PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Posicionamiento/Drapeado/Incisión
  • 3. Capsulorhexis y facemulsificación
  • 4. Cierre
  • 5. Observaciones postoperatorias
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Extracción de cataratas con facoemulsificación y lente intraocular de cámara posterior

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Daniel J. Hu, MD
Tufts University School of Medicine

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La catarata es una de las principales causas de ceguera tratable en el mundo. Si bien hay una diferencia significativa en el acceso a la atención quirúrgica en las naciones en desarrollo frente a las industriales, la catarata es un contribuyente significativo a la discapacidad visual en ambos. El diagnóstico de catarata se realiza a través de la evaluación de la agudeza visual, la discapacidad visual y la biomicroscopía con lámpara de hendidura. Las indicaciones comunes para la cirugía incluyen dificultad con el deslumbramiento, conducción nocturna, disminución de la visión mejor corregida que afecta la distancia y / o la visión cercana, y deterioro de la vista de la retina que impide el tratamiento necesario. En los Estados Unidos, el estándar para la extracción de cataratas se ha convertido en la facoemulsificación. El artículo demuestra y revisa la técnica de extracción de cataratas mediante facoemulsificación con implantación de lente intraocular mediante la técnica "divide y vencerás".



Los pacientes con cataratas visualmente significativas reportarán algún tipo de deterioro visual o deterioro funcional debido a una pérdida de agudeza visual. Esto puede ser tan simple como una disminución en la agudeza visual mejor corregida a distancia y / o cerca, o puede ser una pérdida de función más sutil, como requerir más luz para leer, dificultad con la conducción nocturna, aumento del deslumbramiento con los faros que se aproximan o deslumbramiento solar cuando se conduce cuando el sol está bajo en el horizonte. La información crítica aquí radica en documentar una disminución o pérdida del funcionamiento diario. Esta es la indicación para la intervención quirúrgica.


Agudeza visual

  • Compruebe la agudeza visual del paciente con la corrección actual.
  • Pinhole puede dar una referencia rápida sobre si la refracción puede ser beneficiosa o no.
  • Manifiesta refracción para lograr la mejor agudeza visual corregida.

Pruebas de deslumbramiento

  • La prueba de agudeza de brillo (BAT) se utiliza para demostrar el deslumbramiento.
  • Esta prueba es útil para documentar la discapacidad visual con deslumbramiento en pacientes que tienen una buena agudeza visual mejor corregida.

Medidor de agudeza potencial (PAM)

  • Esta es una prueba útil en pacientes con enfermedad ocular comórbida para ayudar a aconsejar a los pacientes con respecto al posible resultado de la visión después de la operación.

Hallazgos de la lámpara de hendidura

  • Los párpados y los anexos deben examinarse para detectar cualquier signo de blefaritis, que debe tratarse antes de la operación. Esto también dará pistas sobre cualquier problema anatómico que pueda afectar la exposición quirúrgica.
  • Se debe evaluar la conjuntiva. Esto puede afectar la posición de la incisión corneal, ya que puede haber cambios posquirúrgicos de la cirugía de glaucoma o pterigión que pueden limitar el acceso al limbo corneal.
  • El examen de la córnea debe centrarse en la evidencia de cirugía corneal previa (cirugía refractiva o procedimientos de trasplante). Busque cicatrices u opacidades de cirugía, trauma o infección que puedan afectar la vista quirúrgica. Además, busque cualquier signo de distrofias que pueda afectar el resultado refractivo, así como predisponer a la descompensación endotelial después de la operación.
  • La profundidad de la cámara anterior puede darle una idea de cuánto espacio tendrá para trabajar. Los ojos cortos con cámaras poco profundas tendrán facoemulsificación realizada un poco más posteriormente para limitar el daño endotelial.
  • El iris debe evaluarse para detectar dilatación de la pupila, defectos de transiluminación y material de pseudoexfoliación. Estos son importantes para la evaluación de la exposición quirúrgica, así como la posible pérdida de estabilidad del complejo de lentes capsulares. Notar cualquier signo de trauma, compromiso zonular y / o dilatación deficiente ayudará en la planificación quirúrgica. El cirujano puede decidir tener dispositivos especializados disponibles para facilitar la cirugía, incluidos ganchos de iris, anillos de malyugina, ganchos capsulares, anillos de tensión capsular y segmentos.
  • La lente debe evaluarse para determinar la opacidad de la lente. También se debe evaluar la cápsula y el soporte zonular. Busque la concentración de la lente cristalina. Evaluar la estabilidad de la lente. El enfoque debe estar en cualquier signo de violación capsular o compromiso. Esto podría ser congénito, traumático o iatrogénico. Esto es cierto también para la pérdida zonular. La presencia de cualquiera de estos factores puede afectar el abordaje quirúrgico. En pacientes con alteración significativa, la cristalectomía pars plana puede ser el enfoque más seguro.
  • Se debe realizar un examen con dilatación. Esto ayudará a facilitar la evaluación de la lente. También es importante la evaluación de la retina y el nervio óptico. Esto ayudará a determinar si hay otras enfermedades que están afectando la visión, y si la cirugía de cataratas sería beneficiosa o si se puede necesitar otro tratamiento.

