Kataraktextraktion mit Phakoemulgierung und Hinterkammer-Intraokularlinse
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Katarakt ist eine der Hauptursachen für behandelbare Blindheit in der Welt. Während es einen signifikanten Unterschied beim Zugang zu chirurgischer Versorgung in Entwicklungs- und Industrieländern gibt, trägt Katarakt in beiden Ländern erheblich zur Sehbehinderung bei. Die Diagnose von Katarakt wird durch Beurteilung der Sehschärfe, Sehbehinderung und Spaltlampenbiomikroskopie gestellt. Häufige Indikationen für eine Operation sind Schwierigkeiten mit Blendung, Nachtfahrten, Abnahme des besten korrigierten Sehvermögens, das die Entfernung und / oder das Sehen in der Nähe beeinträchtigt, und eine Beeinträchtigung der Sicht auf die Netzhaut, die eine notwendige Behandlung ausschließt. In den USA ist der Standard für die Kataraktextraktion die Phakoemulsifikation geworden. Der Artikel demonstriert und überprüft die Technik der Kataraktextraktion mittels Phakoemulsifikation mit intraokularer Linsenimplantation unter Verwendung der "Teile und herrsche"-Technik.
Patienten mit visuell signifikantem Katarakt berichten über eine Art visuellen Rückgang oder funktionellen Rückgang aufgrund eines Verlustes der Sehschärfe. Dies kann so einfach sein wie ein Rückgang der am besten korrigierten Sehschärfe in der Entfernung und / oder in der Nähe, oder es kann ein subtilerer Funktionsverlust sein, z. B. mehr Licht zum Lesen, Schwierigkeiten beim Nachtfahren, zunehmende Blendung mit entgegenkommenden Scheinwerfern oder Sonnenblendung beim Fahren, wenn die Sonne tief am Horizont steht. Die entscheidende Information liegt hier in der Dokumentation einer Abnahme oder eines Verlustes der täglichen Funktionsfähigkeit. Dies ist die Indikation für einen chirurgischen Eingriff.
Sehschärfe
- Überprüfen Sie die Sehschärfe des Patienten mit der aktuellen Korrektur.
- Pinhole kann eine schnelle Referenz darüber geben, ob die Brechung vorteilhaft sein kann oder nicht.
- Manifeste Brechung, um die beste korrigierte Sehschärfe zu erreichen.
Blendprüfung
- Der Helligkeitsschärfetest (BAT) wird verwendet, um Blendung zu demonstrieren.
- Dieser Test ist nützlich, um Sehstörungen mit Blendung bei Patienten mit guter und korrigierter Sehschärfe zu dokumentieren.
Potenzialschärfemessgerät (PAM)
- Dies ist ein nützlicher Test bei Patienten mit komorbider Augenerkrankung, um die Patienten hinsichtlich des möglichen Sehergebnisses postoperativ zu beraten.
Ergebnisse der Spaltlampe
- Lider und Adnexen sollten auf Anzeichen einer Blepharitis untersucht werden, die präoperativ behandelt werden sollten. Dies gibt auch Hinweise auf anatomische Probleme, die die chirurgische Exposition beeinflussen können.
- Bindehaut sollte bewertet werden. Dies kann die Position des Hornhautschnitts beeinflussen, da es postoperative Veränderungen durch Glaukomoperationen oder Pterygium geben kann, die den Zugang zum Hornhautlimbus einschränken können.
- Die Hornhautuntersuchung sollte sich auf den Nachweis früherer Hornhautoperationen (refraktive Chirurgie oder Transplantationsverfahren) konzentrieren. Suchen Sie nach Narben oder Trübungen von Operationen, Traumata oder Infektionen, die die chirurgische Sicht beeinträchtigen können. Suchen Sie auch nach Anzeichen von Dystrophien, die das refraktive Ergebnis beeinflussen und postoperativ für eine endotheliale Dekompensation prädisponieren können.
- Die Tiefe der Vorderkammer kann Ihnen ein Gefühl dafür geben, wie viel Platz Sie zum Arbeiten benötigen. Kurze Augen mit flachen Kammern werden eine Phakoemulsifikation etwas posterior durchführen, um die Endothelschädigung zu begrenzen.
- Iris sollte auf Pupillenerweiterung, Durchleuchtungsdefekte und Pseudopeelingmaterial untersucht werden. Diese sind wichtig für die Beurteilung der chirurgischen Exposition sowie eines möglichen Stabilitätsverlustes des Kapsellinsenkomplexes. Das Bemerken von Anzeichen von Trauma, zonulärer Kompromittierung und / oder schlechter Dilatation hilft bei der chirurgischen Planung. Der Chirurg kann entscheiden, spezielle Geräte zur Verfügung zu haben, um die Operation zu erleichtern, einschließlich Irishaken, Maljuginringe, Kapselhaken, Kapselspannungsringe und Segmente.
