Extraction de la cataracte avec phacoémulsification et lentille intraoculaire de la chambre postérieure

La cataracte est l’une des principales causes de cécité traitable dans le monde. Bien qu’il existe une différence significative dans l’accès aux soins chirurgicaux dans les pays en développement par rapport aux pays industrialisés, la cataracte contribue de manière significative à la déficience visuelle dans les deux cas. Le diagnostic de la cataracte est posé par l’évaluation de l’acuité visuelle, le handicap visuel et la biomicroscopie à la lampe à fente. Les indications courantes de la chirurgie comprennent la difficulté à l’éblouissement, la conduite de nuit, la diminution de la meilleure vision corrigée altérant la vision de loin et/ou de près, et l’altération de la vision de la rétine qui empêche le traitement nécessaire. Aux États-Unis, la norme pour l’extraction de la cataracte est devenue la phacoémulsification. L’article démontre et passe en revue la technique d’extraction de la cataracte par phacoémulsification avec implantation de lentille intraoculaire à l’aide de la technique de division et de conquête.

Les patients atteints de cataracte visuellement significative signaleront une sorte de déclin visuel ou un déclin fonctionnel dû à une perte d’acuité visuelle. Il peut s’agir d’une simple baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée de loin et/ou de près, ou d’une perte de fonction plus subtile, comme avoir besoin de plus de lumière pour lire, des difficultés à conduire de nuit, une augmentation de l’éblouissement avec les phares venant en sens inverse ou un éblouissement solaire lors de la conduite lorsque le soleil est bas sur l’horizon. L’information essentielle ici réside dans la documentation d’une diminution ou d’une perte de fonctionnement quotidien. C’est l’indication de l’intervention chirurgicale.

Acuité visuelle

• Vérifiez l’acuité visuelle du patient avec la correction actuelle.
• Le sténopé peut fournir une référence rapide sur la question de savoir si la réfraction peut être bénéfique ou non.
• Réfraction manifeste pour obtenir la meilleure acuité visuelle corrigée.

Tests d’éblouissement

• Le test d’acuité de la luminosité (BAT) est utilisé pour démontrer l’éblouissement.
• Ce test est utile pour documenter la déficience visuelle avec éblouissement chez les patients qui ont une bonne meilleure acuité visuelle corrigée.

Compteur d’acuité potentielle (PAM)

• Il s’agit d’un test utile chez les patients atteints d’une maladie oculaire comorbide pour aider à conseiller les patients sur l’issue potentielle de la vision après l’opération.

Apprêts de lampe à fente

• Les paupières et les annexes doivent être examinées pour détecter tout signe de blépharite, qui doit être traité avant l’opération. Cela donnera également des indices sur tout problème anatomique susceptible d’affecter l’exposition chirurgicale.
• La conjonctive doit être évaluée. Cela peut affecter la position de l’incision cornéenne car il peut y avoir des changements postopératoires dus à la chirurgie du glaucome ou un ptérygion qui peut limiter l’accès au limbe cornéen.
• L’examen de la cornée doit se concentrer sur les preuves d’une chirurgie cornéenne antérieure (chirurgie réfractive ou procédures de greffe). Recherchez des cicatrices ou des opacités dues à une intervention chirurgicale, à un traumatisme ou à une infection qui pourraient altérer la vue chirurgicale. Recherchez également tout signe de dystrophie qui peut affecter le résultat réfractif et prédisposer à la décompensation endothéliale postopératoire.
• La profondeur de la chambre antérieure peut vous donner une idée de l’espace dont vous disposerez pour travailler. Les yeux courts avec des chambres peu profondes auront une phacoémulsification effectuée légèrement plus en arrière afin de limiter les lésions endothéliales.
• L’iris doit être évalué pour la dilatation de la pupille, les défauts de transillumination et le matériel de pseudo-exfoliation. Ceux-ci sont importants pour l’évaluation de l’exposition chirurgicale ainsi que de la perte potentielle de stabilité du complexe du cristallin capsulaire. Noter tout signe de traumatisme, de compromission zonulaire et/ou de mauvaise dilatation aidera à la planification chirurgicale. Le chirurgien peut décider de disposer de dispositifs spécialisés pour faciliter la chirurgie, notamment des crochets d’iris, des anneaux de Maliougin, des crochets capsulaires et des anneaux et segments de tension capsulaire.
• L’opacité de l’objectif doit être évaluée. La capsule et le support zonulaire doivent également être évalués. Recherchez le centrage du cristallin. Évaluez la stabilité de l’objectif. L’accent doit être mis sur tout signe de violation ou de compromission capsulaire. Cela peut être congénital, traumatique ou iatrogène. Cela est également vrai pour la perte zonulaire. La présence de l’un de ces facteurs peut affecter l’approche chirurgicale. Chez les patients présentant une perturbation importante, la lensectomie pars plana peut être l’approche la plus sûre.
• Un examen dilaté doit être effectué. Cela facilitera l’évaluation de la lentille. L’évaluation de la rétine et du nerf optique est également importante. Cela aidera à déterminer s’il existe d’autres maladies qui affectent la vision, et si la chirurgie de la cataracte serait bénéfique ou si un autre traitement pourrait être nécessaire.