  • Topografía corneal: esto es útil para la evaluación del astigmatismo corneal preoperatorio. La planificación quirúrgica del manejo del astigmatismo se basa en estas imágenes.
  • Biometría (maestro de LIO): se mide la queratometría, la profundidad de la cámara anterior, el blanco a blanco y la longitud axial, y se calculan las potencias de la lente intraocular.
  • B-scan- En casos de catarata madura que perjudica la visión a la retina. Esto permite una evaluación general de la anatomía de la retina. ¿Hay un desprendimiento de retina o masa presente?
  • Microscopía especular: se puede realizar en casos de disfunción endotelial para evaluar el endotelio antes de la cirugía.

En este caso, hay menos de 1 dioptría de astigmatismo corneal oblicuo en ambos ojos. Esto se corrobora bien con la queratometría de la biometría. En este caso, las incisiones relajantes corneales podrían usarse para controlar el astigmatismo. El paciente ha optado por renunciar al tratamiento del astigmatismo.


  • Si no se trata, la catarata conducirá a la pérdida progresiva de la visión y la ceguera.

  • Si la catarata es visualmente significativa, hay opciones limitadas para el tratamiento. La intervención quirúrgica es necesaria para restaurar la visión.

  • La facoemulsificación mediante divide y vencerás tiene la ventaja de ser una técnica universal que se puede utilizar para todos los grados y tipos de cataratas.
  • Se debe tener especial consideración en casos de esclerosis nuclear densa y madura,zonulopatía, subluxación del cristalino o cualquier caso con una visión limitada del segmento anterior.


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Las posibles complicaciones postoperatorias incluyen las siguientes afecciones:

  • Edema corneal
  • Desprendimiento de membrana de Descemet
  • Astigmatismo inducido
  • Quemadura de la herida corneal
  • Fuga de la herida
  • Crecimiento descendente epitelial
  • Síndrome del segmento anterior tóxico (TASS)
  • Síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS)
  • Iridodiálisis
  • Ciclodiálisis
  • Síndrome de Urrets-Zavalia
  • Presión intraocular elevada
  • Glaucoma maligno
  • Material de lente retenido
  • Ruptura capsular
  • Prolapso vítreo
  • Complicaciones de la LIO (descentración y dislocación, captura pupilar, síndrome de bloqueo capsular, síndrome de uveítis-glaucoma-hifema, queratopatía ampollosa pseudofáquica, potencia incorrecta de la LIO, deslumbramiento de la LIO, opacificación de la LIO)
  • Fibrosis capsular anterior y fimosis
  • Opacificación capsular posterior
  • Hemorragia (hemorragia retrobulbar-complicación para la anestesia retrobulbar, derrame supracoroideo, hemorragia supracoroidea expulsiva, hifema)
  • Uveítis postoperatoria crónica
  • Endoftalmitis
  • Edema macular cistoide
  • Toxicidad de la luz retiniana
  • Infarto macular
  • Desprendimiento de retina

La cirugía de cataratas ha experimentado un avance considerable en las últimas décadas que ha mejorado la seguridad y eficacia del procedimiento. Esto ha sido impulsado por un movimiento progresivo hacia la disminución del trauma quirúrgico en el ojo. La cirugía moderna de cataratas ha progresado desde técnicas de incisión grande, como la extracción de cataratas intracapsulares, hasta la extracción de cataratas extracapsulares, hasta la facoemulsificación de incisión pequeña. 1 La cirugía de cataratas se ha convertido en un procedimiento quirúrgico excepcionalmente seguro y exitoso. Múltiples estudios grandes han demostrado una agudeza visual postoperatoria mejor corregida de 20/40 o mejor en el 85,5-89% de todos los pacientes, y en el 94,7-96% de los pacientes sin comorbilidades oculares preoperatorias. El 95% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado de su cirugía. 2-4 Sin embargo, sigue habiendo desafíos con respecto a la reproducibilidad de la capsulotomía, el uso de ultrasonido y sus efectos sobre el endotelio corneal, así como las complicaciones capsulares. A medida que se ha reducido el riesgo de complicaciones intraoperatorias significativas, la expectativa de resultados visuales ha seguido aumentando. La cirugía de cataratas y la cirugía refractiva están cada vez más vinculadas a medida que los resultados están siendo impulsados por la expectativa de emmetropía.