- Die Linse sollte auf Linsendeckkraft beurteilt werden. Die Kapsel und die zonuläre Unterstützung sollten ebenfalls beurteilt werden. Achten Sie auf die Zentrierung der kristallinen Linse. Beurteilen Sie die Stabilität der Linse. Der Fokus sollte auf jedem Anzeichen einer Kapselverletzung oder Kompromittierung liegen. Dies kann angeboren, traumatisch oder iatrogen sein. Dies gilt auch für den Zonenverlust. Das Vorhandensein eines dieser Faktoren kann den chirurgischen Ansatz beeinflussen. Bei Patienten mit signifikanter Störung kann die Pars plana Lensektomie der sicherste Ansatz sein.
- Eine erweiterte Untersuchung sollte durchgeführt werden. Dies wird dazu beitragen, die Bewertung des Objektivs zu erleichtern. Wichtig ist auch die Beurteilung der Netzhaut und des Sehnervs. Dies wird helfen festzustellen, ob es andere Krankheiten gibt, die das Sehvermögen beeinträchtigen, und ob eine Kataraktoperation von Vorteil wäre oder ob eine andere Behandlung erforderlich ist.
- Hornhauttopographie - Dies ist nützlich für die Beurteilung des präoperativen Hornhautastigmatismus. Die chirurgische Planung des Astigmatismusmanagements basiert auf diesen Bildern.
- Biometrie (IOL-Master) - Keratometrie, Vorderkammertiefe, Weiß-Weiß- und Axiallänge werden gemessen und Intraokularlinsenleistungen berechnet.
- B-Scan - Bei reifem Katarakt, der die Sicht auf die Netzhaut beeinträchtigt. Dies ermöglicht eine grobe Beurteilung der Netzhautanatomie. Ist eine Netzhautablösung oder Masse vorhanden?
- Spiegelmikroskopie - Kann in Fällen von endothelialer Dysfunktion durchgeführt werden, um das Endothel vor der Operation zu beurteilen.
In diesem Fall gibt es weniger als 1 Dioptrien von schräger Hornhautastigmatismus in beiden Augen. Dies bestätigt gut mit der Keratometrie aus der Biometrie. In diesem Fall könnten Hornhautentspannungsschnitte verwendet werden, um den Astigmatismus zu behandeln. Der Patient hat sich entschieden, auf eine Astigmatismusbehandlung zu verzichten.
- Unbehandelt führt Katarakt zu fortschreitendem Sehverlust und Blindheit.
- Wenn der Katarakt visuell signifikant ist, gibt es nur begrenzte Behandlungsmöglichkeiten. Ein chirurgischer Eingriff ist notwendig, um das Sehvermögen wiederherzustellen.
- Die Phakoemulsifikation mit Divide and Conquer hat den Vorteil, dass sie eine universelle Technik ist, die für alle Grade und Arten von Katarakt verwendet werden kann.
- Besondere Berücksichtigung ist in Fällen von dichter, reifer Kernsklerose, Zonulopathie, Subluxation der kristallinen Linse oder in Fällen mit eingeschränkter Sicht auf das vordere Segment zu berücksichtigen.
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Mögliche postoperative Komplikationen umfassen die folgenden Bedingungen:
- Hornhautödem
- Die Membranablösung von Descemet
- Induzierter Astigmatismus
- Hornhautwundverbrennung
- Wundleck
- Epithel-Downgrowth
- Toxisches Vordersegmentsyndrom (TASS)
- Intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom (IFIS)
- Iridodialyse
- Cyclodialyse
- Urrets-Zavalia-Syndrom
- Erhöhter Augeninnendruck
- Malignes Glaukom
- Zurückgehaltenes Linsenmaterial
- Kapselruptur
- Glaskörperprolaps
- IOL-Komplikationen (Dezentrierung und Dislokation, Pupillenfang, Kapselblocksyndrom, Uveitis-Glaukom-Hyphema-Syndrom, pseudophake bullöse Keratopathie, falsche IOL-Leistung, IOL-Blendung, IOL-Trübung)
- Vordere Kapselfibrose und Phimose
- Hintere Kapseltrübung
- Blutung (retrobulbäre Blutungskomplikation für retrobulbäre Anästhesie, suprachoroidaler Erguss, expulsierende suprachoroidale Blutung, Hyphema)
- Chronische postoperative Uveitis
- Endophthalmitis
- Zystoides Makulaödem
- Netzhautlichttoxizität
- Makula-Infarkt
- Netzhautablösung
Die Kataraktchirurgie hat in den letzten Jahrzehnten erhebliche Fortschritte gemacht, die die Sicherheit und Wirksamkeit des Verfahrens verbessert haben. Dies wurde durch eine progressive Bewegung zur Verringerung des chirurgischen Traumas des Auges vorangetrieben. Die moderne Kataraktchirurgie hat sich von großen Inzisionstechniken wie der intrakapsulären Kataraktextraktion über die extrakapsuläre Kataraktextraktion bis hin zur kleinen Inzisionsphakoemulsifikation entwickelt. 1 Die Kataraktchirurgie ist zu einem außergewöhnlich sicheren und erfolgreichen chirurgischen Eingriff geworden. Mehrere große Studien haben bei 85,5-89% aller Patienten und 94,7-96% der Patienten ohne präoperative okuläre Komorbiditäten eine am besten korrigierte postoperative Sehschärfe von 20/40 oder besser gezeigt. 95% der Patienten waren mit dem Ergebnis ihrer Operation zufrieden. 2-4 Es gibt jedoch weiterhin Herausforderungen hinsichtlich der Reproduzierbarkeit der Kapsulotomie, des Einsatzes von Ultraschall und seiner Auswirkungen auf das Hornhautendothel sowie Kapselkomplikationen. Da das Risiko signifikanter intraoperativer Komplikationen reduziert wurde, ist die Erwartung für visuelle Ergebnisse weiter gestiegen. Kataraktchirurgie und refraktive Chirurgie sind zunehmend miteinander verbunden, da die Ergebnisse durch die Erwartung einer Emmetropie bestimmt werden.
