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  • 1. Einleitung
  • 2. Positionierung/Draping/Schnitt
  • 3. Capsulorhexis und Phäkoemulgierung
  • 4. Schließen
  • 5. Bemerkungen nach dem Op
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Kataraktextraktion mit Phakoemulgierung und Hinterkammer-Intraokularlinse

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Daniel J. Hu, MD
Tufts University School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Ich bin Daniel Hu. Ich bin Assistenzprofessor für Augenheilkunde an der Tufts University School of Medicine und dem New England Eye Center, Tufts Medical Center. Und heute werden wir über die Kataraktextraktion mittels Phakoemulsifikation mit Implantation der hinteren Kammer-Intraokularlinse sprechen. Nachdem wir den Patienten vorbereitet und drapiert haben, wissen Sie, wir - ich benutze gerne ein Lieberman-Spekulum, um, wissen Sie, die Deckel offen zu halten. Und dann erstellen wir eine Parazentese, um auf die Vorderkammer zuzugreifen. Und wir füllen die Vorderkammer mit viskoelastischen, und dann verwenden wir eine Keratomklinge, um den Hauptschnitt zu erzeugen. Dann erstellen wir mit einer Cystotom- und Utrata-Pinzette die Kapsulotomie. Wir werden den Linsenkern hydrodissektieren und hydrodeklinieren. Anschließend fragmentieren wir den Linsenkern mit einem Phakoemulgier-Handstück. Entfernen Sie dann die kortikalen Reste mit automatisierter Bewässerungsaspiration. Wir werden dann die Intraokularlinse in den Kapselbeutel injizieren und alle verbleibenden viskoelastischen Materialien entfernen. Und dann überprüfen Sie die Wunden, versiegeln Sie alles, und - Fall ist fertig. Ich werde die Teile-und-Herrsche-Technik zeigen. Ich glaube, es ist - eine der einfacheren Techniken, die für Anfänger zu erlernen sind. Einer der Vorteile davon ist, dass es sehr sanft zum Kapselbeutel sein kann, wenn es richtig gemacht wird. Auf diese Weise erzeugt es sehr wenig zonulären Stress und senkt meiner Meinung nach das potenzielle Risiko für Komplikationen. Es ist also ein sehr sicheres und schonendes Verfahren.

KAPITEL 2

Okay, hier in meiner rechten Hand habe ich eine 0,12 klare B-Zange, um den Globus zu stabilisieren. Ich habe eine 1,1 mm Sideport-Klinge, um die Parazentese zu erstellen.

Und dieser Patient hatte einen peribulbären Block, so dass der nächste Schritt hier darin besteht, dispersive viskoelastische zu injizieren, um die Vorderkammer auf die entsprechende Spannung zu füllen.

Hier ist es wichtig zu beachten, dass die entsprechende Spannung wichtig ist, da ein zu weiches Auge Sie für einen langen Schnitt prädisponieren wird, und ein übermäßig aufgeblasenes Auge kann einen kurzen Schnitt erzeugen. Und hier stabilisiere ich das Auge mit den 0,12 klaren Bs zur Parazentese, und mit der 2,5 mm Keratomklinge erzeuge ich den temporalen Hauptschnitt direkt vor dem Limbus. Hier erstelle ich einen triplanaren Hornhautschnitt, der für die Erstellung eines wasserdichten Einschnitts wichtig ist.

KAPITEL 3

Und hier beginnen wir die Kapsulotomie mit dem Zystotom. Ich mag es, das Zystotom auf ein kohäsives Viskosikum zu legen. Dies ermöglicht es mir - wenn ich Probleme mit dem Auslaufen der Kapsel habe oder nicht - mich in die Richtung zu drehen, die ich mag. Mit dem Zystotom kann ich sofort das kohäsive Viskoelastikum injizieren, um zu versuchen, die Kapsulotomie umzuleiten.

Hier werden dann Utrata-Pinzetten verwendet, um die anfängliche Kapsulotomie mit einer kontinuierlichen krummlinigen Kapsulorhexis zu propagieren. Und hier, da wir die kontinuierliche krummlinige Kapsulorhexis erstellen, fotografiere ich typischerweise für eine Kapsulotomie von etwa 5 mm, und dies ergibt eine hervorragende Überlappung der Linsenoptik, die angemessen 6 mm beträgt. Nach Abschluss der Kapsulotomie mobilisieren wir den Linsenkern mit Hydrodissektion.

