Extracción de cataratas con facoemulsificación y lente intraocular de cámara posterior
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La catarata es una de las principales causas de ceguera tratable en el mundo. Si bien hay una diferencia significativa en el acceso a la atención quirúrgica en las naciones en desarrollo frente a las industriales, la catarata es un contribuyente significativo a la discapacidad visual en ambos. El diagnóstico de catarata se realiza a través de la evaluación de la agudeza visual, la discapacidad visual y la biomicroscopía con lámpara de hendidura. Las indicaciones comunes para la cirugía incluyen dificultad con el deslumbramiento, conducción nocturna, disminución de la visión mejor corregida que afecta la distancia y / o la visión cercana, y deterioro de la vista de la retina que impide el tratamiento necesario. En los Estados Unidos, el estándar para la extracción de cataratas se ha convertido en la facoemulsificación. El artículo demuestra y revisa la técnica de extracción de cataratas mediante facoemulsificación con implantación de lente intraocular mediante la técnica "divide y vencerás".
Los pacientes con cataratas visualmente significativas reportarán algún tipo de deterioro visual o deterioro funcional debido a una pérdida de agudeza visual. Esto puede ser tan simple como una disminución en la agudeza visual mejor corregida a distancia y / o cerca, o puede ser una pérdida de función más sutil, como requerir más luz para leer, dificultad con la conducción nocturna, aumento del deslumbramiento con los faros que se aproximan o deslumbramiento solar cuando se conduce cuando el sol está bajo en el horizonte. La información crítica aquí radica en documentar una disminución o pérdida del funcionamiento diario. Esta es la indicación para la intervención quirúrgica.
Agudeza visual
- Compruebe la agudeza visual del paciente con la corrección actual.
- Pinhole puede dar una referencia rápida sobre si la refracción puede ser beneficiosa o no.
- Manifiesta refracción para lograr la mejor agudeza visual corregida.
Pruebas de deslumbramiento
- La prueba de agudeza de brillo (BAT) se utiliza para demostrar el deslumbramiento.
- Esta prueba es útil para documentar la discapacidad visual con deslumbramiento en pacientes que tienen una buena agudeza visual mejor corregida.
Medidor de agudeza potencial (PAM)
- Esta es una prueba útil en pacientes con enfermedad ocular comórbida para ayudar a aconsejar a los pacientes con respecto al posible resultado de la visión después de la operación.
Hallazgos de la lámpara de hendidura
- Los párpados y los anexos deben examinarse para detectar cualquier signo de blefaritis, que debe tratarse antes de la operación. Esto también dará pistas sobre cualquier problema anatómico que pueda afectar la exposición quirúrgica.
- Se debe evaluar la conjuntiva. Esto puede afectar la posición de la incisión corneal, ya que puede haber cambios posquirúrgicos de la cirugía de glaucoma o pterigión que pueden limitar el acceso al limbo corneal.
- El examen de la córnea debe centrarse en la evidencia de cirugía corneal previa (cirugía refractiva o procedimientos de trasplante). Busque cicatrices u opacidades de cirugía, trauma o infección que puedan afectar la vista quirúrgica. Además, busque cualquier signo de distrofias que pueda afectar el resultado refractivo, así como predisponer a la descompensación endotelial después de la operación.
- La profundidad de la cámara anterior puede darle una idea de cuánto espacio tendrá para trabajar. Los ojos cortos con cámaras poco profundas tendrán facoemulsificación realizada un poco más posteriormente para limitar el daño endotelial.
- El iris debe evaluarse para detectar dilatación de la pupila, defectos de transiluminación y material de pseudoexfoliación. Estos son importantes para la evaluación de la exposición quirúrgica, así como la posible pérdida de estabilidad del complejo de lentes capsulares. Notar cualquier signo de trauma, compromiso zonular y / o dilatación deficiente ayudará en la planificación quirúrgica. El cirujano puede decidir tener dispositivos especializados disponibles para facilitar la cirugía, incluidos ganchos de iris, anillos de malyugina, ganchos capsulares, anillos de tensión capsular y segmentos.
