• 1. Einführung und chirurgischer Ansatz
  • 2. Identifizieren Sie Herniensack im Vorbereitungsraum
  • 3. Einkreisung des Herniensacks
  • 4. Entwickeln Sie den Vorbereitungsraum
  • 5. Platzierung des Netzes
  • 6. Schließung
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Minimalinvasive offene präperitoneale Leistenbruchreparatur

Michael Reinhorn, MD, MBA, FACS
Tufts University School of Medicine

Main Text

Leistenbruch ist die häufigste Form von Hernie bei Erwachsenen und ist entweder das Ergebnis einer angeborenen oder erworbenen Schwäche in der unteren Bauchdecke, was zu einem Defekt führt, durch den die Auskleidung des Abdomens oder Peritoneums hervorsteht. Ein indirekter Leistenbruch resultiert aus der Erweiterung des inneren Rings im Laufe der Zeit oder einem angeborenen Patentprocessus vaginalis. In beiden Fällen bricht ein Peritonealsack durch den inneren Ring und oft auch durch den äußeren Ring. Bei einem direkten Leistenbruch dehnt sich die Faszie der Transversalis aus, so dass präperitoneales Fett oder Peritonealinhalt durch das Hasselbachsche Dreieck herniieren können. Dies kann zu Schwellungen des Unterbauches und manchmal zu Schmerzen führen. In schweren Fällen können auch Bauchinhalte wie Darm durch die Schwäche hervorstehen, wodurch ein lebensbedrohlicher Zustand entsteht. Das Ziel der Leistenbruchchirurgie ist es, die strukturelle Integrität des Unterbauches zu reparieren, und bei Erwachsenen reduziert die Platzierung eines Netzes das Risiko einer Reformation oder eines Wiederauftretens der Hernie. Die schwierige Genesung im Zusammenhang mit der traditionellen Leistenbruchreparatur, bei der der Leistenkanal geöffnet wird, hat das Interesse an weniger invasiven Alternativen wie laparoskopischen und offenen präperitonealen Ansätzen geweckt. In erfahrenen Händen führen diese letzteren Ansätze zu äquivalenten Rezidivraten mit einer stark verbesserten postoperativen Genesung.

Die Geschichte der Leistenhernie stimmt in der Regel mit einer unteren Bauchmasse überein, die sich in der Größe ändern kann oder auch nicht. Die meisten Patienten verspüren Unbehagen oder Schmerzen beim Heben, Sitzen oder Trainieren. Die Symptome sind am Ende des Tages oft schlimmer. Einige Patienten können jahrelang symptomfrei bleiben. Wenn es Beschwerden über Schmerzen ohne Vorgeschichte einer Masse gibt, sollten andere Ursachen als Leistenbruch gesucht werden. Patienten, die in der Anamnese starke Schmerzen haben, die mit einer entzündeten unteren Bauchmasse verbunden sind, sollten vorläufig auf die Inhaftierung von Bauchinhalt innerhalb eines Leistenbruchs untersucht werden.

Die meisten Leistenbrüche liegen als sichtbare Ausbuchtung in der Leistengegend vor. Dies ist oft mit leichten Beschwerden oder Schmerzen verbunden. Patienten mit starken Schmerzen können eine Inhaftierung und / oder Strangulation des Bauchinhalts haben, was ein chirurgischer Notfall ist. Oft kann die Hernie visuell identifiziert und dann vom Untersucher reduziert werden, der die Diagnose stellt. Manchmal können die Ergebnisse subtiler sein. Wenn ein Leistenbruch vermutet, aber nicht sofort offensichtlich ist, kann eine Palpation des Leistenkanals, während der Patient ein Valsalva-Manöver oder Husten durchführt, die Ausbuchtung eines Leistenbruchs auslösen.

Obwohl die überwiegende Mehrheit der Leistenbrüche durch die körperliche Untersuchung diagnostiziert wird, können in seltenen Fällen verschiedene Bildgebungsmodalitäten helfen, mehrdeutige Fälle zu entscheiden. Insbesondere können CT-Scans bei Patienten eingesetzt werden, deren Körperhabitus eine genaue körperliche Untersuchung verhindert.