Die Kataraktchirurgie entwickelt sich weiter weg von der manuellen Chirurgie hin zu technologiegetriebenen Techniken. Ein großer Sprung nach vorne war das Aufkommen der Phakoemulsifikation durch Charles Kelman, MD in den 1960er Jahren. In den 1990er Jahren war die Phakoemulsifikation zum Standard für Kataraktchirurgie in Industrieländern geworden. Verfeinerungen in der Phakoemulsifikation haben die Ergebnisse weiter verbessert und Komplikationen verringert. Die Femtosekunden-Laser-assistierte Kataraktchirurgie ist die neueste Technologie, die in die Kataraktchirurgie integriert wird. Zu den potenziellen Vorteilen der Femtosekunden-lasergestützten Kataraktchirurgie gehören eine reproduzierbare Kapsulotomie, eine Verkürzung der Ultraschallzeit und reproduzierbare Hornhautschnitte. Es wurde eine signifikante Reduzierung der Ultraschallzeit gezeigt. Es wurde auch gezeigt, dass Femtosekundenlaser eine verbesserte Genauigkeit und Reproduzierbarkeit von Kapsulotomie und Hornhautschnitten aufweisen. Die Reproduzierbarkeit der Hornhautschnitte ist besonders wertvoll im Rahmen der Astigmatismuskontrolle. 5-8 Die beabsichtigten Vorteile dieser Eigenschaften bestehen darin, die Genesungszeit der Patienten zu verbessern, Komplikationen zu reduzieren und bessere refraktive Ergebnisse zu erzielen.
Mit der Verbesserung der Katarakttechniken hat sich auch die Erwartung einer schnellen postoperativen Erholung sowie sofortiger refraktiver Ergebnisse verbessert. Eine verbesserte Biometrie hat die Vorhersagbarkeit der Ergebnisse nach Kataraktoperationen erhöht. Die intraoperative Aberrometrie war ein enormer Vorteil bei der Genauigkeit der IOL-Selektion, insbesondere bei Augen mit früheren keratorefraktiven Operationen. 9 Diese Vorhersagbarkeit ist entscheidend, wenn man die refraktiven Erwartungen sowohl von Kataraktpatienten nach refraktiver Chirurgie als auch von Patienten mit kombinierter refraktiver Kataraktchirurgie, die sofortige Ergebnisse erwarten, berücksichtigt.
Das emmetropische Auge mit Anpassung an Presbyopie ist zum Ziel vieler Patienten geworden. Während es noch Raum für diese Technologie gibt, um zu reifen, ist die aktuelle Technologie in der Lage, dies für viele Patienten zu erreichen. Astigmatismus kann zum Zeitpunkt der Operation mit einer Operation auf der Achse, Hornhautentspannungsschnitten oder torischen Intraokularlinsen behandelt werden. 10-13 Presbyopie kann mit Monovision, multifokalen oder akkommodierenden IOLs behandelt werden. 14-15 Diese fortschrittlichen Intraokularlinsen haben den Patienten die Möglichkeit gegeben, mit größerer Freiheit von der Verwendung von Brillenkorrektur für die meisten ihrer täglichen Aufgaben zu arbeiten. Fortschritte in der IOL-Technologie werden den Wunsch nach Brillenunabhängigkeit postoperativ weiter vorantreiben.
- Hornhauttopograph - Zeiss Atlas 9000
- Biometrie- Zeiss IOL Master
- Phakoemulgator - Alcon Infiniti Vision System
- Skulptur: Bewässerung: 95 cm, Torsion: 100 (linear), Vakuum: 90 mmHg (linear), Aspiration: 22 cc/min (fest)
- Quadrant: Bewässerung: 100 cm, Torsion: 100 (linear), Vakuum: 350 mmHg (fest), Aspiration: 40 cc/min (linear)
- Epinucleus: Bewässerung: 95 cm, Torsion: 95 (linear), Vakuum: 300 mmHg (linear), Aspiration 30 cc/min (linear)
- Kortex: Bewässerung: 100 cm, Vakuum 500 mmHg (linear), Aspiration: 35 cc/min (linear)
- Politur: Bewässerung: 95 cm, Vakuum 10 mmHg (linear), Aspiration: 6 cc/min (linear)
- Viskoelastisch: Bewässerung: 95 cm, Vakuum 600 mmHg (linear), Aspiration: 40 cc/min (fest)
Einstellungen
- Operationsmikroskop - Leica
- Intraokularlinse - AMO Tecnis ZCB00 Intraokularlinse
Der Autor hat keine finanziellen Beziehungen zu den in diesem Artikel erwähnten Produkten oder Geräten.
Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Procedure Outline
Table of Contents
- Pre-OP-Halten
- Intravenöse Sedierung - Remifentanil
- Peribulbärer Block mit 50/50 Mischung aus 2% Lidocain und 0,75%
- Honan Ballon wird für 5-10 Minuten platziert
- Intraoperativ
- Intravenöses Midazolam
- Der Patient wird in das chirurgische Augenbett verlegt und in Rückenlage gebracht
- Die Operationsstelle wird mit 5% Povidon-Jod vorbereitet. Ein Tropfen wird auf die Augenoberfläche gegeben und die periokulare Haut und die Lider werden vorbereitet
- Blendentuch über dem operativen Auge platziert
- Kleines Tegaderm halbiert, um die Wimpern des Ober- und Unterlids zu drapieren
- Deckeleinzug mit abgewinkeltem Draht Lieberman-Spekulum
- Ausgewogene Salzlösung für die Spülung während des gesamten Gehäuses, um die chirurgische Sicht zu erhalten
- Parazentese
- 1,1 mm Sideport-Klinge (1,1 mm Clearport-Sharpoint) wird verwendet, um einen Parazentesetrakt parallel zur Irisebene etwa 3-4 Stunden nach dem Hauptschnitt zu erzeugen
- Intrakamera-Injektion von dispersivem viskoelastischem (Viscoat-Alcon) zur Druckbeaufschlagung des Auges
- Temporaler klarer Hornhautschnitt
- 2,5 mm Keratom (2,5 mm abgewinkelter Schlitz, abgeschrägter Keratomkling-Sharpoint) wird verwendet, um einen triplanaren Hornhautschnitt direkt vor dem chirurgischen Limbus zu erzeugen
- Kapsulotomie
- 27 Gauge Zystotom auf kohäsiver Viskoelastik wird verwendet, um die anfängliche Kapsulotomie und den Kapsellappen zu erzeugen
- Der Zweck des kohäsiven Viskoelastikums besteht darin, den Riss bei Bedarf zu kontrollieren. Wenn der Kapselriss radial in Richtung Äquator der Linse verläuft, kann ein viskoelastisches Gerät, das über den Riss injiziert wird, sofort die Kontrolle über den Radialriss erlangen und es dem Chirurgen ermöglichen, die Kapsulotomie wiederherzustellen.
- Die vordere Kapsel ist zentral punktiert
- Der Kapselriss wird in Richtung 9-Uhr-Richtung mit einer leichten "Smile" -Konfiguration propagiert, die eine kontrollierte Klappe in Richtung 12-Uhr-Richtung ermöglicht
- Kontinuierliche krummlinige Kapsulorhexis
- Utara-Pinzetten werden dann verwendet, um den Kapsellappen zu greifen und im Uhrzeigersinn eine kontinuierliche krummlinige Kapsulorhexis zu vervollständigen
- Die Richtung des Risses im Uhrzeigersinn ermöglicht die Fertigstellung von etwa 75% der Kapsulorhexis, bevor die subinzisionale Kapsel erreicht wird. Diese Technik ermöglicht es, eine beträchtliche Menge an Kapsel zur Verfügung zu stellen, um die Kapsulorhexis durch den subinzisionalen Raum zu erleichtern
- Hydrodissektion und Hydroabgrenzung
- Ausgewogene Salzlösung auf einer flachen Kanüle wird unter die vordere Kapsel injiziert, um den Kortex vom Epinucleus und Kern des Katarakts zu trennen
- Dieser Schritt ist entscheidend, um eine freie Rotation des Linsenkerns für die nukleare Demontage zu ermöglichen.
- Eine Flüssigkeitswelle sollte sichtbar sein, da das BSS den Kern vom Kortex und der Kapsel trennt
- Auch hier ist die Hydroabgrenzung zu sehen. Dadurch entsteht eine weitere Trennung zwischen Epinucleus und Nucleus. Das goldene Ringzeichen ist zu sehen. Die epinukleare Hülle kann eine weitere Schutzbarriere für die hintere Kapsel während der nuklearen Demontage sein.
- Die BSS-Kanüle wird verwendet, um den Linsenkern zu drehen, um die Beweglichkeit zu bestätigen
- Phakoemulsifikation
- Phakoemulsifikationshandstück (30 Grad Mini-ausgestellte Kelman-ABS-Spitze) wird dann durch den temporalen Hornhautschnitt gelegt
- Eine minimale zentrale kortikale Reinigung wird durchgeführt. Dies hinterlässt längere kortikale Tags. Dies wird bei der Entfernung des Kortex später im Fall nützlich sein.
- Die Phakoemulsifikation in Scolpt wird verwendet, um eine zentrale Rille zu erzeugen, die im Wesentlichen 2 Hemikerne abgrenzt. Die Rille sollte dort am tiefsten sein, wo der Katarakt in der vorderen hinteren Dimension am größten ist. Es sollte darauf geachtet werden, nicht tief in der Peripherie zu grooven, da die A / P-Dimension der Linse geringer ist und die hintere Kapsel leichter angetroffen werden kann.