- La lente debe evaluarse para determinar la opacidad de la lente. También se debe evaluar la cápsula y el soporte zonular. Busque la concentración de la lente cristalina. Evaluar la estabilidad de la lente. El enfoque debe estar en cualquier signo de violación capsular o compromiso. Esto podría ser congénito, traumático o iatrogénico. Esto es cierto también para la pérdida zonular. La presencia de cualquiera de estos factores puede afectar el abordaje quirúrgico. En pacientes con alteración significativa, la cristalectomía pars plana puede ser el enfoque más seguro.
- Se debe realizar un examen con dilatación. Esto ayudará a facilitar la evaluación de la lente. También es importante la evaluación de la retina y el nervio óptico. Esto ayudará a determinar si hay otras enfermedades que están afectando la visión, y si la cirugía de cataratas sería beneficiosa o si se puede necesitar otro tratamiento.
- Topografía corneal: esto es útil para la evaluación del astigmatismo corneal preoperatorio. La planificación quirúrgica del manejo del astigmatismo se basa en estas imágenes.
- Biometría (maestro de LIO): se mide la queratometría, la profundidad de la cámara anterior, el blanco a blanco y la longitud axial, y se calculan las potencias de la lente intraocular.
- B-scan- En casos de catarata madura que perjudica la visión a la retina. Esto permite una evaluación general de la anatomía de la retina. ¿Hay un desprendimiento de retina o masa presente?
- Microscopía especular: se puede realizar en casos de disfunción endotelial para evaluar el endotelio antes de la cirugía.
En este caso, hay menos de 1 dioptría de astigmatismo corneal oblicuo en ambos ojos. Esto se corrobora bien con la queratometría de la biometría. En este caso, las incisiones relajantes corneales podrían usarse para controlar el astigmatismo. El paciente ha optado por renunciar al tratamiento del astigmatismo.
- Si no se trata, la catarata conducirá a la pérdida progresiva de la visión y la ceguera.
- Si la catarata es visualmente significativa, hay opciones limitadas para el tratamiento. La intervención quirúrgica es necesaria para restaurar la visión.
- La facoemulsificación mediante divide y vencerás tiene la ventaja de ser una técnica universal que se puede utilizar para todos los grados y tipos de cataratas.
- Se debe tener especial consideración en casos de esclerosis nuclear densa y madura,zonulopatía, subluxación del cristalino o cualquier caso con una visión limitada del segmento anterior.
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Las posibles complicaciones postoperatorias incluyen las siguientes afecciones:
- Edema corneal
- Desprendimiento de membrana de Descemet
- Astigmatismo inducido
- Quemadura de la herida corneal
- Fuga de la herida
- Crecimiento descendente epitelial
- Síndrome del segmento anterior tóxico (TASS)
- Síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS)
- Iridodiálisis
- Ciclodiálisis
- Síndrome de Urrets-Zavalia
- Presión intraocular elevada
- Glaucoma maligno
- Material de lente retenido
- Ruptura capsular
- Prolapso vítreo
- Complicaciones de la LIO (descentración y dislocación, captura pupilar, síndrome de bloqueo capsular, síndrome de uveítis-glaucoma-hifema, queratopatía ampollosa pseudofáquica, potencia incorrecta de la LIO, deslumbramiento de la LIO, opacificación de la LIO)
- Fibrosis capsular anterior y fimosis
- Opacificación capsular posterior
- Hemorragia (hemorragia retrobulbar-complicación para la anestesia retrobulbar, derrame supracoroideo, hemorragia supracoroidea expulsiva, hifema)
- Uveítis postoperatoria crónica
- Endoftalmitis
- Edema macular cistoide
- Toxicidad de la luz retiniana
- Infarto macular
- Desprendimiento de retina
La cirugía de cataratas ha experimentado un avance considerable en las últimas décadas que ha mejorado la seguridad y eficacia del procedimiento. Esto ha sido impulsado por un movimiento progresivo hacia la disminución del trauma quirúrgico en el ojo. La cirugía moderna de cataratas ha progresado desde técnicas de incisión grande, como la extracción de cataratas intracapsulares, hasta la extracción de cataratas extracapsulares, hasta la facoemulsificación de incisión pequeña. 1 La cirugía de cataratas se ha convertido en un procedimiento quirúrgico excepcionalmente seguro y exitoso. Múltiples estudios grandes han demostrado una agudeza visual postoperatoria mejor corregida de 20/40 o mejor en el 85,5-89% de todos los pacientes, y en el 94,7-96% de los pacientes sin comorbilidades oculares preoperatorias. El 95% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado de su cirugía. 2-4 Sin embargo, sigue habiendo desafíos con respecto a la reproducibilidad de la capsulotomía, el uso de ultrasonido y sus efectos sobre el endotelio corneal, así como las complicaciones capsulares. A medida que se ha reducido el riesgo de complicaciones intraoperatorias significativas, la expectativa de resultados visuales ha seguido aumentando. La cirugía de cataratas y la cirugía refractiva están cada vez más vinculadas a medida que los resultados están siendo impulsados por la expectativa de emmetropía.