Die Naturgeschichte aller Leistenbrüche ist eine fortschreitende Vergrößerung der Hernie und Schwächung der unteren Bauchdecke, mit einem kleinen, aber anhaltenden Risiko der Inhaftierung und Strangulation des Bauchinhalts. Es gibt eine große Variabilität von Patientenbeschwerden, die von einer schmerzlosen sichtbaren Ausbuchtung bis hin zu starken Schmerzen ohne offensichtliche Masse reichen. Die Beurteilung durch einen Chirurgen ist wichtig für die Diagnose und Risikostratifizierung. Es gibt sogar Hinweise auf eine lange Periode der Symptomruhe1. Aus diesem Grund ist das wachsame Warten auf diese letztere Gruppe bei einigen Patienten eine legitime Managementstrategie.

Optionen für eine nicht-operative Behandlung umfassen wachsames Warten auf minimal symptomatische Hernien und Traversen für größere und symptomatische Hernien. Symptomatische Hernien werden mit einer chirurgischen Korrektur des Defekts in der Bauchdecke behandelt. Die allgemeinen chirurgischen Ansätze können in vordere und hintere Ansätze unterteilt werden. Alle chirurgischen Reparaturen umfassen sowohl die Reparatur des Primärdefekts oft mit der Platzierung eines Netzes, um zukünftige Wiederholungen zu verhindern.

Der vordere Ansatz ist die Kategorie der Reparaturen, die sowohl traditionelle reine Gewebereparaturen als auch Netzreparaturen umfassen, die durch Öffnen des Leistenkanals von vorne platziert werden. Beispiele für reine Gewebereparaturen sind die Bassini- und Shouldice-Reparatur, und Beispiele für Netzreparaturen sind die Lichtenstein- und Plug-and-Patch-Reparaturen. Es gibt viele verschiedene Produkte und Ansätze für diese Reparaturen.

Eine chirurgische Reparatur wurde bei diesem Patienten aufgrund seines jungen Alters und seiner Symptome empfohlen. Der Autor hat umfangreiche Erfahrung mit der laparoskopischen Leistenbruchreparatur, führt aber jetzt routinemäßig die Kugel- oder offene präperitoneale Reparatur wegen der schnelleren Genesung und der verminderten postoperativen Schmerzen durch. Dieses spezielle Verfahren korrigiert den Defekt und vermeidet gleichzeitig die lange Erholungszeit, die mit vorderen Ansätzen verbunden ist, ein besonderer Vorteil bei jungen, aktiven Patienten.

Patienten, die eine radikale Prostatektomie hatten, sind in der Regel keine Kandidaten für eine laparoskopische Hernienoperation, können sich jedoch einer offenen präperitonealen Reparatur unterziehen. Patienten, die zuvor einen laparoskopischen (posterioren) Ansatz auf der gleichen Seite hatten und einen wiederkehrenden Leistenbruch haben, sind keine Kandidaten für einen offenen posterioren Ansatz.