- Grayson Nucleus Manipulator wird dann durch die Parazentese tief in die Rille zusammen mit der Phakospitze platziert. Mit minimalem Druck nach hinten, um die Instrumente an der Basis der Nut zu halten, werden die Grayson- und Phakospitze getrennt, wodurch der Kern in 2 Halbkerne aufgeteilt wird.
- Der Linsenkern wird mit dem Grayson gedreht, und der Halbkern ist auf ähnliche Weise gerillt und gerissen. Dies wird mit dem zweiten Heminucleus wiederholt.
- Die Einstellungen zum Entfernen von Quadranten werden dann verwendet, um die 4 Linsenquadranten zu entfernen
- Phako wird auf der Irisebene durchgeführt, die einen sicheren Abstand sowohl vom Kapselsack als auch vom Hornhautendothel bietet
- Epinucleus wird mit dem Phako-Handstück entfernt
- Kortikale Entfernung
- Kortikale Reste werden mit einem koaxialen Spül-/Aspirationshandstück (Silikonhülse gerade I/A-Spitze) entfernt. Die lineare Aspiration anstelle der festen Aspiration ermöglicht einen kontrollierten Kauf des kortikalen Materials, insbesondere der subinzisionalen
- Subinzisionaler Kortex ist der erste, der entfernt wird. Hier ermöglicht das Verlassen eines kortikalen Tags eine einfachere Entfernung des Kortex. Die gerade I/A-Spitze wird gedreht, wobei der Aspirationsport posterior gedreht wird, um die kortikalen Tags subinzisionsweise zu kaufen. Dies geschieht mit minimaler Wundverzerrung. Nach dem Kauf des kortikalen Tags wird der Aspirationsport anterior in die zentrale sichere Zone gedreht, um die Aspiration dieses kortikalen Materials abzuschließen.
- Der verbleibende Kortex kann entfernt werden, indem der Aspirationsport unter dem vorderen Kapselrand platziert wird, wieder in Richtung der zentralen sicheren Zone
- Kapselpolitur
- Nightingale Kapselpolierer wird verwendet, um die hintere Kapsel von jeglichem verbleibenden Linsenepithel zu reinigen
- Dieser wird durch den Schläfenschnitt eingeführt, während der Kapselsack entleert wird
- Dadurch kann die Nachtigall alle anhaftenden Linsenablagerungen abreiben
- Aufblasen des Kapselsacks
- Kohäsives Viskoelastikum wird in den Kapselbeutel injiziert, um Platz für die Injektion der IOL zu schaffen
- Injektion der hinteren Kammer-Intraokularlinse
- Wundgestützte Technik mit dem Platinum 1 Injektor
- Die IOL wird mit der führenden Haptik in den Kapselbeutel injiziert
- Schleppende Haptik wird mit einem Kuglen-Haken in den Kapselbeutel gelegt
- Die Haptik bleibt in der 3- und 9-Uhr-Position
- Entfernung von Viskoelastika
- Spülaspirationshandstück wird verwendet, um das viskoelastische Material im Kapselsack und in der Vorderkammer abzusaugen
- Reformieren Sie die Vorderkammer mit ausgewogener Salzlösung
- BSS wird in den Schläfenschnitt injiziert, während das Hornhautstroma hydratisiert wird
- Dies hilft, den Hornhautschnitt zu versiegeln
- Parazentese ist auch hydratisiert
- Das Auge wird mit einem Augeninnendruck von etwa 15-20 mmHg belassen
- An der hinteren Wundkante wird sanfter Druck ausgeübt, um die Wundstabilität und Leckage zu testen
- Naht bei Bedarf
- Wenn die Wunden nicht wasserdicht sind, wird eine unterbrochene 10-0-Nylonnaht in die Wunde gelegt. Knoten wird gedreht und vergraben
- Deckelspekulum entfernen
- Sofortige postoperative Versorgung
- Dress Auge mit Antibiotikum/Steroidsalbe, weicher Augenklappe und hartem Schild
- Topische antibiotische, nichtsteroidale und steroidale Augentropfen 4 mal täglich für 1 Woche, dann nichtsteroidale und steroidale Augentropfen zweimal täglich für 3 Wochen.