La cirugía de cataratas continúa evolucionando de la cirugía manual a las técnicas impulsadas por la tecnología. Un gran salto adelante fue el advenimiento de la facoemulsificación por Charles Kelman, MD en la década de 1960. En la década de 1990, la facoemulsificación se había convertido en el estándar para la cirugía de cataratas en los países desarrollados. Los refinamientos en la facoemulsificación han seguido mejorando los resultados y disminuyendo las complicaciones. La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo es la tecnología más nueva que se incorpora al uso con la cirugía de cataratas. Los beneficios potenciales de la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo incluyen capsulotomía reproducible, reducción en el tiempo de ultrasonido e incisiones corneales reproducibles. Se ha demostrado una reducción significativa en el tiempo de ultrasonido. También se ha demostrado que los láseres de femtosegundo han mejorado la precisión y la reproducibilidad de la capsulotomía y las incisiones corneales. La reproducibilidad de las incisiones corneales es especialmente valiosa en el contexto del control del astigmatismo. 5-8 Los beneficios previstos de estas características son mejorar el tiempo de recuperación del paciente, reducir las complicaciones y ayudar a lograr mejores resultados refractivos.
A medida que las técnicas de cataratas han mejorado, también lo ha hecho la expectativa de una rápida recuperación postoperatoria, así como resultados refractivos inmediatos. La biometría mejorada ha aumentado la previsibilidad de los resultados posteriores a la cirugía de cataratas. La aberrometría intraoperatoria ha sido un gran activo para ayudar con la precisión de la selección de LIO, especialmente en ojos con cirugía queramatofractiva previa. 9 Esta previsibilidad es crítica cuando se consideran las expectativas refractivas tanto de los pacientes con cataratas después de la cirugía refractiva como de los pacientes combinados con cirugía refractiva-catarata que esperan resultados inmediatos.
El ojo emmetrópico con adaptación para la presbicia se ha convertido en el objetivo de muchos pacientes. Si bien todavía hay espacio para que esta tecnología madure, la tecnología actual es capaz de lograr esto para muchos pacientes. El astigmatismo se puede controlar en el momento de la cirugía con cirugía en el eje, incisiones relajantes corneales o lentes intraoculares tóricas. 10-13 La presbicia se puede manejar con LIO monovisión, multifocales o acomodativas. 14-15 Estas lentes intraoculares avanzadas han dado a los pacientes la capacidad de funcionar con mayor libertad del uso de la corrección de gafas para la mayoría de sus tareas diarias. Los avances en la tecnología de LIO continuarán impulsando el deseo de independencia del espectáculo después de la operación.
- Topógrafo corneal- Zeiss Atlas 9000
- Biometría- Zeiss IOL Master
- Facoemulsionante- Sistema de visión Alcon Infiniti
- Escultura: Riego: 95 cm, Torsional: 100 (Lineal), Vacío: 90 mmHg (Lineal), Aspiración: 22 cc/min (Fijo)
- Cuadrante: Riego: 100 cm, Torsional: 100 (Lineal), Vacío: 350 mmHg (Fijo), Aspiración: 40 cc/min (Lineal)
- Epinúcleo: Riego: 95 cm, Torsional: 95 (Lineal), Vacío: 300 mmHg (Lineal), Aspiración 30 cc/min (Lineal)
- Corteza: Riego: 100 cm, Vacío 500 mmHg (Lineal), Aspiración: 35 cc/min (Lineal)
- Polaco: Riego: 95 cm, Vacío 10 mmHg (Lineal), Aspiración: 6 cc/min (Lineal)
- Viscoelástica: Riego: 95 cm, Vacío 600 mmHg (Lineal), Aspiración: 40 cc/min (Fija)
Configuración
- Microscopio quirúrgico- Leica
- Lente intraocular- AMO Tecnis ZCB00 Lente intraocular
El autor no tiene relaciones financieras con ninguno de los productos o equipos mencionados en este artículo.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Procedure Outline
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- Retención preoperatoria
- Sedación intravenosa - Remifentanil
- Bloqueo peribulbar con mezcla 50/50 de lidocaína al 2% y 0,75%
- El globo Honan se coloca durante 5-10 minutos
- Intraoperatorio
- Midazolam intravenoso
- El paciente es trasladado a un lecho ocular quirúrgico y colocado en posición supina
- El sitio quirúrgico está preparado con povidona yodada al 5%. Se coloca una gota en la superficie ocular y se preparan la piel periocular y los párpados.