Die traditionelle vordere Leistenbruchreparatur, bei der der Leistenkanal geöffnet und die Reparatur unterhalb des inneren Leistenrings durchgeführt wird, wird seit Jahrzehnten mit niedrigen Hernienrezidivraten eingesetzt. Mit dem Aufkommen der Lichenstein- oder spannungsfreien Reparatur, die ein biologisch inertes Netz verwendet, um die Weichteile des Körpers zu stärken, anstatt durch Umlagerung des Weichgewebes selbst, sanken die Rezidivraten noch weiter. Aber selbst mit dem Fortschritt, der mit einer spannungsfreien Reparatur verbunden ist, war die Genesung, die mit dem vorderen Ansatz verbunden ist, in der Regel lang und unangenehm und hat den Patienten traditionell für mehrere Wochen außer Gefecht gesetzt. In jüngerer Zeit wurde ein posterior Ansatz befürwortet, der erstmals von Renee Stoppa beschrieben wurde. Die Analogie, die oft verwendet wird, um den Unterschied zwischen vorderem und hinterem Ansatz für die Hernienreparatur zu beschreiben, ist die Reparatur eines Lochs in einem Fahrradreifen. Der vordere Ansatz entspricht der Reparatur des Lochs mit einem Stecker im Reifen und der hintere Ansatz entspricht dem Platzieren eines größeren Flecks zwischen dem Innenrohr und dem Reifen. Im hinteren Ansatz findet die Reparatur im präperitonealen Raum, oberhalb des inneren Leistenrings, statt, wobei das Netzmaterial vollständig im Leiterraum platziert ist. Es wurde ein laparoskopischer Ansatz zur Hernienreparatur entwickelt, der dem hinteren Ansatz nachempfunden ist; Aufgrund der hohen berichteten Rezidivraten, die mit diesem Ansatz im Vergleich zu herkömmlichen vorderen Ansätzen,2, 3 verbunden sind, ist er jedoch in der Regel für die Behandlung von wiederkehrenden Hernien nach einer vorderen Reparaturreserviert 2. Dennoch gibt es Hinweise darauf, dass bei erfahrenen Händen die hinteren Reparaturen von primären Leistenbrüchen Erfolgsraten aufweisen, die sich denen des vorderen Ansatzes annähern, mit einer stark verbesserten postoperativen Erholung2.

Die traditionelle Hernienchirurgie birgt ein hohes Risiko für chronische Schmerzen. Bis zu 17% der Patienten können nach einer traditionellen Hernienoperation jahrelang erhebliche Schmerzen haben. Diese hohe Inzidenz ist wahrscheinlich sekundär zur Lage des Netzes, das für diese Art von Operation verwendet wird. Mit der offenen präperitonealen Reparatur werden die für die chronischen Schmerzen verantwortlichen Nerven vermieden, was zu einer geringeren Inzidenz dieser problematischen Komplikationführt 4.

In jüngerer Zeit wurden die Kugel-Präperitoneal- und die ONSTEP-Ansätze als weniger invasive und kostengünstigere Alternativen zur Laparoskopie5 beschrieben. Mit dem offenen präperitonealen Verfahren, auch bekannt als Kugel-Reparatur, haben wir festgestellt, dass die Patienten in der Regel innerhalb weniger Tage wieder an die Arbeit gehen, mit der Rückkehr zur vollen Aktivität in zwei Wochen. Dies ist auf die ausgedehnte Dissektion im Vorbereitungsraum zurückzuführen, einschließlich unterhalb des Cooper-Bandes, die es uns ermöglicht, das Netz ohne Nähen zu platzieren, so dass passiver Druck des Peritonealinhalts das Netz an Ort und Stelle halten kann. Das gesamte Verfahren wird bei Patienten mit einem BMI von 28 oder weniger lokal mit Sedierung durchgeführt, und die meisten Patienten benötigen nur Paracetamol zur postoperativen Schmerzkontrolle. Der Hauptvorteil dieser Reparatur gegenüber der laparoskopischen Reparatur besteht darin, dass Lokalanästhetikum in jede Schicht der Bauchdecke infiltriert wird, bevor eine Dissektion durchgeführt wird. Dies reduziert den Bedarf an Anästhesie und postoperativen Schmerzmitteln drastisch.

