Extração de Catarata com Facoemulsificação e Lente Intraocular de Câmara Posterior

A catarata é uma das principais causas de cegueira tratável no mundo. Embora haja uma diferença significativa no acesso a cuidados cirúrgicos em países em desenvolvimento e industrializados, a catarata é um contribuinte significativo para a deficiência visual em ambos. O diagnóstico de catarata é feito por meio da avaliação da acuidade visual, deficiência visual e biomicroscopia com lâmpada de fenda. As indicações comuns para cirurgia incluem dificuldade com ofuscamento, direção noturna, diminuição da visão melhor corrigida, prejudicando a visão de longe e/ou de perto, e comprometimento da visão da retina que impede o tratamento necessário. Nos EUA, o padrão para extração de catarata tornou-se a facoemulsificação. O artigo demonstra e revisa a técnica de extração de catarata usando facoemulsificação com implante de lente intraocular usando a técnica de dividir e conquistar.

Pacientes com catarata visualmente significativa relatarão algum tipo de declínio visual ou declínio funcional devido à perda da acuidade visual. Isso pode ser tão simples quanto um declínio na acuidade visual melhor corrigida à distância e/ou perto, ou pode ser uma perda de função mais sutil, como exigir mais luz para leitura, dificuldade em dirigir à noite, aumento do brilho com faróis que se aproximam ou brilho solar ao dirigir quando o sol está baixo no horizonte. A informação crítica aqui reside na documentação de uma diminuição ou perda do funcionamento diário. Esta é a indicação para intervenção cirúrgica.

Acuidade visual

• Verifique a acuidade visual do paciente com a correção atual.
• Pinhole pode fornecer uma referência rápida sobre se a refração pode ou não ser benéfica.
• Refração manifesta para obter a melhor acuidade visual corrigida.

Teste de brilho

• O teste de acuidade de brilho (BAT) é usado para demonstrar o brilho.
• Este teste é útil para documentar a deficiência visual com ofuscamento em pacientes que têm boa acuidade visual melhor corrigida.

Medidor de acuidade potencial (PAM)

• Este é um teste útil em pacientes com doença ocular comórbida para ajudar a aconselhar os pacientes sobre o possível desfecho da visão no pós-operatório.

Descobertas da lâmpada de fenda

• As pálpebras e os anexos devem ser examinados quanto a sinais de blefarite, que devem ser tratados no pré-operatório. Isso também dará pistas sobre quaisquer problemas anatômicos que possam afetar a exposição cirúrgica.
• A conjuntiva deve ser avaliada. Isso pode afetar a posição da incisão da córnea, pois pode haver alterações pós-cirúrgicas da cirurgia de glaucoma ou pterígio que podem limitar o acesso ao limbo da córnea.
• O exame da córnea deve se concentrar na evidência de cirurgia prévia da córnea (cirurgia refrativa ou procedimentos de transplante). Procure por cicatrizes ou opacidades de cirurgia, trauma ou infecção que possam prejudicar a visão cirúrgica. Além disso, procure sinais de distrofias que possam afetar o resultado refrativo, bem como predispor à descompensação endotelial no pós-operatório.
• A profundidade da câmara anterior pode lhe dar uma noção de quanto espaço você terá para trabalhar. Olhos curtos com câmaras rasas terão facoemulsificação feita um pouco mais posteriormente para limitar o dano endotelial.
• A íris deve ser avaliada quanto à dilatação da pupila, defeitos de transiluminação e material de pseudoesfoliação. Estes são importantes para a avaliação da exposição cirúrgica, bem como para a potencial perda de estabilidade do complexo do cristalino capsular. Observar quaisquer sinais de trauma, comprometimento zonular e/ou dilatação deficiente ajudará no planejamento cirúrgico. O cirurgião pode decidir ter dispositivos especiais disponíveis para facilitar a cirurgia, incluindo ganchos de íris, anéis de Malyugin, ganchos capsulares e anéis e segmentos de tensão capsular.
• A lente deve ser avaliada quanto à opacidade da lente. A cápsula e o suporte zonular também devem ser avaliados. Procure a centralização do cristalino. Avalie a estabilidade da lente. O foco deve estar em qualquer sinal de violação ou comprometimento capsular. Isso pode ser congênito, traumático ou iatrogênico. Isso também é verdade para a perda zonular. A presença de qualquer um desses fatores pode afetar a abordagem cirúrgica. Em pacientes com interrupção significativa, a lensectomia com pars plana pode ser a abordagem mais segura.
• O exame dilatado deve ser realizado. Isso ajudará a facilitar a avaliação da lente. Também é importante a avaliação da retina e do nervo óptico. Isso ajudará a determinar se existem outras doenças que estão afetando a visão e se a cirurgia de catarata seria benéfica ou se outro tratamento pode ser necessário.