- Cortina de apertura colocada sobre el ojo operatorio
- Pequeño tegaderm cortado por la mitad para cubrir las pestañas de los ojos del párpado superior e inferior
- Retracción de la tapa con espéculo de Lieberman de alambre en ángulo
- Solución salina equilibrada para irrigación en todo el caso para mantener la visión quirúrgica
- Paracentesis
- La hoja Sideport de 1,1 mm (Clearport-Sharpoint de 1,1 mm) se utiliza para crear un tracto de paracentesis paralelo al plano del iris aproximadamente a 3-4 horas de reloj de la incisión principal
- Inyección intracameral de viscoelástica dispersiva (Viscoat-Alcon) para presurizar el ojo
- Incisión corneal clara temporal
- El queratome de 2,5 mm (hendidura en ángulo de 2,5 mm, bisel de la hoja de queratome-Sharpoint) se utiliza para crear una incisión corneal triplanar justo antes del limbo quirúrgico
- Capsulotomy
- El cistotomía de calibre 27 en viscoelástica cohesiva se utiliza para crear la capsulotomía inicial y el colgajo capsular
- El propósito de la viscoelástica cohesiva es controlar el desgarro si es necesario. Si el desgarro capsular va radialmente hacia el ecuador de la lente, un poco de viscoelástica inyectada sobre el desgarro puede obtener inmediatamente el control del desgarro radial y permitir que el cirujano recupere la capsulotomía.
- La cápsula anterior se perfora centralmente
- El desgarro capsular se propaga hacia la dirección de las 9 en punto con una ligera configuración de "sonrisa" que ayuda a facilitar una solapa controlada hacia la dirección de las 12 en punto.
- Capsulorhexis curvilínea continua
- Los fórceps Utrata se utilizan para agarrar el colgajo capsular y, en el sentido de las agujas del reloj, completar una capsulorhexis curvilínea continua
- La dirección del desgarro en el sentido de las agujas del reloj permite completar aproximadamente el 75% de la capsulorhexis antes de llegar a la cápsula subincisionaria. Esta técnica permite que una cantidad significativa de cápsula esté disponible para ayudar a facilitar la capsulorhexis a través del espacio sub-incisional
- Hidrodisección e hidrodelineación
- Se inyecta una solución salina equilibrada en una cánula plana debajo de la cápsula anterior para separar la corteza del epinúcleo y el núcleo de la catarata.
- Este paso es fundamental para permitir la rotación libre del núcleo de la lente para el desmontaje nuclear
- Una onda de fluido debe ser visible a medida que el BSS separa el núcleo de la corteza y la cápsula.
- La hidrodelineación también se ve aquí. Esto crea otra separación entre el epinúcleo y el núcleo. Se puede ver el letrero del anillo dorado. La cáscara epinuclear puede ser otra barrera de protección para la cápsula posterior durante el desmontaje nuclear.
- La cánula BSS se utiliza para girar el núcleo de la lente para confirmar la movilidad
- Facoemulsificación
- La pieza de mano de facoemulsificación (punta de ABS Kelman mini-acampanada de 30 grados) se coloca a través de la incisión corneal temporal
- Se realiza una limpieza cortical central mínima. Esto dejará etiquetas corticales más largas. Esto será útil durante la eliminación de la corteza más adelante en el caso.
- La facoemulsificación en scolpt se utiliza para crear un surco central que esencialmente demarca 2 heminuclei. El surco debe ser más profundo donde la catarata es más grande en la dimensión posterior anterior. Se debe tener cuidado de no surcar profundamente en la periferia, ya que la dimensión A / P de la lente es menor, y la cápsula posterior se puede encontrar más fácilmente.