- Augenschutz vor dem Schlafengehen für 1 Woche
- Eingeschränkte körperliche Aktivität für 1-2 Wochen
- Nachsorgetermine 1 Tag, 1 Woche und 1 Monat nach der Operation
- Postoperative Refraktion nach 1 Woche
Transcription
KAPITEL 1
Ich bin Daniel Hu. Ich bin Assistenzprofessor für Augenheilkunde an der Tufts University School of Medicine und dem New England Eye Center, Tufts Medical Center. Und heute werden wir über die Kataraktextraktion mittels Phakoemulsifikation mit Implantation der hinteren Kammer-Intraokularlinse sprechen. Nachdem wir den Patienten vorbereitet und drapiert haben, wissen Sie, wir - ich benutze gerne ein Lieberman-Spekulum, um, wissen Sie, die Deckel offen zu halten. Und dann erstellen wir eine Parazentese, um auf die Vorderkammer zuzugreifen. Und wir füllen die Vorderkammer mit viskoelastischen, und dann verwenden wir eine Keratomklinge, um den Hauptschnitt zu erzeugen. Dann erstellen wir mit einer Cystotom- und Utrata-Pinzette die Kapsulotomie. Wir werden den Linsenkern hydrodissektieren und hydrodeklinieren. Anschließend fragmentieren wir den Linsenkern mit einem Phakoemulgier-Handstück. Entfernen Sie dann die kortikalen Reste mit automatisierter Bewässerungsaspiration. Wir werden dann die Intraokularlinse in den Kapselbeutel injizieren und alle verbleibenden viskoelastischen Materialien entfernen. Und dann überprüfen Sie die Wunden, versiegeln Sie alles, und - Fall ist fertig. Ich werde die Teile-und-Herrsche-Technik zeigen. Ich glaube, es ist - eine der einfacheren Techniken, die für Anfänger zu erlernen sind. Einer der Vorteile davon ist, dass es sehr sanft zum Kapselbeutel sein kann, wenn es richtig gemacht wird. Auf diese Weise erzeugt es sehr wenig zonulären Stress und senkt meiner Meinung nach das potenzielle Risiko für Komplikationen. Es ist also ein sehr sicheres und schonendes Verfahren.
KAPITEL 2
Okay, hier in meiner rechten Hand habe ich eine 0,12 klare B-Zange, um den Globus zu stabilisieren. Ich habe eine 1,1 mm Sideport-Klinge, um die Parazentese zu erstellen.
Und dieser Patient hatte einen peribulbären Block, so dass der nächste Schritt hier darin besteht, dispersive viskoelastische zu injizieren, um die Vorderkammer auf die entsprechende Spannung zu füllen.
Hier ist es wichtig zu beachten, dass die entsprechende Spannung wichtig ist, da ein zu weiches Auge Sie für einen langen Schnitt prädisponieren wird, und ein übermäßig aufgeblasenes Auge kann einen kurzen Schnitt erzeugen. Und hier stabilisiere ich das Auge mit den 0,12 klaren Bs zur Parazentese, und mit der 2,5 mm Keratomklinge erzeuge ich den temporalen Hauptschnitt direkt vor dem Limbus. Hier erstelle ich einen triplanaren Hornhautschnitt, der für die Erstellung eines wasserdichten Einschnitts wichtig ist.
KAPITEL 3
Und hier beginnen wir die Kapsulotomie mit dem Zystotom. Ich mag es, das Zystotom auf ein kohäsives Viskosikum zu legen. Dies ermöglicht es mir - wenn ich Probleme mit dem Auslaufen der Kapsel habe oder nicht - mich in die Richtung zu drehen, die ich mag. Mit dem Zystotom kann ich sofort das kohäsive Viskoelastikum injizieren, um zu versuchen, die Kapsulotomie umzuleiten.
Hier werden dann Utrata-Pinzetten verwendet, um die anfängliche Kapsulotomie mit einer kontinuierlichen krummlinigen Kapsulorhexis zu propagieren. Und hier, da wir die kontinuierliche krummlinige Kapsulorhexis erstellen, fotografiere ich typischerweise für eine Kapsulotomie von etwa 5 mm, und dies ergibt eine hervorragende Überlappung der Linsenoptik, die angemessen 6 mm beträgt. Nach Abschluss der Kapsulotomie mobilisieren wir den Linsenkern mit Hydrodissektion.
Ich verwende gerne eine flache Kanüle für die Hydrodissektion. Es breitet eine schöne Flüssigkeitswelle aus. Hier haben wir auch die Linse hydrodeliniert, wie Sie hier mit dem goldenen Ringzeichen sehen können. Und nach der Hydrodissektion sorgen wir für eine gute Mobilisierung der Linse, indem wir den Linsenkern sowohl im Uhrzeigersinn als auch gegen den Uhrzeigersinn drehen.
Sobald wir eine gute Beweglichkeit und Rotation der Linse anterior mit dem Phakoemulsifikationshandstück demonstriert haben, initiieren wir hier die anfängliche Rille, um den Kern in 2 Hälften zu teilen. Und ich benutze einen Grayson als zweites Instrument, und wir platzieren sowohl den Grayson als auch das Phakoemulgier-Handstück tief in der Basis der Rille. Nach dem ersten Riss fahren Sie fort, um den ersten Häminukel zu grooven. Und noch einmal, knacken Sie es in Quadranten. Und dieser Prozess wird für den zweiten Häminukel wiederholt. Nachdem wir 4 Quadranten erstellt haben, wechseln wir zur Quadrantenentfernungseinstellung an der Phakoemulgiermaschine und bringen den anfänglichen Quadranten vorwärts in die Irisebene. Dort konnte ich das erste Stück nicht kaufen. Wir waren in der Lage, es etwas zu demontieren, und wenn wir zum zweiten Stück übergingen, konnten wir es in die Irisebene heben. Wir haben uns entschieden, zum zweiten Stück überzugehen, da der größte Teil des zentralen Kerns - ich habe nicht abgesaugt, und ich mag es nicht, mit einem Phakoemulgier-Handstück zu weit in die Peripherie zu greifen. Jede Überspannung oder Instabilität kann zu einem Kapselbruch führen. Auch hier können Sie feststellen, dass während der gesamten Quadrantenentfernung das zweite Instrument, der Grayson, nützlich war, um das Phakoemulgier-Handstück zu mobilisieren und im Wesentlichen zu füttern. Und hier haben wir den letzten Quadranten, und es ist wichtig, in diesem Stadium mit dem letzten Quadranten vorsichtig zu sein, da die hintere Kapsel sehr floppy sein kann. Und bei jedem Anstieg nach der Okklusion kann sich die hintere Kapsel nach vorne bewegen und durch das Phakoemulsifikations- Phakoemulgier-Handstück geknallt werden. Da wir in diesem Fall eine gute Hydrodelineation erreichen konnten, wurde die epinukleare Schale dann an der epinuklearen Einstellung an der Phakoemulgiermaschine entfernt. Nun wurden der Kern und der Epikern aus dem Kapselsack entfernt.