• Topografia da córnea- Isso é útil para a avaliação do astigmatismo da córnea pré-operatório. O planejamento cirúrgico do tratamento do astigmatismo é baseado nessas imagens.
• Biometria (mestre LIO) - Ceratometria, profundidade da câmara anterior, comprimento branco a branco e axial são medidos e as potências da lente intraocular calculadas.
• B-scan- Em casos de catarata madura que prejudica a visão da retina. Isso permite uma avaliação macroscópica da anatomia da retina. Existe um descolamento ou massa de retina presente?
• Microscopia especular - Pode ser realizada em casos de disfunção endotelial para avaliar o endotélio antes da cirurgia.

Nesse caso, há menos de 1 dioptria de astigmatismo corneano oblíquo em ambos os olhos. Isso corrobora bem com a ceratometria da biometria. Nesse caso, incisões relaxantes da córnea podem ser usadas para controlar o astigmatismo. O paciente optou por renunciar ao tratamento do astigmatismo.

• Se não for tratada, a catarata levará à perda progressiva da visão e cegueira.

• Se a catarata for visualmente significativa, há opções limitadas de tratamento. A intervenção cirúrgica é necessária para restaurar a visão.

• A facoemulsificação por meio de dividir e conquistar tem a vantagem de ser uma técnica universal que pode ser usada para todos os graus e tipos de catarata.
• Deve-se levar em consideração especial em casos de esclerose nuclear densa e madura, zonulopatia, subluxação do cristalino ou quaisquer casos com visão limitada do segmento anterior.

As possíveis complicações pós-operatórias incluem as seguintes condições:

• Edema da córnea
• Descolamento da membrana de Descemet
• Astigmatismo induzido
• Queimadura da ferida da córnea
• Vazamento de ferida
• Crescimento epitelial
• Síndrome tóxica do segmento anterior (TASS)
• Síndrome da íris flexível intraoperatória (IFIS)
• Iridodiálise
• Ciclodiálise
• Síndrome de Urrets-Zavalia
• Pressão intraocular elevada
• Glaucoma maligno
• Material da lente retido
• Ruptura capsular
• Prolapso vítreo
• Complicações da LIO (descentralização e luxação, captura pupilar, síndrome do bloqueio capsular, síndrome de uveíte-glaucoma-hifema, ceratopatia bolhosa pseudofácica, potência incorreta da LIO, brilho da LIO, opacificação da LIO)
• Fibrose capsular anterior e fimose
• Opacificação capsular posterior
• Hemorragia (hemorragia retrobulbar - complicação da anestesia retrobulbar, derrame supracoroidal, hemorragia supracoroidal expulsiva, hifema)
• Uveíte crônica pós-operatória
• Endoftalmite
• Edema macular cistóide
• Toxicidade da luz retiniana
• Infarto macular
• Descolamento de retina

A cirurgia de catarata passou por um avanço considerável nas últimas décadas, o que melhorou a segurança e a eficácia do procedimento. Isso foi impulsionado por um movimento progressivo em direção à diminuição do trauma cirúrgico no olho. A cirurgia de catarata moderna progrediu de técnicas de grande incisão, como extração de catarata intracapsular, para extração de catarata extracapsular, para agora facoemulsificação de pequena incisão. ¹ A cirurgia de catarata tornou-se um procedimento cirúrgico excepcionalmente seguro e bem-sucedido. Vários grandes estudos mostraram melhor acuidade visual pós-operatória corrigida de 20/40 ou melhor em 85,5 a 89% de todos os pacientes e 94,7 a 96% dos pacientes sem comorbidades oculares pré-operatórias. 95% dos pacientes ficaram satisfeitos com o resultado da cirurgia. ^2-4 No entanto, ainda existem desafios quanto à reprodutibilidade da capsulotomia, ao uso da ultrassonografia e seus efeitos no endotélio corneano, bem como às complicações capsulares. À medida que o risco de complicações intraoperatórias significativas foi reduzido, a expectativa de resultados visuais continuou a aumentar. A cirurgia de catarata e a cirurgia refrativa estão cada vez mais ligadas, pois os resultados estão sendo impulsionados pela expectativa de emetropia.

