Reparación mínimamente invasiva de hernia inguinal preperitoneal abierta

La hernia inguinal es la forma más común de hernia en adultos, y es el resultado de una debilidad congénita o adquirida en la pared abdominal inferior, lo que resulta en un defecto a través del cual sobresale el revestimiento del abdomen, o peritoneo. Una hernia inguinal indirecta resulta de la dilatación del anillo interno con el tiempo, o un processus vaginal permeable congénito. En cualquier caso, un saco peritoneal se hernia a través del anillo interno y, a menudo, también del anillo externo. En una hernia inguinal directa, la fascia transversal se estira permitiendo que la grasa preperitoneal o el contenido peritoneal se hernian a través del triángulo de Hasselbach. Esto puede resultar en hinchazón de la parte inferior del abdomen y, a veces, dolor. En casos severos, el contenido abdominal como el intestino también puede sobresalir a través de la debilidad, creando una afección potencialmente mortal. El objetivo de la cirugía de hernia inguinal es reparar la integridad estructural de la parte inferior del abdomen y, en adultos, la colocación de una malla reduce el riesgo de reforma o recurrencia de la hernia. La difícil recuperación asociada con la reparación tradicional de la hernia inguinal, donde se abre el canal inguinal, ha impulsado el interés en alternativas menos invasivas, como los enfoques preperitoneales laparoscópicos y abiertos. En manos experimentadas, estos últimos enfoques dan como resultado tasas equivalentes de recurrencia con una recuperación postoperatoria mucho mejor.

Los antecedentes de hernia inguinal generalmente son consistentes con una masa abdominal inferior, que puede o no cambiar de tamaño. La mayoría de los pacientes sienten alguna molestia o dolor al levantar, sentarse o hacer ejercicio. Los síntomas a menudo empeoran al final del día. Algunos pacientes pueden permanecer libres de síntomas durante años. Si hay quejas de dolor sin antecedentes de una masa, se deben buscar causas que no sean la hernia inguinal. Los pacientes que presentan antecedentes de un dolor intenso, asociado con una masa abdominal inferior inflamada, deben ser evaluados de manera emergente para el encarcelamiento del contenido abdominal dentro de una hernia.

La mayoría de las hernias inguinales se presentan como una protuberancia visible en la ingle. Esto a menudo se asocia con molestias leves o dolor. Los pacientes que presentan dolor intenso pueden tener encarcelamiento y / o estrangulamiento del contenido abdominal, que es una emergencia quirúrgica. Muchas veces la hernia puede ser identificada visualmente, y luego reducida por el examinador, asegurando el diagnóstico. A veces, los hallazgos pueden ser más sutiles. Si se sospecha una hernia pero no es inmediatamente obvia, la palpación del canal inguinal mientras el paciente realiza una maniobra de Valsalva o tose puede provocar el bulto de una hernia inguinal.

Aunque la gran mayoría de las hernias inguinales se diagnostican a través del examen físico, en casos raros varias modalidades de imagen pueden ayudar a decidir casos equívocos. Específicamente, las tomografías computarizadas se pueden usar en pacientes cuyo habitus corporal impide un examen físico preciso.

La historia natural de todas las hernias inguinales es una de agrandamiento progresivo de la hernia y debilitamiento de la pared abdominal inferior, con un riesgo pequeño pero persistente de encarcelamiento y estrangulamiento del contenido abdominal. Existe una amplia variabilidad de quejas de los pacientes que van desde una protuberancia visible indolora hasta un dolor severo sin una masa obvia. La evaluación por parte de un cirujano es importante para el diagnóstico y la estratificación del riesgo. Incluso hay evidencia de un largo período de inactividad de los síntomas¹. Debido a esto, la espera vigilante de este último grupo es una estrategia de manejo legítima en algunos pacientes.

Las opciones para el tratamiento no quirúrgico incluyen la espera vigilante para hernias mínimamente sintomáticas y cerchas para hernias más grandes y sintomáticas. Las hernias sintomáticas se tratan con la corrección quirúrgica del defecto en la pared abdominal. Los enfoques quirúrgicos generales se pueden dividir en abordajes anteriores y posteriores. Todas las reparaciones quirúrgicas incluyen tanto la reparación del defecto primario a menudo con la colocación de una malla para prevenir futuras recurrencias.

El enfoque anterior es la categoría de reparaciones que incluyen tanto las reparaciones tradicionales de solo tejido como las reparaciones de malla colocadas abriendo el canal inguinal desde el frente. Ejemplos de reparaciones solo de tejido incluyen la reparación de Bassini y Shouldice, y ejemplos de reparación de malla son las reparaciones de Lichtenstein y plug and patch. Hay muchas variedades de productos y enfoques para estas reparaciones.

Se recomendó la reparación quirúrgica en este paciente debido a su corta edad y síntomas. El autor tiene una experiencia significativa con la reparación laparoscópica de la hernia inguinal, pero ahora realiza rutinariamente el Kugel o reparación preperitoneal abierta debido a la recuperación más rápida y la disminución del dolor postoperatorio. Este procedimiento en particular corrige el defecto al tiempo que evita el largo tiempo de recuperación asociado con los abordajes anteriores, una ventaja particular en pacientes jóvenes y activos.

