内镜评估导致严重反流和上腹痛的胃袖扭转

第一章

我叫埃里克·保利，是宾夕法尼亚州赫尔希米尔顿·S·赫尔希医疗中心的外科教授。虽然我是一名外科医生，但我在医疗中心的主要工作是担任外科内镜医生之一。所以你会看到我做一些内镜干预，这些手术在很多地方通常由胃肠科医生负责。我希望通过你将看到的一些视频强调的是，外科内镜医生在做手术决策时所做的。这包括理解术前和术后的解剖结构，识别手术并发症，并能够将这些发现传达给另一位外科医生，帮助他们做出更好的手术决策。这是一名48岁的女性患者，一年多前因病态肥胖接受了腹腔镜袖状胃切除术。在初次手术时，未发现食管裂孔疝，因此未进行食管裂孔疝修复。术后初期她呕吐很多，之后因为这个症状多次回诊。她的呕吐症状已经缓解，但她一直抱怨下胸、上腹区腹痛，疼痛严重到她甚至去过急诊室几次。两个月前她做了CT扫描，CT扫描显示袖口订书线似乎有点扭转。所以我们今天要做胃镜检查，以评估她的疼痛症状，并进一步检查袖子本体可能的扭转。好了，这是我们的病人，做完袖状胃切除术后出现了一些吞咽困难、反流和一些疼痛症状。我们来看看她的CT扫描。我们从这些轴向图像的上胸部开始拍摄。这是她的食管和EG的交界处，这里是患者袖状物的近端部分。让我们顺着袖子的订书线沿着袖体向下延伸，并认识到订书钉线一直延伸到这里。在这之后，钉线在患者体内非常左右地排列，如果我们注意这里的位置，袖子似乎有一点狭窄。这确实可能是扩张状态，但当我们看到有症状的患者时，需要进一步调查。另一个让你觉得该区域可能有一定变窄的原因是，近端套管这里有空气液位。对于一个非全能患者，且刚吃过东西，你不会指望在这小小的狭窄处附近有空气液位。我也会在矢状面视图上给你演示一下。同样，这些都是同一患者的矢状图。这是近端袖部订书针线，我说近端袖部订书线确实是前后走向，但就在这里，你可以看到缝合线弯曲得相当严重。这是一条非常L形的主干线。这正是袖状物被狭窄的区域，然后缝合线确实在患者体内左右延伸，朝向幽门前胃方向。所以我们会特别关注这个区域，作为套筒内部可能出现的扭曲或变窄区域。

第二章

给你。这是你的会厌，这是你的声带。保持后方。右边，滑回去，正中间，你就进去了。漂亮。好的。上食管和栅栏血管。漂亮。右边和左边才是正确的一边，好吗？这就是主动脉弓。你知道吗，如果你曾经好奇过，怎么做经食管超声？食管就在心脏后面，好吗？好了，我们现在往远端食管方向推进，你可以看到鳞柱交界处。看起来很规律，不像我们上一个病人非常不规律，现在是规律的，鳞柱交界处在35厘米，明白吗？现在我们先看她打嗝的样子，确认她这里有食管裂孔疝气。你可以看到休眠期不仅是开放的，而且当她呼吸时，你还能看到她的部分袖子突出到胸腔里。这真是一个非常开放的休整期。她还把这里已经有的胃都缩小了。但你能看出她有些疝气，好吗？

第三章

在你下游之前，先回到眼底，把内窥镜往另一个方向摇晃。好，那我们看看她上面有多少眼底。卷舌？我会用力扭转，然后回卷，没错。扭矩完成，边推边推。全部都听到。不过先拍张照片吧。拉里，那是什么？那是胆汁和胰腺液。看起来确实像胆汁和胰腺液，但有些人会想，哦，是脓液，对吧？胰腺液看起来像脓液。没错，全部吞下去。但那不是她的幽门，对吧？不。有一段暂停期，把视野稍微往另一边摇摆，另一边。然后推入。这就是你的食管裂孔疝气。拍下那张照片。那是一张很棒的照片。好，脱出卷舌。所以前面那不是幽门，对吧？不。好吧，那到底是什么？这是EG的交汇处。你通常能在袖状结构中从EG接合处看到幽门吗？通常不会。所以要么是非常非常直的袖子，要么就是袖子的末端，就是切牙，而且非常紧。那是紧密的切牙吗？也许吧。那我们下去看看，好吗？我觉得我看到订书机线正往下走。那会是袖子的末端，她会在下面出现胆汁反流。你刚才经历的那个是袖子切齿处的一个狭窄区域，明白吗？

