白内障摘出術と眼内水晶体後部軟化術

白内障は世界で治療可能な失明の主な原因の一つです。発展途上国と工業国では手術へのアクセスに大きな差がありますが、白内障は両国とも視覚障害に大きく寄与しています。白内障の診断は、視力の評価、視覚障害、そしてスリットランプ生顕微鏡検査を通じて行われます。手術の一般的な適応症には、まぶしさの困難、夜間運転、最適矯正視力の低下による遠距離や近視障害、網膜の視界障害により必要な治療が困難になることなどがあります。アメリカでは、白内障摘出の標準がファコエムルシフィケーション(法子乳化)となっています。本記事では、分割統治法を用いた人工水晶体移植を用いたファコエムルシフィケーションを用いた白内障摘出技術を実証しレビューしています。

視覚的に有意な白内障の患者は、視力の喪失により何らかの視力低下や機能的衰退を報告します。これは、遠距離や近距離での最適補正視力の低下のような単純なものから、読書により多くの光が必要になる、夜間運転の困難さ、対向ヘッドライトのまぶしさの増加、太陽が地平線に沈む時の太陽まぶしさなど、より微妙な機能喪失の場合もあります。ここで重要な情報は、日常生活機能の低下や喪失を記録しることにあります。これは外科的介入の適応です。

視力

• 現在の矯正で患者の視力を確認してください。
• ピンホールは屈折が有益かどうかの簡単な参考になります。
• 最良の矯正視力を得るためにマニフェスト屈折。

グレアテスト

• 明度視力検査(BAT)はまぶしさを示すために使用されます。
• この検査は、良好な視力を有する患者におけるまぶしさを伴う視覚障害の記録に有用です。

ポテンシャル・アキュリティメーター(PAM)

• これは併存眼疾患を持つ患者にとって、術後の視力転帰について患者に助言するための有用な検査です。

スリットランプの発見

• まぶたや付属物は眼瞼炎の兆候がないか検査し、術前に治療してください。これにより、手術への曝露に影響を与える可能性のある解剖学的な問題の手がかりも得られます。
• 結膜は評価すべきです。これは角膜切開の位置に影響を与える可能性があり、緑内障手術後の変化や翼状皮肉による角膜辺縁へのアクセス制限が起こることがあります。
• 角膜検査では、過去の角膜手術(屈折手術または移植手術)の証拠に焦点を当てるべきです。手術、外傷、感染症による傷跡や混濁が手術の視界を妨げる可能性があるかどうかを確認しましょう。また、屈折効果に影響を与えるジストロフィーの兆候や、術後の内皮逆償の素因がないかも注意してください。
• 前腔の深さは、作業できるスペースの感覚を掴めます。浅い心室を持つ短眼では、内皮損傷を抑えるためにやや後方にファコエムル化が行われます。
• 虹彩は瞳孔の散大、透光欠損、擬剥離物質の有無を評価すべきです。これらは手術被曝の評価や、被膜状レンズ複合体の安定性喪失の可能性を評価する上で重要です。外傷、帯状の機能低下、開孔不良の兆候を記録することで、手術計画に役立ちます。外科医は、アイリスフック、マリューギンリング、カプシルフック、カプセル張力リングやセグメントなど、手術を円滑にするために専門的な器具を用意することを選ぶことがあります。
• レンズの不透明度を評価すべきです。カプセルおよびゾノルサポートも評価すべきです。結晶レンズの集中度を確認してください。レンズの安定性を評価してください。焦点は被膜の損傷や損なわれる兆候に向けるべきです。これは先天性、外傷性、または医原性の可能性があります。これは帯状損失にも当てはまります。これらの要因のいずれかの存在が手術のアプローチに影響を与えることがあります。著しい障害がある患者では、平面部切除術が最も安全なアプローチかもしれません。
• 子宮口拡張検査を行うべきです。これによりレンズの評価が容易になります。網膜と視神経の評価も重要です。これにより、視力に影響を及ぼす他の疾患があるかどうか、白内障手術が有益か、あるいは他の治療が必要かどうかを判断できます。

• 角膜トポグラフィー - 術前の角膜乱視の評価に役立ちます。乱視管理の外科的計画はこれらの画像に基づいています。
• バイオメトリー(IOLマスター)- 角質計、前方室深度、白から白への白、軸の長さを測定し、眼内レンズの度数を計算します。
• Bスキャン - 網膜の視界を妨げる成熟白内障の場合。これにより網膜解剖学の大まかな評価が可能になります。網膜剥離や腫瘤はありますか?
• 鏡面顕微鏡 - 内皮機能障害の場合、手術前に内皮を評価するために実施されます。

この場合、両目に斜角膜乱視が1ジオプター未満です。これはバイオメトリーの角化測定とよく一致しています。この場合、角膜の緩和切開を用いて乱視を管理することができます。患者は乱視治療を辞退することを選びました。

• 治療しなければ、白内障は進行性の視力喪失や失明を引き起こします。

• 白内障が視覚的に重要な場合、治療の選択肢は限られています。視力を回復させるには外科的介入が必要です。

• 分割統治法を用いた非軟乳化は、あらゆる度度と種類の白内障に適用可能な普遍的な技術であるという利点があります。
• 高密度で成熟した核硬化症、ゾヌロパシー、結晶体の亜脱臼、または前部の視界が限られている場合には特に注意が必要です。