Los pacientes que se han sometido a una prostatectomía radical generalmente no son candidatos para la cirugía de hernia laparoscópica, pero pueden ser elegibles para someterse a una reparación preperitoneal abierta. Los pacientes que han tenido un abordaje laparoscópico (posterior) previo en el mismo lado y tienen una hernia recurrente no son candidatos para un abordaje posterior abierto.

La reparación tradicional de la hernia inguinal anterior, donde se abre el canal inguinal y se realiza la reparación debajo del anillo inguinal interno, se ha utilizado durante décadas con bajas tasas de recurrencia de la hernia. Con el advenimiento de la reparación de Lichenstein, o sin tensión, que utiliza una malla biológicamente inerte para reforzar los tejidos blandos del cuerpo en lugar de a través de la reorganización del tejido blando en sí, las tasas de recurrencia disminuyeron aún más. Sin embargo, incluso con el avance asociado con una reparación sin tensión, la recuperación asociada con el abordaje anterior ha sido típicamente larga e incómoda, tradicionalmente incapacitando al paciente durante varias semanas. Más recientemente, se ha abogado por un enfoque posterior, descrito por primera vez por Renee Stoppa. La analogía que se usa a menudo para describir la diferencia entre el enfoque anterior y posterior para la reparación de hernias es la reparación de un agujero en un neumático de bicicleta. El enfoque anterior es equivalente a reparar el orificio con un tapón en el neumático y el enfoque posterior es equivalente a colocar un parche más grande entre el tubo interior y el neumático. En el abordaje posterior, la reparación tiene lugar en el espacio preperitoneal, por encima del anillo inguinal interno, con el material de malla colocado completamente dentro del espacio preperitoneal. Se ha desarrollado un enfoque laparoscópico para la reparación de hernias, modelado en el abordaje posterior; sin embargo, debido a las altas tasas reportadas de recurrencia asociadas con este abordaje, en comparación con los abordajes anteriores ^{tradicionales2, 3}, generalmente se reserva para el tratamiento de hernias recurrentes después de una reparación anterior². Sin embargo, hay evidencia que demuestra que en manos experimentadas, las reparaciones posteriores de hernias inguinales primarias tienen tasas de éxito cercanas a las del abordaje anterior, con una recuperación postoperatoria muy mejorada².

La cirugía de hernia tradicional conlleva un alto riesgo de dolor crónico. Hasta el 17% de los pacientes pueden tener un dolor significativo durante años después de la cirugía de hernia tradicional. Esta alta incidencia es probablemente secundaria a la ubicación de la malla utilizada para este tipo de cirugía. Con la reparación preperitoneal abierta, se evitan los nervios responsables del dolor crónico, lo que lleva a una menor incidencia de esta complicación problemática⁴.

Más recientemente, los enfoques preperitoneal de Kugel y ONSTEP han sido descritos como alternativas menos invasivas y menos costosas a la laparoscopia⁵. Con el procedimiento preperitoneal abierto, también conocido como la reparación de Kugel, hemos encontrado que normalmente los pacientes vuelven al trabajo en cuestión de días, con el regreso a la actividad completa en dos semanas. Esto se debe a la extensa disección en el espacio preperitoneal, incluso por debajo del ligamento de Cooper, que nos permite colocar la malla sin necesidad de sutura, permitiendo la presión pasiva del contenido peritoneal para mantener la malla en su lugar. Todo el procedimiento se realiza bajo local con sedación en pacientes con un IMC de 28 o menos, y la mayoría de los pacientes solo necesitan paracetamol para el control del dolor después de la operación. La ventaja clave de esta reparación sobre la de la reparación laparoscópica es que el anestésico local se infiltra en cada capa de la pared abdominal antes de realizar cualquier disección. Esto reduce drásticamente la necesidad de anestesia y medicamentos para el dolor postoperatorios.

Con esta cirugía, se reparan cada vez tres defectos de hernia: directos, indirectos y femorales. Nuestra serie de reparaciones de Kugel ahora se extiende a más de mil pacientes con hernias. En nuestra experiencia, las tasas de recurrencia son similares a las de las series publicadas de enfoques anteriores, con tiempos de recuperación postoperatorios muy mejorados, incluido el tiempo para regresar al trabajo, el uso de medicamentos para el dolor y las quejas de dolor crónico. Esto está en línea con los hallazgos con respecto a los resultados después de la reparación laparoscópica de la hernia para hernias primarias^{6, 7} de las cuales nuestro enfoque es una variación. También hay una ventaja de ahorro de costos en nuestro enfoque. Aunque el costo del abordaje preperitoneal abierto es mayor que el abordaje anterior estándar, casi en su totalidad debido al costo de la malla utilizada, es significativamente menor que el abordaje laparoscópico⁸. Debido a todos los factores mencionados anteriormente, creemos que el enfoque abierto y mínimamente invasivo para la reparación de la hernia preperitoneal ofrece una opción muy atractiva para aquellos pacientes que sufren de hernias.

Además de una bandeja quirúrgica menor utilizada en la cirugía de hernia tradicional, el cirujano debe usar un faro brillante ya que la incisión tiene solo 3-4 cm de tamaño. La mejor malla para esta reparación es el parche Ventrio ST (Davol - Cranston, RI). La mayor parte de la disección en las profundidades del espacio se realiza con 2 pinzas Debakey medianas. No se necesita drenaje de penrose y se utiliza una cantidad generosa de local.

Sin divulgaciones.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

12/2019: En 2018, esta técnica se modificó para suturar la malla a la fascia de Cooper en lugar de a la fascia transversal.