Bewässerungs-Aspirations-Handstück wird eingeführt, um die kortikalen Reste zu entfernen. Ich mag es, zuerst nach dem subinzisionellen Kortex zu suchen, da der verbleibende Kortex, der den Kapselbeutel füllt, dazu neigt, die hintere Kapsel zurückzuhalten. Also, wie Sie sehen können, bin ich - ich habe den Port abgelehnt. Sie werden feststellen, dass ich ziemlich lange Kapseletiketten habe. Dies ist beabsichtigt, da ich vor der ersten Phakoemulsifikation keine zentrale kortikale Reinigung durchgeführt habe, die mir hilft, die kortikale Reinigung zu erleichtern, insbesondere mit dem subinzisionellen Kortex. Also machen wir uns langsam auf den Weg - und klären den Kortex um 360 Grad auf. Nun untersuchen wir die hintere Kapsel. Und... Wir sehen einige Linsenepithelzellen, die auf der hinteren Kapsel persistieren. Also mache ich ein wenig mechanisches Polieren mit dem Bewässerungs-Aspirations-Handstück. Und hier habe ich - trotz des mechanischen Reibens - einige der Linsenepithelzellen bestehen fort, also drehe ich den Port herunter. Ich versuche zu polieren, aber die hintere Kapsel kam ein wenig an den Port, also entschied ich mich, zu einem Nightingale-Kapselpolierer zu wechseln.
Dies geschieht ohne Viskoelastik, und dies leistet eine sehr gute Arbeit, um alle zentralen Linsenepithelzellen zu entfernen. Nach Abschluss der Kapselpolitur injizieren wir ein kohäsives Viskoelastikum, um den Kapselbeutel zu füllen.
Und das schafft den entsprechenden Platz für die Linse - für die Injektion des Linsenimplantats. Hier injiziere ich eine 1-teilige Acryl-Intraokularlinse mit einer wundunterstützten Technik. Und ich injiziere das Objektiv gerne direkt in den Kapselbeutel.
Hier verwende ich einen Kuglen-Haken, um sicherzustellen, dass sich das Objektiv und die Haptik vollständig im Kapselsack befinden, und ich verwende den Kuglen-Haken, um das Objektiv richtig zu zentrieren. Ich mag es, meine Linsenhaptik mit diesen 1-teiligen Acrylgläsern mit dem quadratischen Rand an den 3- und 9-Uhr-Positionen beizubehalten, um zu versuchen, die Wahrscheinlichkeit einer negativen Dysphotopsie postoperativ zu begrenzen.
Nach der Zentrierung der IOL wird eine automatisierte Bewässerungsaspiration verwendet, um das verbleibende viskoelastische Material zu entfernen. Hier reinige ich die Vorderkammer sowohl von der kohäsiven als auch von allen übrig gebliebenen dispersiven viskoelastischen Kammern. Ich neige und tippe auf die IOL, um die Viskoelastik zu entfernen oder einzufangen, die hinter der Intraokularlinse eingeschlossen sein könnte. Ich mag es auch, die Winkel für jede dispersive Viskoelastik zu fegen.
KAPITEL 4
Jetzt ist der Fall abgeschlossen. Wir - ich reformiere - die Vorderkammer und hydratisieren den temporalen Hornhautschnitt. Ein wenig Hydratation der Parazentese ebenso. Überprüfung der Augenspannungen. Es ist ein wenig weich, also injizieren Sie ein wenig ausgewogenere Salzlösung.
Dann überprüfen Sie die Einschnitte mit dem Weck-Cel. Ich drücke gerne auf die hintere Wundkante. Hier sehen wir ein wenig einen Austritt von BSS, also ein bisschen mehr Stroma-Hydratation. Überprüfen Sie erneut die Spannung. Und wieder die Weck-Cel's, um nach Leckagen an der Schläfenwunde zu suchen. Und ein bisschen Druck. Die Wunde erscheint trocken. Eine letzte Überprüfung der Spannung. Die- Ich war ein bisschen fest, also rülpsen Sie in der Parazentese, um ein wenig ausgewogene Salzlösung freizusetzen. Eine letzte Überprüfung der Wunde. Sowohl der temporale Schnitt als auch die Parazentese scheinen wasserdicht zu sein. Wir entfernen das Deckelspekulum. Die Vorhänge werden entfernt, und dann wird das Auge mit Antibiotika / Steroidsalbe und einem weichen Fleck und einem harten Schild angezogen.