La cirugía de cataratas continúa evolucionando de la cirugía manual a las técnicas impulsadas por la tecnología. Un gran salto adelante fue el advenimiento de la facoemulsificación por Charles Kelman, MD en la década de 1960. En la década de 1990, la facoemulsificación se había convertido en el estándar para la cirugía de cataratas en los países desarrollados. Los refinamientos en la facoemulsificación han seguido mejorando los resultados y disminuyendo las complicaciones. La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo es la tecnología más nueva que se incorpora al uso con la cirugía de cataratas. Los beneficios potenciales de la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo incluyen capsulotomía reproducible, reducción en el tiempo de ultrasonido e incisiones corneales reproducibles. Se ha demostrado una reducción significativa en el tiempo de ultrasonido. También se ha demostrado que los láseres de femtosegundo han mejorado la precisión y la reproducibilidad de la capsulotomía y las incisiones corneales. La reproducibilidad de las incisiones corneales es especialmente valiosa en el contexto del control del astigmatismo. 5-8 Los beneficios previstos de estas características son mejorar el tiempo de recuperación del paciente, reducir las complicaciones y ayudar a lograr mejores resultados refractivos.

A medida que las técnicas de cataratas han mejorado, también lo ha hecho la expectativa de una rápida recuperación postoperatoria, así como resultados refractivos inmediatos. La biometría mejorada ha aumentado la previsibilidad de los resultados posteriores a la cirugía de cataratas. La aberrometría intraoperatoria ha sido un gran activo para ayudar con la precisión de la selección de LIO, especialmente en ojos con cirugía queramatofractiva previa. 9 Esta previsibilidad es crítica cuando se consideran las expectativas refractivas tanto de los pacientes con cataratas después de la cirugía refractiva como de los pacientes combinados con cirugía refractiva-catarata que esperan resultados inmediatos.

El ojo emmetrópico con adaptación para la presbicia se ha convertido en el objetivo de muchos pacientes. Si bien todavía hay espacio para que esta tecnología madure, la tecnología actual es capaz de lograr esto para muchos pacientes. El astigmatismo se puede controlar en el momento de la cirugía con cirugía en el eje, incisiones relajantes corneales o lentes intraoculares tóricas. 10-13 La presbicia se puede manejar con LIO monovisión, multifocales o acomodativas. 14-15 Estas lentes intraoculares avanzadas han dado a los pacientes la capacidad de funcionar con mayor libertad del uso de la corrección de gafas para la mayoría de sus tareas diarias. Los avances en la tecnología de LIO continuarán impulsando el deseo de independencia del espectáculo después de la operación.


  • Topógrafo corneal- Zeiss Atlas 9000
  • Biometría- Zeiss IOL Master
  • Facoemulsionante- Sistema de visión Alcon Infiniti

      Configuración

    • Escultura: Riego: 95 cm, Torsional: 100 (Lineal), Vacío: 90 mmHg (Lineal), Aspiración: 22 cc/min (Fijo)
    • Cuadrante: Riego: 100 cm, Torsional: 100 (Lineal), Vacío: 350 mmHg (Fijo), Aspiración: 40 cc/min (Lineal)
    • Epinúcleo: Riego: 95 cm, Torsional: 95 (Lineal), Vacío: 300 mmHg (Lineal), Aspiración 30 cc/min (Lineal)
    • Corteza: Riego: 100 cm, Vacío 500 mmHg (Lineal), Aspiración: 35 cc/min (Lineal)
    • Polaco: Riego: 95 cm, Vacío 10 mmHg (Lineal), Aspiración: 6 cc/min (Lineal)
    • Viscoelástica: Riego: 95 cm, Vacío 600 mmHg (Lineal), Aspiración: 40 cc/min (Fija)
  • Microscopio quirúrgico- Leica
  • Lente intraocular- AMO Tecnis ZCB00 Lente intraocular

El autor no tiene relaciones financieras con ninguno de los productos o equipos mencionados en este artículo.


