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Kataraktextraktion mit Phakoemulgierung und Hinterkammer-Intraokularlinse

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Daniel J. Hu, MD
Tufts University School of Medicine

Main Text


Katarakt ist eine der Hauptursachen für behandelbare Blindheit in der Welt. Während es einen signifikanten Unterschied beim Zugang zu chirurgischer Versorgung in Entwicklungs- und Industrieländern gibt, trägt Katarakt in beiden Ländern erheblich zur Sehbehinderung bei. Die Diagnose von Katarakt wird durch Beurteilung der Sehschärfe, Sehbehinderung und Spaltlampenbiomikroskopie gestellt. Häufige Indikationen für eine Operation sind Schwierigkeiten mit Blendung, Nachtfahrten, Abnahme des besten korrigierten Sehvermögens, das die Entfernung und / oder das Sehen in der Nähe beeinträchtigt, und eine Beeinträchtigung der Sicht auf die Netzhaut, die eine notwendige Behandlung ausschließt. In den USA ist der Standard für die Kataraktextraktion die Phakoemulsifikation geworden. Der Artikel demonstriert und überprüft die Technik der Kataraktextraktion mittels Phakoemulsifikation mit intraokularer Linsenimplantation unter Verwendung der "Teile und herrsche"-Technik.



Patienten mit visuell signifikantem Katarakt berichten über eine Art visuellen Rückgang oder funktionellen Rückgang aufgrund eines Verlustes der Sehschärfe. Dies kann so einfach sein wie ein Rückgang der am besten korrigierten Sehschärfe in der Entfernung und / oder in der Nähe, oder es kann ein subtilerer Funktionsverlust sein, z. B. mehr Licht zum Lesen, Schwierigkeiten beim Nachtfahren, zunehmende Blendung mit entgegenkommenden Scheinwerfern oder Sonnenblendung beim Fahren, wenn die Sonne tief am Horizont steht. Die entscheidende Information liegt hier in der Dokumentation einer Abnahme oder eines Verlustes der täglichen Funktionsfähigkeit. Dies ist die Indikation für einen chirurgischen Eingriff.


Sehschärfe

  • Überprüfen Sie die Sehschärfe des Patienten mit der aktuellen Korrektur.
  • Pinhole kann eine schnelle Referenz darüber geben, ob die Brechung vorteilhaft sein kann oder nicht.
  • Manifeste Brechung, um die beste korrigierte Sehschärfe zu erreichen.

Blendprüfung

  • Der Helligkeitsschärfetest (BAT) wird verwendet, um Blendung zu demonstrieren.
  • Dieser Test ist nützlich, um Sehstörungen mit Blendung bei Patienten mit guter und korrigierter Sehschärfe zu dokumentieren.

Potenzialschärfemessgerät (PAM)

  • Dies ist ein nützlicher Test bei Patienten mit komorbider Augenerkrankung, um die Patienten hinsichtlich des möglichen Sehergebnisses postoperativ zu beraten.