KAPITEL 5
Wir werden heute eine Operation mit einer Alcon Infiniti-Maschine durchführen und einen Schnitt von bis zu 2,5 mm verwenden. Und für mein zweites Instrument werde ich einen Grayson-Spatel verwenden. Ich benutze dieses Instrument gerne, weil es eine Art Wide-Flat-End ohne scharfe Kanten hat. Also, für diese spezielle Technik ist es besonders nützlich, weil ich keine Hacken machen muss. In erster Linie werde ich es für die Manipulation, Rotation und Spaltung von Objektiven verwenden. Und so ist es ein ausgezeichnetes Instrument für diesen Zweck.
Die Hydrodissektion in jeder Phakoemulgiertechnik ist sehr wichtig. Eine gute Rotation des Linsenkerns ist entscheidend für die Linsenmanipulation und die Verringerung der zonularen Spannung. Es ermöglicht eine bessere Stabilität des Kapsellinsenkomplexes und die Positionierung des Implantats, so dass es das Risiko von Komplikationen durch eine gute Hydrodissektion wirklich verringert. Und danach, denke ich, wissen Sie, für diese spezielle Technik ist eine gute tiefe zentrale Rille, wie ich finde, wichtiger als lange Rillen, also ist der dickste Teil der Linse zentral. Hier ist also eine gute tiefe zentrale Rille wirklich entscheidend, um durch alle dichten hinteren Platten zu gelangen, die sich im Kern befinden könnten, und wir werden eine gute Ausbreitung Ihres Kernrisses ermöglichen. Der andere Tipp, den ich vorschlagen würde, ist vor der anfänglichen Rille, anstatt ein wenig kortikale Bereinigung durchzuführen, die kortikalen Tags dort zu belassen, nachdem der Kern entfernt wurde. Diese langen kortikalen Tags helfen wirklich, die kortikale Entfernung zu erleichtern, insbesondere den subinzisionellen Kortex.
Ich werde eine 1-teilige Acryllinse verwenden. Es ist der AMO Tecnis 1. Ich benutze es gerne wegen der Leichtigkeit der Injektion, und die Art und Weise, wie es in der Kapseltasche sitzt, ist sehr schön. Es hat eine gute optische Qualität und - eine gute Stabilität, und das Design mit der quadratischen Kante soll das Risiko der trübung der hinteren Kapsel wirklich minimieren.
Phakoemulgiermaschinen sind sehr effizient. Die Fluidik ist recht gut. Ich bin mir sicher, dass es weiterhin kleine inkrementelle Veränderungen in der Effizienz und der Fluidik der Maschinen geben wird, aber die Phakoemulsifikation scheint sich in ihren Fortschritten in Bezug auf die Ultraschalltechnologie selbst zu stabilisieren. Die Verbesserungen - Ich denke, dass sie mehr mit der Fluidik und der Stabilität der Flüssigkeiten im Auge während der Operation zusammenhängen werden. Soweit Sie wissen, was wir zur Verfügung haben, wo die Zukunft in Ergänzungen zur Operation liegt, um unsere Ergebnisse zu verbessern, ich meine, es gibt mehrere Dinge, die verfügbar sind - mehrere Technologien, die bereits verfügbar sind, die helfen können, unsere Ergebnisse und die Sicherheit unserer Operationen zu verbessern. Die intraoperative Aberrometrie ist wirklich zu einem wichtigen Instrument für unsere Fähigkeit geworden, die Vorhersagbarkeit unserer refraktiven Ergebnisse vorherzusagen oder zu verbessern. Dies ermöglicht es uns, Echtzeitdaten zu erhalten, nachdem der Katarakt entfernt wurde, um die Leistung unserer Linsenimplantate zu bestätigen. Und es gibt auch - diese Aberrometer können uns auch helfen, jede astigmatische Korrektur, die wir auch verwenden wollen, auszurichten. Darüber hinaus wurden Femtosekundenlaser auch in die Kataraktchirurgie integriert, um das Sicherheitsprofil eines bereits äußerst sicheren Verfahrens zu verbessern, indem die Reproduzierbarkeit der Kapsulotomie verbessert und die Verwendung von Ultraschall durch Vorerweichung des Linsenkerns verringert wird.
Patienten nehmen in der Regel etwa 1 Monat lang topische Medikamente ein. Dazu gehören ein antibiotischer Tropfen, ein topisches nichtsteroidales und ein topisches Steroid. Die meisten Patienten haben eine begrenzte körperliche Aktivität - kein schweres Heben oder Belasten. Im Allgemeinen sage ich meinen Patienten, dass sie mindestens in der ersten Woche nicht mehr als 5 oder 10 Pfund heben sollen - der erste Monat wäre vorzuziehen. Wir versuchen, dass sie kein Wasser ins Auge bekommen, oder, wirklich kritisch, dass sie sich während der Eingriffe nicht die Augen reiben. Und wir lassen sie nachts in der ersten Woche oder 2 einen Schild tragen - gerade wenn sie nachts schlafen, um zu versuchen, ein unbeabsichtigtes Trauma zu begrenzen, während sie nachts schlafen.