Bei dieser Operation werden jedes Mal drei Herniendefekte repariert: direkte, indirekte und femorale. Unsere Serie von Kugel-Reparaturen erstreckt sich mittlerweile auf über tausend Hernienpatienten. Nach unserer Erfahrung ähneln die Rezidivraten denen der veröffentlichten Reihe von vorderen Ansätzen, mit stark verbesserten postoperativen Genesungszeiten, einschließlich der Zeit bis zur Rückkehr zur Arbeit, der Verwendung von Schmerzmitteln und chronischen Schmerzbeschwerden. Dies steht im Einklang mit den Ergebnissen der Ergebnisse nach laparoskopischer Hernienreparatur für primäre Hernien6, von denen unser Ansatz eine Variation ist. Es gibt auch einen Kosteneinsparungsvorteil für unseren Ansatz. Obwohl die Kosten des offenen präperitonealen Ansatzes höher sind als der standardmäßige anteriore Ansatz – fast ausschließlich aufgrund der Kosten des verwendeten Netzes – sind sie deutlich geringer als der laparoskopische Ansatz8. Aufgrund all der oben genannten Faktoren glauben wir, dass der offene, minimal-invasive Ansatz zur präperitonealen Hernienreparatur eine sehr attraktive Option für Patienten mit Hernien bietet.

Zusätzlich zu einem kleinen chirurgischen Tablett, das in der traditionellen Hernienchirurgie verwendet wird, muss der Chirurg einen hellen Scheinwerfer verwenden, da der Schnitt nur 3-4 cm groß ist. Das beste Netz für diese Reparatur ist das Ventrio ST Pflaster (Davol - Cranston, RI). Der größte Teil der Dissektion tief im Raum wird mit 2 mittleren Debakey-Pinzetten durchgeführt. Es wird kein Penrose-Abfluss benötigt und eine großzügige Menge an lokalen wird verwendet.

Keine Offenlegungen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

12/2019: Im Jahr 2018 wurde diese Technik modifiziert, um das Netz an Coopers statt an die transversalis fascia zu nähen.

Citations

  1. Fitzgibbons RJ Jr., Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Wachsames Warten vs. Reparatur von Leistenbrüchen bei minimal symptomatischen Männern: eine randomisierte klinische Studie. JAMA. 2006;295(3):285-292. doi:https://doi.org/10.1001/jama.295.3.285
  2. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, et al. Offenes Netz versus laparoskopische Netzreparatur von Leistenbrüchen. N Engl J Med. 2004;350(18):1819-1827. doi:10.1056/NEJMoa040093
  3. Dasari B, Grant L, Irwin T. Immediate and long-term outcomes of Lichtenstein and Kugel patch operations for inguinal hernia repair. Ulster Med J. 2009;78(2):115-118. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2699199/.
  4. Hompes R, Vansteenkiste F, Pottel H, Devriendt D, Van Rooy F. Chronische Schmerzen nach Kugel-Leistenbruchreparatur.  Bruch. 2008;12(2):127-132. doi:10.1007/s10029-007-0295-3
  5. Lourenço A, da Costa RS. Die ONSTEP Leistenbruchreparaturtechnik: erste klinische Erfahrungen von 693 Patienten in zwei Einrichtungen. Bruch. 2013;17(3):357-364. doi:10.1007/s10029-013-1057-z
  6. Pisanu A, Podda M, Saba A, Porceddu G, Uccheddu A. Meta-Analyse und Überprüfung prospektiver randomisierter Studien, die laparoskopische und Lichtenstein-Techniken bei der rezidivierenden Reparatur von Leistenbrüchen vergleichen. Bruch. 2014;19(3):355-366. doi:10.1007/s10029-014-1281-1
  7. Myers E, Browne KM, Kavanagh DO, Hurley M. Laparoskopische (TEP) versus Lichtenstein-Leistenbruchreparatur: ein Vergleich der Ergebnisse der Lebensqualität. Welt J Surge 2010;34(12):3059-3064. doi:10.1007/s00268-010-0730-y
  8. Bender O, Balcı FL, Yüney E, Sağlam F, Ozdenkaya Y, Sarı YS. Systemische Entzündungsreaktion nach Kugel versus laparoskopische Leistenbruchreparatur: eine prospektive randomisierte Studie. Surg Endosc. 2009;23(12):2657-2661. doi:10.1007/s00464-009-0495-2

Cite this article

Reinhorn M. Minimally invasive open preperitoneal inguinal hernia repair. J Med Insight. 2014;2014(8). doi:10.24296/jomi/8.