Ich verwende gerne eine flache Kanüle für die Hydrodissektion. Es breitet eine schöne Flüssigkeitswelle aus. Hier haben wir auch die Linse hydrodeliniert, wie Sie hier mit dem goldenen Ringzeichen sehen können. Und nach der Hydrodissektion sorgen wir für eine gute Mobilisierung der Linse, indem wir den Linsenkern sowohl im Uhrzeigersinn als auch gegen den Uhrzeigersinn drehen.

Sobald wir eine gute Beweglichkeit und Rotation der Linse anterior mit dem Phakoemulsifikationshandstück demonstriert haben, initiieren wir hier die anfängliche Rille, um den Kern in 2 Hälften zu teilen. Und ich benutze einen Grayson als zweites Instrument, und wir platzieren sowohl den Grayson als auch das Phakoemulgier-Handstück tief in der Basis der Rille. Nach dem ersten Riss fahren Sie fort, um den ersten Häminukel zu grooven. Und noch einmal, knacken Sie es in Quadranten. Und dieser Prozess wird für den zweiten Häminukel wiederholt. Nachdem wir 4 Quadranten erstellt haben, wechseln wir zur Quadrantenentfernungseinstellung an der Phakoemulgiermaschine und bringen den anfänglichen Quadranten vorwärts in die Irisebene. Dort konnte ich das erste Stück nicht kaufen. Wir waren in der Lage, es etwas zu demontieren, und wenn wir zum zweiten Stück übergingen, konnten wir es in die Irisebene heben. Wir haben uns entschieden, zum zweiten Stück überzugehen, da der größte Teil des zentralen Kerns - ich habe nicht abgesaugt, und ich mag es nicht, mit einem Phakoemulgier-Handstück zu weit in die Peripherie zu greifen. Jede Überspannung oder Instabilität kann zu einem Kapselbruch führen. Auch hier können Sie feststellen, dass während der gesamten Quadrantenentfernung das zweite Instrument, der Grayson, nützlich war, um das Phakoemulgier-Handstück zu mobilisieren und im Wesentlichen zu füttern. Und hier haben wir den letzten Quadranten, und es ist wichtig, in diesem Stadium mit dem letzten Quadranten vorsichtig zu sein, da die hintere Kapsel sehr floppy sein kann. Und bei jedem Anstieg nach der Okklusion kann sich die hintere Kapsel nach vorne bewegen und durch das Phakoemulsifikations- Phakoemulgier-Handstück geknallt werden. Da wir in diesem Fall eine gute Hydrodelineation erreichen konnten, wurde die epinukleare Schale dann an der epinuklearen Einstellung an der Phakoemulgiermaschine entfernt. Nun wurden der Kern und der Epikern aus dem Kapselsack entfernt.

Bewässerungs-Aspirations-Handstück wird eingeführt, um die kortikalen Reste zu entfernen. Ich mag es, zuerst nach dem subinzisionellen Kortex zu suchen, da der verbleibende Kortex, der den Kapselbeutel füllt, dazu neigt, die hintere Kapsel zurückzuhalten. Also, wie Sie sehen können, bin ich - ich habe den Port abgelehnt. Sie werden feststellen, dass ich ziemlich lange Kapseletiketten habe. Dies ist beabsichtigt, da ich vor der ersten Phakoemulsifikation keine zentrale kortikale Reinigung durchgeführt habe, die mir hilft, die kortikale Reinigung zu erleichtern, insbesondere mit dem subinzisionellen Kortex. Also machen wir uns langsam auf den Weg - und klären den Kortex um 360 Grad auf. Nun untersuchen wir die hintere Kapsel. Und... Wir sehen einige Linsenepithelzellen, die auf der hinteren Kapsel persistieren. Also mache ich ein wenig mechanisches Polieren mit dem Bewässerungs-Aspirations-Handstück. Und hier habe ich - trotz des mechanischen Reibens - einige der Linsenepithelzellen bestehen fort, also drehe ich den Port herunter. Ich versuche zu polieren, aber die hintere Kapsel kam ein wenig an den Port, also entschied ich mich, zu einem Nightingale-Kapselpolierer zu wechseln.