• Topographie cornéenne - Ceci est utile pour l’évaluation de l’astigmatisme cornéen préopératoire. La planification chirurgicale de la gestion de l’astigmatisme est basée sur ces images.
• Biométrie (IOL master) - La kératométrie, la profondeur de la chambre antérieure, le blanc à blanc et la longueur axiale sont mesurés et la puissance de la lentille intraoculaire est calculée.
• B-scan- Dans les cas de cataracte mature qui altère la vue de la rétine. Cela permet une évaluation macroscopique de l’anatomie rétinienne. Y a-t-il un décollement de la rétine ou une masse présente ?
• Microscopie spéculaire - Peut être réalisée en cas de dysfonctionnement endothélial pour évaluer l’endothélium avant la chirurgie.

Dans ce cas, il y a moins de 1 dioptrie d’astigmatisme cornéen oblique dans les deux yeux. Cela corrobore bien avec la kératométrie de la biométrie. Dans ce cas, des incisions relaxantes cornéennes pourraient être utilisées pour gérer l’astigmatisme. Le patient a choisi de renoncer au traitement de l’astigmatisme.

• Si elle n’est pas traitée, la cataracte entraînera une perte de vision progressive et la cécité.

• Si la cataracte est visuellement significative, les options de traitement sont limitées. Une intervention chirurgicale est nécessaire afin de restaurer la vision.

• La phacoémulsification par division et conquête a l’avantage d’être une technique universelle qui peut être utilisée pour tous les degrés et types de cataracte.
• Une attention particulière doit être accordée aux cas de sclérose nucléaire dense et mature, de zonulopathie, de subluxation du cristallin ou de tout cas avec une vue limitée du segment antérieur.

Les complications postopératoires potentielles comprennent les conditions suivantes :

• Œdème cornéen
• Décollement de la membrane de Descemet
• Astigmatisme induit
• Brûlure de la plaie cornéenne
• Fuite de plaie
• Diminution de l’épithélium
• Syndrome du segment antérieur toxique (TASS)
• Syndrome peropératoire de l’iris mou (SIIF)
• Iridodialyse
• Cyclodialyse
• Syndrome d’Urrents-Zavalia
• Pression intraoculaire élevée
• Glaucome malin
• Matériau de lentille conservé
• Rupture capsulaire
• Prolapsus vitré
• Complications de la LIO (décentrage et luxation, capture pupillaire, syndrome du bloc capsulaire, syndrome uvéite-glaucome-hyphéma, kératopathie bulleuse pseudophaque, puissance incorrecte de la LIO, éblouissement de la LIO, opacification de la LIO)
• Fibrose capsulaire antérieure et phimosis
• Opacification capsulaire postérieure
• Hémorragie (hémorragie rétrobulbaire-complication de l’anesthésie rétrobulbaire, épanchement suprachoroïdien, hémorragie suprachoroïdienne expulsive, hyphéma)
• Uvéite postopératoire chronique
• Endophtalmie
• Œdème maculaire cystoïde
• Toxicité de la lumière rétinienne
• Infarctus maculaire
• Décollement de la rétine

La chirurgie de la cataracte a fait l’objet de progrès considérables au cours des dernières décennies, ce qui a amélioré la sécurité et l’efficacité de la procédure. Cela a été motivé par un mouvement progressif vers la réduction des traumatismes chirurgicaux à l’œil. La chirurgie moderne de la cataracte est passée des techniques de grande incision, telles que l’extraction intracapsulaire de la cataracte, à l’extraction extracapsulaire de la cataracte, et maintenant à la phacoémulsification par petite incision. ¹ La chirurgie de la cataracte est devenue une intervention chirurgicale exceptionnellement sûre et efficace. De nombreuses études de grande envergure ont montré une meilleure acuité visuelle postopératoire corrigée de 20/40 ou plus chez 85,5 à 89 % de tous les patients et 94,7 à 96 % des patients sans comorbidités oculaires préopératoires. 95 % des patients étaient satisfaits du résultat de leur chirurgie. ^2-4 Cependant, il reste des défis concernant la reproductibilité de la capsulotomie, l’utilisation de l’échographie et ses effets sur l’endothélium cornéen, ainsi que les complications capsulaires. À mesure que le risque de complications peropératoires importantes a été réduit, les attentes en matière de résultats visuels ont continué d’augmenter. La chirurgie de la cataracte et la chirurgie réfractive sont de plus en plus liées, car les résultats sont déterminés par l’attente de l’emmétropie.