第四章

你的幽门会在上面。你需要建一个环路。向内推进，在大弯道上建一个大环。不断推，推，推。就是它。没错。灯泡的好照片。看看后墙。就摇滚吧。你刚才做的事太完美了。反方向摇摆。是的，后壁。好照片。太棒了。好，进去做动作。所以......那看起来真像幽门，是吧。我知道它有问题，所以我才说不是幽门。我特别想说。没错。把瞄准镜翻转，很好。很好。好的。太好了。那是D2。幽门会在某个位置，或者说壶腹会在你回来时九点钟的位置。这都是矛盾的运动，所以开始回来吧。是的，继续回来。这一切都是悖论性的运动。当你往后拉时，不仅减少了环，反而以悖论的方式推动你向前，你还能注意到整个流明都在绕着一个圈旋转，对吧？这些都是悖论运动的迹象。由于旋转方式，壶腹现在会在内壁上。只要不断回来。没错。不断回来，继续回来，继续回来。

第五章

好的。让我们找出袖子订书线的起点。所以请看大弧线上袖子的订书线起点。其实它就从那个狭窄的地方开始，好吗？现在我要你回去做那个小扭转，在远端胃做回屈。所以推入去，拇指向下。这里有足够的空间做卷舌。没错。推入。好的。拍下那张照片。好吧，那你看到了什么？你是在回头看。那是切牙。你看到的是一个有点收窄和扭转的袖子，好吗？你的范围有多大？这是诊断内窥镜。是9.8毫米。9.8毫米。好，那个瞄准镜周围有点紧，好吗？你那里的开口大约是一厘米到一又五厘米。不大，好吗。而且有点扭曲。而且有点扭曲。那么，我们先脱离卷舌。

第六章

把剩下的胆汁都拿出来。现在你有一位女士，拉里，她有食管裂孔疝的症状，她有相关证据，袖子上还有一点扭转收窄的症状。回来吧，你回来的时候会好看一点，对吧？你现在真的能透视它了。但事情有点失控，好吗？她还有点胆汁。你可以看到远端胃炎，还有窦胃炎，我们当时忙着工作没说，但她有远端胃炎和胆汁反流。胆汁反流性胃炎，袖状稍微扭曲，袖状结构上方，我们也要承认上面有点扩张，对吧？是的。这就像是有点扩张的袖子。还有食管裂孔疝。拉里，你打算怎么解决这个问题？所以，是不是要用胃肌修复术再包扎一下？别忘了你什么都不能包。她做过袖状胃切除术。她胃底没了，好吗？你看到的那条白线是她袖子上的疤痕。那是袖子的订书线。所以你不能用包裹。如果你想包扎任何东西，要么用她的恶性韧带，要么做别的事。可以像LINX那样做手术。好吧，你可以做个LINX。我会允许的。也就是说，先修复食管裂孔疝，然后放置LINX来预防反流。但这对下游的胆汁反流会有什么影响呢？那这对这扭曲的袖子会有什么用呢？这里的狭窄。它没有解决这个问题。它不会解决这个问题。所以解开，然后......你会用什么方法让它保持开启或保持扩张？我理解你想挽救和挽救袖套，但你想要的答案是我们会把套筒改成别的东西。你打算把套子变成什么样子？嗯哼。你要做什么？绕过。胃旁路手术。这个人很可能应该从袖状手术改成搭桥手术，好吗？疝气修补。

第七章

好了，大家都结束了。我们出来了。我刚才开始说，拉里，前面，你能看到心脏。后方是脊柱。你可以看到椎骨。这是她的环咽肌。你看到地上那个三文鱼色的小斑点了吗？那是什么？看起来像巴雷特的，不是吗？有一点。其实不是。这叫做入口补片，是胚胎中残留的胃组织残留物，残留在EG交界处。而且大约有15%到20%的人会出现这种情况。这非常非常常见。据我们所知，它实际上不会引起具体的疾病。你总是在进出路上错过它。有些人认为这可能是胃灼热症状或失语症的原因，因为你会感觉这里有东西。只是可能在高处产生一点酸性物质。所以有些人实际上会消融它。

第八章

正如你从视频中看到的，患者同时出现了多种情况。有一个裂孔疝和非常松弛的EG接合处。袖子中部有点扭曲和收窄。虽然内窥镜可以通过，但该切片大约是一到一又二分之一厘米。这正是我们在CT扫描中看到的订书针线弯曲的区域。在远端胃，我们看到一些与胆汁反流相关的胃食管反流。所以这里至少有三件事在发生。食管裂孔疝和袖子的扭转可能解释了患者的疼痛症状。因此，我们会将她转回给减重手术团队，进行相关症状的考虑和管理。