Dies geschieht ohne Viskoelastik, und dies leistet eine sehr gute Arbeit, um alle zentralen Linsenepithelzellen zu entfernen. Nach Abschluss der Kapselpolitur injizieren wir ein kohäsives Viskoelastikum, um den Kapselbeutel zu füllen.

Und das schafft den entsprechenden Platz für die Linse - für die Injektion des Linsenimplantats. Hier injiziere ich eine 1-teilige Acryl-Intraokularlinse mit einer wundunterstützten Technik. Und ich injiziere das Objektiv gerne direkt in den Kapselbeutel.

Hier verwende ich einen Kuglen-Haken, um sicherzustellen, dass sich das Objektiv und die Haptik vollständig im Kapselsack befinden, und ich verwende den Kuglen-Haken, um das Objektiv richtig zu zentrieren. Ich mag es, meine Linsenhaptik mit diesen 1-teiligen Acrylgläsern mit dem quadratischen Rand an den 3- und 9-Uhr-Positionen beizubehalten, um zu versuchen, die Wahrscheinlichkeit einer negativen Dysphotopsie postoperativ zu begrenzen.

Nach der Zentrierung der IOL wird eine automatisierte Bewässerungsaspiration verwendet, um das verbleibende viskoelastische Material zu entfernen. Hier reinige ich die Vorderkammer sowohl von der kohäsiven als auch von allen übrig gebliebenen dispersiven viskoelastischen Kammern. Ich neige und tippe auf die IOL, um die Viskoelastik zu entfernen oder einzufangen, die hinter der Intraokularlinse eingeschlossen sein könnte. Ich mag es auch, die Winkel für jede dispersive Viskoelastik zu fegen.

KAPITEL 4

Jetzt ist der Fall abgeschlossen. Wir - ich reformiere - die Vorderkammer und hydratisieren den temporalen Hornhautschnitt. Ein wenig Hydratation der Parazentese ebenso. Überprüfung der Augenspannungen. Es ist ein wenig weich, also injizieren Sie ein wenig ausgewogenere Salzlösung.

Dann überprüfen Sie die Einschnitte mit dem Weck-Cel. Ich drücke gerne auf die hintere Wundkante. Hier sehen wir ein wenig einen Austritt von BSS, also ein bisschen mehr Stroma-Hydratation. Überprüfen Sie erneut die Spannung. Und wieder die Weck-Cel's, um nach Leckagen an der Schläfenwunde zu suchen. Und ein bisschen Druck. Die Wunde erscheint trocken. Eine letzte Überprüfung der Spannung. Die- Ich war ein bisschen fest, also rülpsen Sie in der Parazentese, um ein wenig ausgewogene Salzlösung freizusetzen. Eine letzte Überprüfung der Wunde. Sowohl der temporale Schnitt als auch die Parazentese scheinen wasserdicht zu sein. Wir entfernen das Deckelspekulum. Die Vorhänge werden entfernt, und dann wird das Auge mit Antibiotika / Steroidsalbe und einem weichen Fleck und einem harten Schild angezogen.

KAPITEL 5

Wir werden heute eine Operation mit einer Alcon Infiniti-Maschine durchführen und einen Schnitt von bis zu 2,5 mm verwenden. Und für mein zweites Instrument werde ich einen Grayson-Spatel verwenden. Ich benutze dieses Instrument gerne, weil es eine Art Wide-Flat-End ohne scharfe Kanten hat. Also, für diese spezielle Technik ist es besonders nützlich, weil ich keine Hacken machen muss. In erster Linie werde ich es für die Manipulation, Rotation und Spaltung von Objektiven verwenden. Und so ist es ein ausgezeichnetes Instrument für diesen Zweck.