Ergebnisse der Spaltlampe

  • Lider und Adnexen sollten auf Anzeichen einer Blepharitis untersucht werden, die präoperativ behandelt werden sollten. Dies gibt auch Hinweise auf anatomische Probleme, die die chirurgische Exposition beeinflussen können.
  • Bindehaut sollte bewertet werden. Dies kann die Position des Hornhautschnitts beeinflussen, da es postoperative Veränderungen durch Glaukomoperationen oder Pterygium geben kann, die den Zugang zum Hornhautlimbus einschränken können.
  • Die Hornhautuntersuchung sollte sich auf den Nachweis früherer Hornhautoperationen (refraktive Chirurgie oder Transplantationsverfahren) konzentrieren. Suchen Sie nach Narben oder Trübungen von Operationen, Traumata oder Infektionen, die die chirurgische Sicht beeinträchtigen können. Suchen Sie auch nach Anzeichen von Dystrophien, die das refraktive Ergebnis beeinflussen und postoperativ für eine endotheliale Dekompensation prädisponieren können.
  • Die Tiefe der Vorderkammer kann Ihnen ein Gefühl dafür geben, wie viel Platz Sie zum Arbeiten benötigen. Kurze Augen mit flachen Kammern werden eine Phakoemulsifikation etwas posterior durchführen, um die Endothelschädigung zu begrenzen.
  • Iris sollte auf Pupillenerweiterung, Durchleuchtungsdefekte und Pseudopeelingmaterial untersucht werden. Diese sind wichtig für die Beurteilung der chirurgischen Exposition sowie eines möglichen Stabilitätsverlustes des Kapsellinsenkomplexes. Das Bemerken von Anzeichen von Trauma, zonulärer Kompromittierung und / oder schlechter Dilatation hilft bei der chirurgischen Planung. Der Chirurg kann entscheiden, spezielle Geräte zur Verfügung zu haben, um die Operation zu erleichtern, einschließlich Irishaken, Maljuginringe, Kapselhaken, Kapselspannungsringe und Segmente.
  • Die Linse sollte auf Linsendeckkraft beurteilt werden. Die Kapsel und die zonuläre Unterstützung sollten ebenfalls beurteilt werden. Achten Sie auf die Zentrierung der kristallinen Linse. Beurteilen Sie die Stabilität der Linse. Der Fokus sollte auf jedem Anzeichen einer Kapselverletzung oder Kompromittierung liegen. Dies kann angeboren, traumatisch oder iatrogen sein. Dies gilt auch für den Zonenverlust. Das Vorhandensein eines dieser Faktoren kann den chirurgischen Ansatz beeinflussen. Bei Patienten mit signifikanter Störung kann die Pars plana Lensektomie der sicherste Ansatz sein.
  • Eine erweiterte Untersuchung sollte durchgeführt werden. Dies wird dazu beitragen, die Bewertung des Objektivs zu erleichtern. Wichtig ist auch die Beurteilung der Netzhaut und des Sehnervs. Dies wird helfen festzustellen, ob es andere Krankheiten gibt, die das Sehvermögen beeinträchtigen, und ob eine Kataraktoperation von Vorteil wäre oder ob eine andere Behandlung erforderlich ist.

  • Hornhauttopographie - Dies ist nützlich für die Beurteilung des präoperativen Hornhautastigmatismus. Die chirurgische Planung des Astigmatismusmanagements basiert auf diesen Bildern.
  • Biometrie (IOL-Master) - Keratometrie, Vorderkammertiefe, Weiß-Weiß- und Axiallänge werden gemessen und Intraokularlinsenleistungen berechnet.
  • B-Scan - Bei reifem Katarakt, der die Sicht auf die Netzhaut beeinträchtigt. Dies ermöglicht eine grobe Beurteilung der Netzhautanatomie. Ist eine Netzhautablösung oder Masse vorhanden?
  • Spiegelmikroskopie - Kann in Fällen von endothelialer Dysfunktion durchgeführt werden, um das Endothel vor der Operation zu beurteilen.

In diesem Fall gibt es weniger als 1 Dioptrien von schräger Hornhautastigmatismus in beiden Augen. Dies bestätigt gut mit der Keratometrie aus der Biometrie. In diesem Fall könnten Hornhautentspannungsschnitte verwendet werden, um den Astigmatismus zu behandeln. Der Patient hat sich entschieden, auf eine Astigmatismusbehandlung zu verzichten.


  • Unbehandelt führt Katarakt zu fortschreitendem Sehverlust und Blindheit.

  • Wenn der Katarakt visuell signifikant ist, gibt es nur begrenzte Behandlungsmöglichkeiten. Ein chirurgischer Eingriff ist notwendig, um das Sehvermögen wiederherzustellen.

  • Die Phakoemulsifikation mit Divide and Conquer hat den Vorteil, dass sie eine universelle Technik ist, die für alle Grade und Arten von Katarakt verwendet werden kann.
  • Besondere Berücksichtigung ist in Fällen von dichter, reifer Kernsklerose, Zonulopathie, Subluxation der kristallinen Linse oder in Fällen mit eingeschränkter Sicht auf das vordere Segment zu berücksichtigen.