- El manipulador Grayson Nucleus se coloca a través de la paracentesis profundamente en la ranura junto con la punta del faco. Usando una presión mínima posterior para mantener los instrumentos en la base de la ranura, la punta de Grayson y phaco se separan, dividiendo el núcleo en 2 heminúcleos.
- El núcleo de la lente se gira con el Grayson, y el heminúcleo se acanala y agrieta de manera similar. Esto se repite con el segundo heminúcleo.
- A continuación, se utilizan los ajustes de eliminación de cuadrantes para eliminar los 4 cuadrantes de lentes
- Phaco se realiza en el plano del iris, lo que proporciona una distancia segura tanto de la bolsa capsular como del endotelio corneal
- Epinucleus se elimina con la pieza de mano phaco
- Extracción cortical
- Los restos corticales se eliminan con una pieza de mano de irrigación / aspiración coaxial (manga de silicona recta I / A punta). La aspiración lineal en lugar de la aspiración fija permite la compra controlada del material cortical, especialmente subincisión
- La corteza subincisional es la primera en ser eliminada. Aquí es donde dejar una etiqueta cortical permite una eliminación más fácil de la corteza. La punta I/A recta se gira con el puerto de aspiración girado posteriormente para comprar las etiquetas corticales subincisionalmente. Esto se hace con una distorsión mínima de la herida. Después de la compra de la etiqueta cortical, el puerto de aspiración se gira anteriormente en la zona de seguridad central para completar la aspiración de ese material cortical.
- La corteza restante se puede extirpar con el puerto de aspiración colocado debajo del borde capsular anterior, nuevamente sondeando hacia la zona central segura
- Pulido capsular
- El pulidor capsular Nightingale se utiliza para limpiar la cápsula posterior de cualquier epitelio residual de la lente
- Esto se inserta a través de la incisión temporal mientras se desinfla la bolsa capsular.
- Esto permite que el ruiseñor frote cualquier residuo de lente adherente.
- Inflado de la bolsa capsular
- Se inyecta viscoelástica cohesiva en la bolsa capsular para crear espacio para la inyección de la LIO
- Inyección de lente intraocular de cámara posterior
- Técnica asistida por heridas con el inyector Platinum 1
- La lente intraocular se inyecta con el háptico principal dirigido a la bolsa capsular
- El háptico de arrastre se coloca en la bolsa capsular con un gancho Kuglen
- Los hápticos se dejan en la posición de las 3 y las 9 en punto
- Eliminación de viscoelástica
- La pieza de mano de aspiración por riego se utiliza para aspirar la viscoelástica en la bolsa capsular y la cámara anterior
- Reformar la cámara anterior con solución salina equilibrada
- BSS se inyecta en la incisión temporal mientras se hidrata el estroma corneal
- Esto ayuda a sellar la incisión corneal
- La paracentesis también se hidrata
- El ojo queda con una presión intraocular de aproximadamente 15-20 mmHg
- Se ejerce una presión suave en el borde posterior de la herida para probar la estabilidad de la herida y la fuga
- Sutura si es necesario
- Si las heridas no son herméticas, entonces se coloca una sutura de nylon 10-0 interrumpida en la herida. El nudo se gira y se entierra
- Quitar el espéculo de la tapa
- Atención postoperatoria inmediata
- Vístase el ojo con ungüento antibiótico / esteroide, parche ocular blando y escudo duro
- Gotas oftálmicas tópicas, no esteroideas y esteroides 4 veces al día durante 1 semana, luego gotas oftálmicas no esteroideas y esteroides dos veces al día durante 3 semanas.