Die Hydrodissektion in jeder Phakoemulgiertechnik ist sehr wichtig. Eine gute Rotation des Linsenkerns ist entscheidend für die Linsenmanipulation und die Verringerung der zonularen Spannung. Es ermöglicht eine bessere Stabilität des Kapsellinsenkomplexes und die Positionierung des Implantats, so dass es das Risiko von Komplikationen durch eine gute Hydrodissektion wirklich verringert. Und danach, denke ich, wissen Sie, für diese spezielle Technik ist eine gute tiefe zentrale Rille, wie ich finde, wichtiger als lange Rillen, also ist der dickste Teil der Linse zentral. Hier ist also eine gute tiefe zentrale Rille wirklich entscheidend, um durch alle dichten hinteren Platten zu gelangen, die sich im Kern befinden könnten, und wir werden eine gute Ausbreitung Ihres Kernrisses ermöglichen. Der andere Tipp, den ich vorschlagen würde, ist vor der anfänglichen Rille, anstatt ein wenig kortikale Bereinigung durchzuführen, die kortikalen Tags dort zu belassen, nachdem der Kern entfernt wurde. Diese langen kortikalen Tags helfen wirklich, die kortikale Entfernung zu erleichtern, insbesondere den subinzisionellen Kortex.

Ich werde eine 1-teilige Acryllinse verwenden. Es ist der AMO Tecnis 1. Ich benutze es gerne wegen der Leichtigkeit der Injektion, und die Art und Weise, wie es in der Kapseltasche sitzt, ist sehr schön. Es hat eine gute optische Qualität und - eine gute Stabilität, und das Design mit der quadratischen Kante soll das Risiko der trübung der hinteren Kapsel wirklich minimieren.

Phakoemulgiermaschinen sind sehr effizient. Die Fluidik ist recht gut. Ich bin mir sicher, dass es weiterhin kleine inkrementelle Veränderungen in der Effizienz und der Fluidik der Maschinen geben wird, aber die Phakoemulsifikation scheint sich in ihren Fortschritten in Bezug auf die Ultraschalltechnologie selbst zu stabilisieren. Die Verbesserungen - Ich denke, dass sie mehr mit der Fluidik und der Stabilität der Flüssigkeiten im Auge während der Operation zusammenhängen werden. Soweit Sie wissen, was wir zur Verfügung haben, wo die Zukunft in Ergänzungen zur Operation liegt, um unsere Ergebnisse zu verbessern, ich meine, es gibt mehrere Dinge, die verfügbar sind - mehrere Technologien, die bereits verfügbar sind, die helfen können, unsere Ergebnisse und die Sicherheit unserer Operationen zu verbessern. Die intraoperative Aberrometrie ist wirklich zu einem wichtigen Instrument für unsere Fähigkeit geworden, die Vorhersagbarkeit unserer refraktiven Ergebnisse vorherzusagen oder zu verbessern. Dies ermöglicht es uns, Echtzeitdaten zu erhalten, nachdem der Katarakt entfernt wurde, um die Leistung unserer Linsenimplantate zu bestätigen. Und es gibt auch - diese Aberrometer können uns auch helfen, jede astigmatische Korrektur, die wir auch verwenden wollen, auszurichten. Darüber hinaus wurden Femtosekundenlaser auch in die Kataraktchirurgie integriert, um das Sicherheitsprofil eines bereits äußerst sicheren Verfahrens zu verbessern, indem die Reproduzierbarkeit der Kapsulotomie verbessert und die Verwendung von Ultraschall durch Vorerweichung des Linsenkerns verringert wird.

Patienten nehmen in der Regel etwa 1 Monat lang topische Medikamente ein. Dazu gehören ein antibiotischer Tropfen, ein topisches nichtsteroidales und ein topisches Steroid. Die meisten Patienten haben eine begrenzte körperliche Aktivität - kein schweres Heben oder Belasten. Im Allgemeinen sage ich meinen Patienten, dass sie mindestens in der ersten Woche nicht mehr als 5 oder 10 Pfund heben sollen - der erste Monat wäre vorzuziehen. Wir versuchen, dass sie kein Wasser ins Auge bekommen, oder, wirklich kritisch, dass sie sich während der Eingriffe nicht die Augen reiben. Und wir lassen sie nachts in der ersten Woche oder 2 einen Schild tragen - gerade wenn sie nachts schlafen, um zu versuchen, ein unbeabsichtigtes Trauma zu begrenzen, während sie nachts schlafen.