El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.


Citations

  1. Stein JD. Eventos adversos graves después de la cirugía de cataratas. Curr Opin Oftalmol. 2012;23(3):219-225. doi:10.1097/UCI.0b013e3283524068.
  2. Lundström M, Barry P, Leite E, Stenevi U. 1998 European cataract outcome study: report from the European Cataract Outcome Study Group. J Cataract Refract Surg. 2001;27(8):1176-1184. doi:10.1016/S0886-3350(01)00772-6.
  3. Lum F, Schein O, Schachat AP, Abbott RL, Hoskins HD Jr, Steinberg EP. Dos años iniciales de experiencia con la base de datos de cirugía de cataratas de la AAO National Eyecare Outcomes Network (NEON). Oftalmología. 2000;107(4):691-697. doi:10.1016/S0161-6420(99)00184-0.
  4. Jaycock P, Johnston RL, Taylor H, et al. Auditoría multicéntrica electrónica del Cataract National Dataset de 55.567 operaciones: actualización de los estándares de referencia de atención en el Reino Unido e internacionalmente. Ojo (Lond). 2009;23(1):38-49. doi:10.1038/sj.eye.6703015.
  5. Reddy KP, Kandulla J, Auffarth GU. Efectividad y seguridad de la fragmentación del cristalino asistida por láser de femtosegundo y la capsulotomía anterior versus la técnica manual en la cirugía de cataratas. J Cataract Refract Surg. 2013;39(9):1297-1306. doi:10.1016/j.jcrs.2013.05.035.
  6. Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Hacia cero tiempo efectivo de facoemulsificación utilizando pretratamiento con láser de femtosegundo. Oftalmología. 2013;120(5):942-948. doi:10.1016/j.ophtha.2012.11.045.
  7. Hatch KM, Talamo JT. Cirugía de cataratas asistida por láser: beneficios y barreras. Curr Opin Oftalmol. 2014;25(1):54-61. doi:10.1097/UCI.00000000000000013.
  8. Roberts TV, Lawless M, Chan CCK, et al. Cirugía de catarata láser de femtosegundo: tecnología y práctica clínica. Clin Exp Oftalmol. 2013;41(2):180-186. doi:10.1111/j.1442-9071.2012.02851.x.
  9. Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Biometría refractiva intraoperatoria para predecir el cálculo de la potencia de la lente intraocular después de una cirugía refractiva miópica previa. Oftalmología. 2014;121(1):56-60. doi:10.1016/j.ophtha.2013.08.041.
  10. Wang L, Misra M, Koch DD. Incisiones relajantes corneales periféricas combinadas con cirugía de cataratas. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):712-722. doi:10.1016/S0886-3350(02)01838-2.
  11. Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Incisiones relajantes limbales versus incisiones en el eje para reducir el astigmatismo corneal en el momento de la cirugía de cataratas. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2261-2265. doi:10.1016/j.jcrs.2005.08.046.
  12. Sheppard AL, Wolffsohn JS, Bhatt U, et al. Resultados clínicos después de la implantación de una nueva LIO tórica acrílica hidrofóbica durante la cirugía de cataratas de rutina. J Cataract Refract Surg. 2013;39(1):41-47. doi:10.1016/j.jcrs.2012.08.055.
  13. Visser N, Bauer NJC, Nuijts RMMA. Lentes intraoculares tóricas: visión general histórica, selección de pacientes, cálculo de LIO, técnicas quirúrgicas, resultados clínicos y complicaciones. J Cataract Refract Surg. 2013;39(4):624-637. doi:10.1016/j.jcrs.2013.02.020.
  14. Schmickler S, Bautista CP, Goes F, Shah S, Wolffsohn JS. Evaluación clínica de una lente intraocular difractiva asférica multifocal. Fr J Oftalmol. 2013;97(12):1560-1564. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-304010.
  15. Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, et al. Evaluación clínica de la lente intraocular acomodativa Crystalens AT-45: resultados del ensayo clínico de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. J Cataract Refract Surg. 2006;32(5):812-825. doi:10.1016/j.jcrs.2006.02.007.
  16. Gimbel HV. Divide y vencerás la facoemulsificación de nucleofractis: desarrollo y variaciones. J Cataract Refract Surg. 1991;17(3):281-291. doi:10.1016/S0886-3350(13)80824-3.