A cirurgia de catarata continua a evoluir da cirurgia manual para técnicas baseadas em tecnologia. Um grande salto foi o advento da facoemulsificação por Charles Kelman, MD na década de 1960. Na década de 1990, a facoemulsificação tornou-se o padrão para a cirurgia de catarata nos países desenvolvidos. Os refinamentos na facoemulsificação continuaram a melhorar os resultados e diminuir as complicações. A cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo é a mais nova tecnologia a ser incorporada ao uso da cirurgia de catarata. Os benefícios potenciais da cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo incluem capsulotomia reprodutível, redução no tempo de ultrassom e incisões reprodutíveis na córnea. Foi demonstrada uma redução significativa no tempo de ultrassonografia. Os lasers de femtossegundo também demonstraram melhorar a precisão e a reprodutibilidade da capsulotomia e das incisões da córnea. A reprodutibilidade das incisões na córnea é especialmente valiosa no contexto do controle do astigmatismo. ^5-8 Os benefícios pretendidos dessas características são melhorar o tempo de recuperação do paciente, reduzir complicações e ajudar a alcançar melhores resultados refrativos.

À medida que as técnicas de catarata melhoraram, também aumentou a expectativa de recuperação pós-operatória rápida, bem como resultados refrativos imediatos. A biometria aprimorada aumentou a previsibilidade dos resultados da cirurgia pós-catarata. A aberrometria intraoperatória tem sido um tremendo trunfo para ajudar na precisão da seleção da LIO, especialmente em olhos com cirurgia ceratorefrativa prévia. ⁹ Essa previsibilidade é crítica quando se considera as expectativas refrativas de pacientes com catarata pós-cirurgia refrativa e pacientes com cirurgia refrativa combinada de catarata que esperam resultados imediatos.

O olho emetrópico com adaptação para presbiopia tornou-se o objetivo de muitos pacientes. Embora ainda haja espaço para que essa tecnologia amadureça, a tecnologia atual é capaz de conseguir isso para muitos pacientes. O astigmatismo pode ser tratado no momento da cirurgia com cirurgia no eixo, incisões relaxantes da córnea ou lentes intraoculares tóricas. ^10-13 A presbiopia pode ser tratada com lentes intraoculares monovisionais, multifocais ou acomodativas. ^14-15 Essas lentes intraoculares avançadas deram aos pacientes a capacidade de funcionar com maior liberdade do uso da correção de óculos para a maioria de suas tarefas diárias. Os avanços na tecnologia da LIO continuarão a impulsionar o desejo de independência do espetáculo no pós-operatório.

• Topógrafo de córnea - Zeiss Atlas 9000
• Biometria- Zeiss IOL Master
• Facoemulsificante - Sistema de Visão Alcon Infiniti
• Configurações
  • Esculpir: Irrigação: 95 cm, Torção: 100 (Linear), Vácuo: 90 mmHg (Linear), Aspiração: 22 cc/min (Fixo)
  • Quadrante: Irrigação: 100 cm, Torção: 100 (Linear), Vácuo: 350 mmHg (Fixo), Aspiração: 40 cc/min (Linear)
  • Epinúcleo: Irrigação: 95 cm, Torção: 95 (Linear), Vácuo: 300 mmHg (Linear), Aspiração 30 cc/min (Linear)
  • Córtex: Irrigação: 100 cm, Vácuo 500 mmHg (Linear), Aspiração: 35 cc/min (Linear)
  • Polimento: Irrigação: 95 cm, Vácuo 10 mmHg (Linear), Aspiração: 6 cc/min (Linear)
  • Viscoelástico: Irrigação: 95 cm, Vácuo 600 mmHg (Linear), Aspiração: 40 cc/min (Fixo)
• Microscópio cirúrgico - Leica
• Lente intraocular - AMO Tecnis ZCB00 Lente intraocular

O autor não tem relações financeiras com nenhum dos produtos ou equipamentos mencionados neste artigo.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.