- Protector ocular a la hora de acostarse durante 1 semana
- Actividad física limitada durante 1-2 semanas
- Citas de seguimiento a 1 día, 1 semana y 1 mes después de la operación
- Refracción postoperatoria a la semana 1
Transcription
CAPÍTULO 1
Soy Daniel Hu. Soy profesor asistente de oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts y en el New England Eye Center, Tufts Medical Center. Y hoy hablaremos de la extracción de cataratas mediante facoemulsificación con implantación de la cámara posterior de la lente intraocular. Después de preparar y cubrir al paciente, ya sabes, nos gusta usar un espéculo de Lieberman para, ya sabes, mantener las tapas abiertas. Y luego crearemos una paracentesis para acceder a la cámara anterior. Y llenaremos la cámara anterior con viscoelástica, y luego usaremos una cuchilla de queratomo para crear la incisión principal. Luego, con un cistotomema y fórceps utrata, crearemos la capsulotomía. Hidrodesectaremos e hidrodelinearemos el núcleo de la lente. Luego fragmentaremos el núcleo de la lente con una pieza de mano de facoemulsificación. Luego retire los restos corticales con aspiración de riego automatizada. Luego inyectaremos la lente intraocular en la bolsa capsular y eliminaremos cualquier material viscoelástico restante. Y luego revisar las heridas, sellar todo y, el caso está hecho. Mostraré la técnica de divide y vencerás. Creo que es una de las técnicas más fáciles de aprender para los cirujanos principiantes. Uno de los beneficios de esto es que puede ser muy suave a la bolsa capsular si se hace correctamente. Al hacerlo, crea muy poco estrés zonular y, creo, reduce el riesgo potencial de complicaciones. Así que es un procedimiento muy seguro y suave.
CAPÍTULO 2
Bien, aquí, en mi mano derecha tengo unas pinzas B claras de 0,12 para estabilizar el globo. Tengo una hoja Sideport de 1,1 mm para crear la paracentesis.
Y este paciente tenía un bloqueo peribulbar, por lo que el siguiente paso aquí es inyectar viscoelástica dispersiva para llenar la cámara anterior a la tensión adecuada.
Aquí es importante tener en cuenta que la tensión adecuada es importante ya que un ojo demasiado blando lo predispone a una incisión larga, y un ojo demasiado inflado puede crear una incisión corta. Y aquí estoy estabilizando el ojo con el Bs claro de 0,12 a la paracentesis, y con la hoja de queratomo de 2,5 mm estoy creando la incisión principal temporal justo antes del limbo. Aquí estoy creando una incisión corneal triplanar, que es importante para crear una incisión estanca.
CAPÍTULO 3
Y aquí, estamos iniciando la capsulotomía con el cistotomoma. Me gusta colocar el cistotomoma sobre un viscolástico cohesivo. Esto me permite, si encuentro algún problema con la cápsula que se agota o no, girar en la dirección que me gusta. Con el cistototomía, puedo inyectar inmediatamente el viscoelástico cohesivo para tratar de ayudar a redirigir la capsulotomía.
Aquí se utilizan fórceps Utrata para propagar la capsulotomía inicial con una capsulorhexis curvilínea continua. Y aquí, a medida que creamos la capsulorhexis curvilínea continua, me gusta disparar típicamente para una capsulotomía de aproximadamente 5 mm, y esto da una excelente superposición de la óptica de la lente, que es apropiadamente de 6 mm. Entonces, después de completar la capsulotomía, movilizamos el núcleo de la lente con hidrodisección.
Me gusta usar una cánula plana para la hidrodisección. Propaga una onda fluida agradable. Aquí, también hemos hidrodelinizado la lente como se puede ver con el signo del anillo dorado aquí. Y, después de la hidrodisección, aseguramos una buena movilización de la lente girando el núcleo de la lente tanto en el sentido de las agujas del reloj como en el sentido contrario a las agujas del reloj.
Una vez que hemos demostrado una buena movilidad y rotación de la lente anterior con la pieza de mano de facoemulsificación, aquí, estamos iniciando el surco inicial para dividir el núcleo en 2 mitades. Y estoy usando un Grayson como mi segundo instrumento, y estamos colocando tanto el Grayson como la pieza de mano de facoemulsificación profundamente en la base del surco. Después de la grieta inicial, pase a surcar el primer heminúcleo. Y de nuevo, dividirlo en cuadrantes. Y este proceso se repite para el segundo heminúcleo. Después de crear 4 cuadrantes, cambiamos a la configuración de eliminación de cuadrantes en la máquina de facoemulsificación y, llevamos el cuadrante inicial hacia adelante en el plano del iris. Allí no pude comprar la primera pieza. Pudimos desgranarlo un poco, y pasando a la segunda pieza, pudimos elevarlo hacia el plano del iris. Elegimos pasar a la segunda pieza como la mayor parte del núcleo central: no he aspirado, y no me gusta llegar demasiado lejos en la periferia con una pieza de mano de facoemulsificación. Cualquier oleada o inestabilidad puede crear ruptura capsular. Así que de nuevo, se puede notar que a lo largo de la eliminación del cuadrante, el segundo instrumento, el Grayson, ha sido útil para ayudar a movilizar y esencialmente alimentar la pieza de mano de facoemulsificación. Y aquí tenemos el último cuadrante, y es importante tener cuidado en esta etapa con el último cuadrante, ya que la cápsula posterior puede ser muy flexible. Y, con cualquier oleada posterior a la oclusión, la cápsula posterior puede moverse hacia atrás y ser golpeada por la pieza de mano de facoemulsificación. Como pudimos lograr una buena hidrodelineación en este caso, la cáscara epinuclear se eliminó en la configuración epinuclear en la máquina de facoemulsificación. Ahora el núcleo y el epinúcleo han sido eliminados de la bolsa capsular.
