérieure pour la réparation d’une hernie est la réparation d’un trou dans un pneu de vélo. L’approche antérieure équivaut à réparer le trou avec un bouchon dans le pneu et l’approche postérieure équivaut à placer une pièce plus grande entre la chambre à air et le pneu. Dans l’approche postérieure, la réparation a lieu dans l’espace prépéritonéal, au-dessus de l’anneau inguinal interne, le matériau de la maille étant placé entièrement dans l’espace prépéritonéal. Une approche laparoscopique de la réparation des hernies a été développée, sur le modèle de l’approche postérieure ; Cependant, en raison des taux élevés de récidive associés à cette approche, par rapport aux approches antérieures ^{traditionnelles,2, 3}, elle est généralement réservée au traitement des hernies récurrentes après une réparation antérieure². Néanmoins, il existe des preuves montrant que dans des mains expérimentées, les réparations postérieures des hernies inguinales primaires ont des taux de réussite approchant ceux de l’approche antérieure, avec une récupération postopératoire considérablement améliorée².

La chirurgie traditionnelle des hernies comporte un risque élevé de douleur chronique. Jusqu’à 17 % des patients peuvent ressentir une douleur importante pendant des années après une chirurgie traditionnelle des hernies. Cette incidence élevée est probablement secondaire à l’emplacement du treillis utilisé pour ce type de chirurgie. Avec la réparation prépéritonéale ouverte, les nerfs responsables de la douleur chronique sont évités, ce qui entraîne une incidence plus faible de cette complication problématique⁴.

Plus récemment, les approches prépéritonéale de Kugel et ONSTEP ont été décrites comme des alternatives moins invasives et moins coûteuses à la laparoscopie⁵. Avec la procédure prépéritonéale ouverte, également connue sous le nom de réparation de Kugel, nous avons constaté que les patients sont généralement de retour au travail en quelques jours, avec un retour à l’activité complète en deux semaines. Cela est dû à la dissection étendue dans l’espace prépéritonéal, y compris sous le ligament de Cooper, ce qui nous permet de placer le treillis sans avoir besoin de suture, permettant une pression passive du contenu péritonéal pour maintenir le treillis en place. L’ensemble de la procédure est effectué sous sédation locale chez les patients ayant un IMC de 28 ou moins, et la plupart des patients n’ont besoin que d’acétaminophène pour contrôler la douleur après l’opération. Le principal avantage de cette réparation par rapport à celle de la réparation laparoscopique est qu’un anesthésique local est infiltré dans chaque couche de la paroi abdominale avant toute dissection. Cela réduit considérablement le besoin d’anesthésie et d’analgésiques postopératoires.

Avec cette chirurgie, trois défauts de hernie sont réparés à chaque fois : directe, indirecte et fémorale. Notre série de réparations Kugel s’étend maintenant à plus d’un millier de patients atteints de hernie. D’après notre expérience, les taux de récidive sont similaires à ceux des séries publiées d’approches antérieures, avec des temps de récupération postopératoire considérablement améliorés, y compris le temps de retour au travail, l’utilisation d’analgésiques et les plaintes de douleur chronique. Ceci est conforme aux résultats concernant les résultats après réparation de la hernie laparoscopique pour les hernies primaires^{6, 7} dont notre approche est une variante. Notre approche présente également un avantage en termes d’économies. Bien que le coût de l’approche prépéritonéale ouverte soit supérieur à celui de l’approche antérieure standard – presque entièrement dû au coût du treillis utilisé – il est nettement inférieur à celui de l’approche laparoscopique⁸. En raison de tous les facteurs mentionnés ci-dessus, nous pensons que l’approche ouverte et peu invasive de la réparation des hernies prépéritonéales offre une option très attrayante pour les patients souffrant de hernies.

En plus d’un plateau chirurgical mineur utilisé dans la chirurgie traditionnelle des hernies, le chirurgien doit utiliser une lampe frontale brillante car l’incision n’est que de 3 à 4 cm. Le meilleur maillage pour cette réparation est le patch Ventrio ST (Davol - Cranston, RI). La majeure partie de la dissection en profondeur dans l’espace est réalisée à l’aide de 2 pinces Debakey moyennes. Aucun drain Penrose n’est nécessaire et une quantité généreuse de local est utilisée.

Aucune divulgation.

Le patient dont il est question dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et sait que des informations et des images seront publiées en ligne.

12/2019 : En 2018, cette technique a été modifiée pour suturer le treillis à celui de Cooper au lieu de celui du fascia transversalis.