La chirurgie de la cataracte continue d’évoluer, passant de la chirurgie manuelle à des techniques axées sur la technologie. Un grand bond en avant a été l’avènement de la phacoémulsification par Charles Kelman, MD dans les années 1960. Dans les années 1990, la phacoémulsification était devenue la norme pour la chirurgie de la cataracte dans les pays développés. Les améliorations apportées à la phacoémulsification ont continué d’améliorer les résultats et de réduire les complications. La chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde est la technologie la plus récente à être intégrée à la chirurgie de la cataracte. Les avantages potentiels de la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde comprennent la capsulotomie reproductible, la réduction du temps d’échographie et les incisions cornéennes reproductibles. Une réduction significative du temps d’échographie a été démontrée. Il a également été démontré que les lasers femtosecondes ont amélioré la précision et la reproductibilité de la capsulotomie et des incisions cornéennes. La reproductibilité des incisions cornéennes est particulièrement précieuse dans le contexte de la lutte contre l’astigmatisme. ^5-8 Les avantages escomptés de ces caractéristiques sont d’améliorer le temps de récupération du patient, de réduire les complications et d’aider à obtenir de meilleurs résultats de réfraction.

À mesure que les techniques de cataracte se sont améliorées, l’attente d’une récupération postopératoire rapide, ainsi que de résultats réfractifs immédiats, s’est également améliorée. L’amélioration de la biométrie a augmenté la prévisibilité des résultats post-chirurgie de la cataracte. L’aberrométrie peropératoire a été un atout considérable pour aider à la précision de la sélection des LIO, en particulier dans les yeux ayant déjà subi une chirurgie kératuréfractive. ⁹ Cette prévisibilité est essentielle si l’on considère les attentes en matière de réfraction des patients atteints de cataracte post-chirurgie réfractive et des patients ayant subi une chirurgie réfractive-cataracte qui s’attendent à des résultats immédiats.

L’œil emmétrope avec adaptation à la presbytie est devenu l’objectif de nombreux patients. Bien qu’il y ait encore de la place pour que cette technologie mûrisse, la technologie actuelle est capable d’y parvenir pour de nombreux patients. L’astigmatisme peut être géré au moment de la chirurgie avec une chirurgie axe, des incisions de relaxation de la cornée ou des lentilles intraoculaires toriques. La presbytie ^10-13 peut être gérée avec des LIO monovisionnelles, multifocales ou accommodantes. ^14-15 Ces lentilles intraoculaires avancées ont donné aux patients la capacité de fonctionner avec une plus grande liberté par rapport à l’utilisation de la correction des lunettes pour la majorité de leurs tâches quotidiennes. Les progrès de la technologie des LIO continueront d’alimenter le désir d’indépendance des lunettes en postopératoire.

• Topographe cornéen - Zeiss Atlas 9000
• Biométrie - Zeiss IOL Master
• Phacoémulsifiant - Système de vision Alcon Infiniti
• Paramètres
  • Sculpt : Irrigation : 95 cm, Torsion : 100 (linéaire), Vide : 90 mmHg (linéaire), Aspiration : 22 cc/min (fixe)
  • Quadrant : Irrigation : 100 cm, Torsion : 100 (linéaire), Vide : 350 mmHg (fixe), Aspiration : 40 cc/min (linéaire)
  • Épinoyau : Irrigation : 95 cm, Torsion : 95 (linéaire), Vide : 300 mmHg (linéaire), Aspiration 30 cc/min (linéaire)
  • Cortex : Irrigation : 100 cm, Vide 500 mmHg (linéaire), Aspiration : 35 cc/min (linéaire)
  • Polonais : Irrigation : 95 cm, Vide 10 mmHg (linéaire), Aspiration : 6 cc/min (linéaire)
  • Viscoélastique : Irrigation : 95 cm, Vide 600 mmHg (linéaire), Aspiration : 40 cc/min (fixe)
• Microscope chirurgical - Leica
• Lentille intraoculaire - AMO Tecnis ZCB00 Lentille intraoculaire

L’auteur n’a aucune relation financière avec l’un des produits ou équipements mentionnés dans cet article.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.