Se introduce una pieza de mano de riego-aspiración para eliminar los restos corticales. Me gusta ir tras la corteza subincisional primero, ya que la corteza residual, llenar la bolsa capsular tiende a ayudar a retener la cápsula posterior. Entonces, como pueden ver, he rechazado el puerto. Notarás que tengo etiquetas capsulares bastante largas. Esto es intencional ya que no hice ninguna limpieza cortical central antes de la facoemulsificación inicial que me ayuda a facilitar la limpieza cortical, especialmente con la corteza subincisional. Así que lentamente nos abrimos camino, despejando la corteza 360 grados. Ahora inspeccionamos la cápsula posterior. Y... Vemos algunas células epiteliales del cristalino que persisten en la cápsula posterior. Así que estoy haciendo un poco de pulido mecánico con la pieza de mano de aspiración de riego. Y aquí estoy, a pesar del roce mecánico, algunas de las células epiteliales de la lente persisten, así que rechazo el puerto. Intento pulir, pero la cápsula posterior llegó un poco al puerto, así que elegí cambiar a una pulidora capsular Nightingale.
Esto se hace sin ningún viscoelástico, y esto hace un muy buen trabajo al eliminar las células epiteliales de la lente central. Después de completar el pulido capsular, inyectamos un viscoelástico cohesivo para llenar la bolsa capsular.
Y esto crea la cantidad adecuada de espacio para la lente, para la inyección del implante de lente. Aquí estoy inyectando una lente intraocular acrílica de 1 pieza con una técnica asistida por herida. Y me gusta inyectar la lente directamente en la bolsa capsular.
Aquí estoy usando un gancho Kuglen para asegurarme de que la lente y la háptica estén completamente en la bolsa capsular, y uso el gancho Kuglen para centrar la lente correctamente. Me gusta mantener mi lente háptica con estas lentes acrílicas de 1 pieza con el borde cuadrado en las posiciones de 3 y 9 en punto para tratar de limitar cualquier posibilidad de disfotopsia negativa después de la operación.
Después de la concentración de la LIO, se utiliza la aspiración de riego automatizada para eliminar el material viscoelástico restante. Aquí, estoy limpiando, limpiando la cámara anterior tanto de la viscoelástica cohesiva como de cualquier resto dispersivo. Estoy inclinando y tocando la lente intraocular para eliminar o capturar cualquier viscoelástica que pueda estar atrapada detrás de la lente intraocular. También me gusta barrer los ángulos para cualquier viscoelástica dispersiva.
CAPÍTULO 4
Ahora, el caso está terminado. Estamos -estoy- reformando la cámara anterior e hidratando la incisión corneal temporal. Un poco de hidratación de la paracentesis también. Comprobación de las tensiones oculares. Es un poco suave, así que inyecta un poco más de solución salina equilibrada.
Luego, revisando las incisiones con el Weck-Cel. Me gusta presionar el borde posterior de la herida. Aquí vemos un poco de una salida de BSS, así que un poco más de hidratación estromal. De nuevo, comprobando la tensión. Y, de nuevo, los Weck-Cel para comprobar si hay alguna fuga en la herida temporal. Y un poco de presión. La herida parece seca. Un último control de la tensión. El- Estaba un poco firme, así que eructe en la paracentesis para liberar un poco de solución de sal equilibrada. Una última revisión de la herida. Tanto la incisión temporal como la paracentesis parecen ser estancas. Retiramos el espéculo de la tapa. Se retiran las cortinas, y luego se viste el ojo con ungüento antibiótico / esteroide, y un parche blando y un escudo duro.