術後合併症として考えられる可能性のある状態には以下のものがあります。

• 角膜浮腫
• デスメの膜剥離
• 誘発乱視
• 角膜創傷による火傷
• 創傷漏れ
• 上皮下部成長
• 毒性前節症候群(TASS)
• 術中フロッピー虹彩症候群(IFIS)
• 虹彩透析
• シクロダイアリシス
• ウレット・ザヴァリア症候群
• 眼圧上昇
• 悪性緑内障
• 保持レンズ素材
• 被膜破裂
• 硝子体脱
• IOL合併症(離心・脱臼、瞳孔捕捉、被膜ブロック症候群、ぶどう膜炎・緑内障・ハイフマ症候群、偽眼性水疱性角化症、誤ったIOL度数、IOLの眩しさ、IOL不透明化)
• 前被膜線維症および包茎
• 後被膜不透明化
• 出血(後球根出血-後眼球麻酔による合併症、脈絡上液絡液、排出性脈絡上出血、尿品腫)
• 慢性術後ぶどう膜炎
• 眼内炎
• 嚢胞性黄斑浮腫
• 網膜光毒性
• 黄斑梗塞
• 網膜剥離

白内障手術は過去数十年にわたり大きく進歩し、安全性と有効性が向上しています。これは、眼への外科的外傷を減らすという進歩的な動きによって推進されています。現代の白内障手術は、大きな切開技術である被嚢内白内障摘出から、被膜外白内障摘出、そして現在では小切開のファコエムル化術へと進化しています。¹ 白内障手術は非常に安全で成功した手術となっています。複数の大規模研究では、全患者の85.5〜89%、術前眼疾患のない患者では94.7〜96%で術後矯正視力が20/40以上であることが示されています。患者の95%が手術の結果に満足しています。^2-4 しかしながら、カプセル切開の再現性、超音波の使用および角膜内皮への影響、さらにはカプセル合併症に関して依然として課題が残っています。重大な術中合併症のリスクが減少するにつれて、視覚的な結果への期待は引き続き高まっています。白内障手術と屈折手術は、視野縮小の期待によって結果が左右される中で、ますます関連性が高まっています。

白内障手術は手技手術から技術主導の技術へと進化し続けています。大きな飛躍は、1960年代にチャールズ・ケルマン医師によるファコエマルシフィケーションの導入でした。1990年代までに、先進国ではファコエムルシフィケーションが白内障手術の標準となっていました。ファコエムル化の改良は、転帰の改善と合併症の減少に引き続き寄与しています。フェムト秒レーザー支援白内障手術は、白内障手術に導入された最新の技術です。フェムト秒レーザー支援白内障手術の潜在的な利点には、再現可能なカプセルトミー、超音波時間の短縮、再発可能な角膜切開が含まれます。超音波検査時間の有意な短縮が示されています。フェムト秒レーザーは、カプセル切開術や角膜切開の精度と再現性の向上も示されています。角膜切開の再現性は、乱視の管理において特に価値があります。^5-8 これらの特性の意図された利益は、患者の回復時間を短縮し、合併症を減らし、より良い屈折治療結果を達成することです。

白内障技術の進歩により、術後の迅速な回復や即時の屈折治療への期待も高まっています。生体計測の改善により、白内障手術後の予測可能性が向上しました。術中のアベロメトリーは、特に過去に角膜画部手術を受けた眼において、IOL選択の精度向上に大きな助けとなっています。^この 予測可能性は、屈折手術後の白内障患者および即時の転帰を期待する屈折白内障手術患者の屈折期待を考慮する上で極めて重要です。

老眼に適応したエメトロピック眼は、多くの患者の目標となっています。この技術にはまだ成熟の余地がありますが、現在の技術は多くの患者さんにそれを実現しています。乱視は、手術時に軸上手術、角膜緩和切開、またはトーリック眼内レンズで管理できます。^10〜13 歳の老眼は、モノビジョン、多焦点、または調整型IOLで管理可能です。^14-15 これらの高度な眼内レンズにより、患者は日常生活の大部分で眼鏡矯正を使わずにより自由に機能できるようになりました。IOL技術の進歩は、術後のスペクタクル独立性への欲求を引き続き促進していくでしょう。

• 角膜地形測量士 - ツァイス・アトラス9000
• バイオメトリー - ツァイスIOLマスター
• ファコエムルシファイア - アルコン インフィニティ・ビジョンシステム
• 設定
  • 彫刻:灌漑:95 cm、ねじり:100(線形)、真空:90 mmHg(線形)、吸引:22 cc/min(固定)
  • 象限:灌漑:100 cm、ねじり:100(線形)、真空:350 mmHg(固定)、吸引:40 cc/min(線形)
  • 外核:灌流95cm、ねじれ95(線形)、真空:300 mmHg(線形)、吸引量30 cc/min(線形)
  • 皮質:灌流量:100 cm、真空 500 mmHg(直線型)、吸引量:35 cc/min(線形型)
  • ポーランド:灌漑:95 cm、真空 10 mmHg(直線)、吸引:6 cc/min(直線)
  • 粘弾性:灌流量:95 cm、真空 600 mmHg(線形)、吸引量:40 cc/min(固定)
• 外科用顕微鏡 - ライカ
• 眼内レンズ - AMO Tecnis ZCB00 眼内レンズ

著者は本記事で言及された製品や機器とは一切の金銭的関係を持ちません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。