(Zum Vergrößern anklicken)





Mögliche postoperative Komplikationen umfassen die folgenden Bedingungen:

  • Hornhautödem
  • Die Membranablösung von Descemet
  • Induzierter Astigmatismus
  • Hornhautwundverbrennung
  • Wundleck
  • Epithel-Downgrowth
  • Toxisches Vordersegmentsyndrom (TASS)
  • Intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom (IFIS)
  • Iridodialyse
  • Cyclodialyse
  • Urrets-Zavalia-Syndrom
  • Erhöhter Augeninnendruck
  • Malignes Glaukom
  • Zurückgehaltenes Linsenmaterial
  • Kapselruptur
  • Glaskörperprolaps
  • IOL-Komplikationen (Dezentrierung und Dislokation, Pupillenfang, Kapselblocksyndrom, Uveitis-Glaukom-Hyphema-Syndrom, pseudophake bullöse Keratopathie, falsche IOL-Leistung, IOL-Blendung, IOL-Trübung)
  • Vordere Kapselfibrose und Phimose
  • Hintere Kapseltrübung
  • Blutung (retrobulbäre Blutungskomplikation für retrobulbäre Anästhesie, suprachoroidaler Erguss, expulsierende suprachoroidale Blutung, Hyphema)
  • Chronische postoperative Uveitis
  • Endophthalmitis
  • Zystoides Makulaödem
  • Netzhautlichttoxizität
  • Makula-Infarkt
  • Netzhautablösung

Die Kataraktchirurgie hat in den letzten Jahrzehnten erhebliche Fortschritte gemacht, die die Sicherheit und Wirksamkeit des Verfahrens verbessert haben. Dies wurde durch eine progressive Bewegung zur Verringerung des chirurgischen Traumas des Auges vorangetrieben. Die moderne Kataraktchirurgie hat sich von großen Inzisionstechniken wie der intrakapsulären Kataraktextraktion über die extrakapsuläre Kataraktextraktion bis hin zur kleinen Inzisionsphakoemulsifikation entwickelt. 1 Die Kataraktchirurgie ist zu einem außergewöhnlich sicheren und erfolgreichen chirurgischen Eingriff geworden. Mehrere große Studien haben bei 85,5-89% aller Patienten und 94,7-96% der Patienten ohne präoperative okuläre Komorbiditäten eine am besten korrigierte postoperative Sehschärfe von 20/40 oder besser gezeigt. 95% der Patienten waren mit dem Ergebnis ihrer Operation zufrieden. 2-4 Es gibt jedoch weiterhin Herausforderungen hinsichtlich der Reproduzierbarkeit der Kapsulotomie, des Einsatzes von Ultraschall und seiner Auswirkungen auf das Hornhautendothel sowie Kapselkomplikationen. Da das Risiko signifikanter intraoperativer Komplikationen reduziert wurde, ist die Erwartung für visuelle Ergebnisse weiter gestiegen. Kataraktchirurgie und refraktive Chirurgie sind zunehmend miteinander verbunden, da die Ergebnisse durch die Erwartung einer Emmetropie bestimmt werden.