CAPÍTULO 5
Hoy haremos una cirugía con una máquina Alcon Infiniti, y usaremos una incisión de 2,5 mm. Y para mi segundo instrumento, usaré una espátula de Grayson. Me gusta usar ese instrumento porque tiene una especie de extremo ancho-plano sin bordes afilados. Entonces, para esta técnica en particular, es particularmente útil porque no tendré que hacer, sino cortar. Principalmente, lo usaré para la manipulación, rotación y división de lentes. Y por lo tanto, es un excelente instrumento para ese propósito.
La hidrodisección en cualquier técnica de facoemulsificación es muy importante. Una buena rotación del núcleo de la lente es fundamental para la manipulación de la lente y la reducción del estrés zonular. Permite una mejor estabilidad del complejo de lentes capsulares y el posicionamiento del implante, por lo que realmente disminuye el riesgo de complicaciones al tener una buena hidrodisección. Y después de eso, creo, ya sabes, para esta técnica en particular, un buen surco central profundo, me parece, es más importante que tener surcos largos, por lo que la parte más gruesa de la lente es central. Así que aquí, un buen surco central profundo es realmente crítico para atravesar cualquier placa posterior densa que pueda estar en el núcleo, y permitiremos una buena propagación de su agrietamiento nuclear. El otro consejo que sugeriría es antes del surco inicial, en lugar de hacer un poco de limpieza cortical, dejar las etiquetas corticales allí después de que se elimine todo el núcleo. Esas etiquetas corticales largas realmente ayudan a facilitar la eliminación cortical, especialmente la corteza subincisional.
Usaré una lente acrílica de 1 pieza. Es el AMO Tecnis 1. Me gusta usarlo debido a la facilidad de inyección, y la forma en que se sienta en la bolsa capsular es muy agradable. Tiene una buena calidad óptica y una buena estabilidad, y el diseño con el borde cuadrado se cree que realmente minimiza el riesgo de opacidad de la cápsula posterior.
Las máquinas de facoemulsificación son bastante eficientes. Los fluidos son bastante buenos. Estoy seguro de que seguirá habiendo pequeños cambios incrementales en la eficiencia y la fluidez de las máquinas, pero la facoemulsificación parece estabilizarse en sus avances en términos de la tecnología de ultrasonido en sí. Las mejoras: siento que estarán más relacionadas con los fluidos y la estabilidad de los fluidos dentro del ojo durante la cirugía. En cuanto a, ya sabes, lo que tenemos disponible donde el futuro radica en los suplementos a la cirugía para mejorar nuestros resultados, quiero decir, hay varias cosas que están disponibles, varias tecnologías que ya están disponibles que pueden ayudar a mejorar nuestros resultados y la seguridad de nuestras cirugías. La aberrometría intraoperatoria se ha convertido realmente en una herramienta importante en nuestra capacidad para predecir o mejorar la previsibilidad de nuestros resultados refractivos. Esto nos permite obtener datos en tiempo real después de que se haya eliminado la catarata para confirmar el poder de nuestros implantes de lentes. Y también los hay: estos aberrómetros también pueden ayudarnos a alinear cualquier corrección astigmática que estemos planeando usar también. Además, los láseres de femtosegundo también se han incorporado a la cirugía de cataratas, una vez más, para tratar de mejorar el perfil de seguridad de un procedimiento ya extremadamente seguro al mejorar la reproducibilidad de la capsulotomía, así como disminuir el uso de ultrasonido al ablandar previamente el núcleo de la lente.
Los pacientes suelen tomar medicamentos tópicos durante aproximadamente 1 mes. Estos incluyen una gota de antibiótico, un tópico no esteroideo y un esteroide tópico. La mayoría de los pacientes tendrán una actividad física limitada, sin levantar objetos pesados ni esforzarse. En general, les digo a mis pacientes que no levanten nada más de 5 o 10 libras durante al menos la primera semana, sería preferible el primer mes. Tratamos de que no se les haga agua en el ojo o, lo que es realmente crítico, que no se froten los ojos durante los procedimientos. Y los hacemos usar un escudo por la noche durante la primera semana o 2 también, justo cuando duermen por la noche para tratar de limitar cualquier trauma involuntario mientras duermen por la noche.