Die Kataraktchirurgie entwickelt sich weiter weg von der manuellen Chirurgie hin zu technologiegetriebenen Techniken. Ein großer Sprung nach vorne war das Aufkommen der Phakoemulsifikation durch Charles Kelman, MD in den 1960er Jahren. In den 1990er Jahren war die Phakoemulsifikation zum Standard für Kataraktchirurgie in Industrieländern geworden. Verfeinerungen in der Phakoemulsifikation haben die Ergebnisse weiter verbessert und Komplikationen verringert. Die Femtosekunden-Laser-assistierte Kataraktchirurgie ist die neueste Technologie, die in die Kataraktchirurgie integriert wird. Zu den potenziellen Vorteilen der Femtosekunden-lasergestützten Kataraktchirurgie gehören eine reproduzierbare Kapsulotomie, eine Verkürzung der Ultraschallzeit und reproduzierbare Hornhautschnitte. Es wurde eine signifikante Reduzierung der Ultraschallzeit gezeigt. Es wurde auch gezeigt, dass Femtosekundenlaser eine verbesserte Genauigkeit und Reproduzierbarkeit von Kapsulotomie und Hornhautschnitten aufweisen. Die Reproduzierbarkeit der Hornhautschnitte ist besonders wertvoll im Rahmen der Astigmatismuskontrolle. 5-8 Die beabsichtigten Vorteile dieser Eigenschaften bestehen darin, die Genesungszeit der Patienten zu verbessern, Komplikationen zu reduzieren und bessere refraktive Ergebnisse zu erzielen.

Mit der Verbesserung der Katarakttechniken hat sich auch die Erwartung einer schnellen postoperativen Erholung sowie sofortiger refraktiver Ergebnisse verbessert. Eine verbesserte Biometrie hat die Vorhersagbarkeit der Ergebnisse nach Kataraktoperationen erhöht. Die intraoperative Aberrometrie war ein enormer Vorteil bei der Genauigkeit der IOL-Selektion, insbesondere bei Augen mit früheren keratorefraktiven Operationen. 9 Diese Vorhersagbarkeit ist entscheidend, wenn man die refraktiven Erwartungen sowohl von Kataraktpatienten nach refraktiver Chirurgie als auch von Patienten mit kombinierter refraktiver Kataraktchirurgie, die sofortige Ergebnisse erwarten, berücksichtigt.

Das emmetropische Auge mit Anpassung an Presbyopie ist zum Ziel vieler Patienten geworden. Während es noch Raum für diese Technologie gibt, um zu reifen, ist die aktuelle Technologie in der Lage, dies für viele Patienten zu erreichen. Astigmatismus kann zum Zeitpunkt der Operation mit einer Operation auf der Achse, Hornhautentspannungsschnitten oder torischen Intraokularlinsen behandelt werden. 10-13 Presbyopie kann mit Monovision, multifokalen oder akkommodierenden IOLs behandelt werden. 14-15 Diese fortschrittlichen Intraokularlinsen haben den Patienten die Möglichkeit gegeben, mit größerer Freiheit von der Verwendung von Brillenkorrektur für die meisten ihrer täglichen Aufgaben zu arbeiten. Fortschritte in der IOL-Technologie werden den Wunsch nach Brillenunabhängigkeit postoperativ weiter vorantreiben.


  • Hornhauttopograph - Zeiss Atlas 9000
  • Biometrie- Zeiss IOL Master
  • Phakoemulgator - Alcon Infiniti Vision System

      Einstellungen

    • Skulptur: Bewässerung: 95 cm, Torsion: 100 (linear), Vakuum: 90 mmHg (linear), Aspiration: 22 cc/min (fest)
    • Quadrant: Bewässerung: 100 cm, Torsion: 100 (linear), Vakuum: 350 mmHg (fest), Aspiration: 40 cc/min (linear)
    • Epinucleus: Bewässerung: 95 cm, Torsion: 95 (linear), Vakuum: 300 mmHg (linear), Aspiration 30 cc/min (linear)
    • Kortex: Bewässerung: 100 cm, Vakuum 500 mmHg (linear), Aspiration: 35 cc/min (linear)
    • Politur: Bewässerung: 95 cm, Vakuum 10 mmHg (linear), Aspiration: 6 cc/min (linear)
    • Viskoelastisch: Bewässerung: 95 cm, Vakuum 600 mmHg (linear), Aspiration: 40 cc/min (fest)
  • Operationsmikroskop - Leica
  • Intraokularlinse - AMO Tecnis ZCB00 Intraokularlinse

Der Autor hat keine finanziellen Beziehungen zu den in diesem Artikel erwähnten Produkten oder Geräten.


Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.


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