Şiddetli reflü ve epigastrik ağrıya neden olan burkulmuş bir mide kolunun endoskopik değerlendirmesi

BÖLÜM 1

Benim adım Eric Pauli ve Pennsylvania, Hershey'deki Milton S. Hershey Tıp Merkezi'nde Cerrahi Profesörüyüm. Cerrah olmama rağmen, burada tıp merkezindeki birincil görevim cerrahi endoskopistlerden biri olarak hizmet vermek. Ve bu yüzden birçok yerde gastroenterologlar tarafından yapılan bazı endoskopi müdahaleleri yaptığımı göreceksiniz. Göreceğiniz bazı videolarda vurgulamak istediğim şey, cerrahi karar vermenin endoskopi yapan cerrahlar tarafından yapılmasıdır. Bu, ameliyat öncesi ve sonrası anatomiyi anlamak, cerrahi komplikasyonları belirlemek ve bu bulguları başka bir cerraha iletebilmek için daha iyi bir cerrahi karar vermesini sağlamayı içerir. Bu, 48 yaşında bir kadın hasta, bir yıldan biraz fazla bir süre önce morbid obezite nedeniyle laparoskopik sleeve gastrektomi geçirdi. İlk prosedüründe hiatal fıtık tespit edilmemişti ve bu nedenle hiatal fıtık onarımı yapılmadı. İlk ameliyat sonrası dönemde çok fazla kusmuştu ve bu semptom nedeniyle birkaç kez tekrar muayene edildi. Kusma belirtileri geçti ama göğüs alıntısı, yüksek karın epigastrik bölgesi ve karın ağrısından şikayet ediyor; bu ağrı o kadar şiddetli ki birkaç kez acil servise gitmiş. İki ay önce bir CAT taraması geçirdi ve CAT taraması, kol zımba hattında biraz bir bükülme olduğunu gösterdi. Bu yüzden bugün ağrı belirtilerini değerlendirmek ve kol gövdesindeki bir burulma olabileceğini daha fazla incelemek için endoskopi yapacağız. Tamam, bu hastamız, kol gastrektomi sonrası disfagi, biraz kusma ve ağrı belirtileri yaşamış. BT taramasına bir bakalım. Bu eksenel görüntülerde üst göğüsden başlıyoruz. İşte yemek borusu ve EG birleşimi tam burada, ve işte hastanın kolunun proksimal kısmı. Kolun gövdesinden aşağı doğru ilerleyen zımba çizgisini takip edelim ve zımba çizgisinin bu noktaya kadar ön-arka uzandığını fark edelim. Ve bu noktadan sonra, zımba hattı hastada çok sol-sağa doğru ilerliyor ve bu konuma dikkat edersek, bu noktada kolda biraz daralma olduğu görülüyor. Bu kesinlikle şişme olabilir, ama elbette semptomları olan bir hastada bunu gördüğümüzde, daha fazla araştırmak istersiniz. Bu bölgede bir miktar daralma olabileceğini düşündüren diğer sebep ise, proksimal kılıfın tam burada bir hava sıvısı seviyesi olmasıdır. Ve NPO olan ve sadece yemek yemeyen bir hastada, bu küçük görünen darlığa yakın bir hava sıvısı seviyesi beklemezsiniz. Bunu sagittal görünümlerde de göstereceğim. Yine, bunlar aynı hastanın sagital görüşleridir. Bu proksimal kol zımba çizgisi ve yine de proksimal kol zımba çizgisinin gerçekten ön-arka çizgide olduğunu söyledim, ama tam burada zımba çizgisinin oldukça şiddetli bir bükülme yaptığını görebilirsiniz. Bu çok L şeklinde bir zımba serisi. Burası, kolun daraldığı ve zımba hattının hastada sağa sola doğru prepylorik mide tarafına doğru gittiği aynı bölgedir. Bu alan, kılıfın içinde bükülme veya daralma olasılığı olarak özel olarak dikkat edeceğimiz bir alan.

BÖLÜM 2

İşte bu. İşte epiglottisin, kordon orada. Arkada kal. Sağda, geri kay, tam merkeze doğru ve içeri giriyorsun. Güzel. Tamam. Üst özofagus ve palisade damarları. Güzel. Sağ ve sol doğru taraflar, tamam mı? İşte bu aort kemeri. Biliyor musun, hiç transözofageal eko nasıl yapılır diye merak ettiysen? Yemek borusu kalbin tam arkasında, tamam mı? Yani, şimdi distal yemek borusuna doğru ilerliyoruz ve squamocolumnar birleşimini görebilirsiniz. Bu oldukça normal görünüyor, önceki hastamızda çok düzensizdi, normaldi ve squamocolumnar birleşim 35 santimetre konumunda, tamam mı? Şimdi bir an için hıçkırdığını izleyelim ve burada hiatal fıtık olduğunu kabul edelim. Ara sadece açık değil, nefes aldığında da kolunun bir kısmını göğsüne kadar fıtıkladığını görebilirsiniz. Bu, çok açık bir ara vermenin iyi bir resmi. Ayrıca burada zaten olan midesini de küçülttü. Ama bazı şeyleri fıtıkladığını görebiliyorsun, tamam mı?

BÖLÜM 3

Aşağı akışa gitmeden önce, sadece o fundusa geri dönün ve dürbünü tam tersine çevirin. Tamam, o zaman yukarıda ne kadar fundus olduğuna bakalım. Retrofleks mi? Ben sadece, torkla overover yapardım ve retrofleksler yapardım, evet. Tork arttı, ilerlerken it. Hepsini al. Ama önce bunun bir fotoğrafını çek. Larry, o da ne? Bu safra ve pankreas suları. Safra ve pankreas suyu gibi görünüyor ama bazıları diyor ki, ah, bu irin, değil mi? Pankreas sıvıları irin gibi görünüyor. Evet, hepsini çek. Ama o onun pylorusu değil, değil mi? Hayır. Ara var, dürbünü biraz başka bir şekilde, başka bir şekilde oyna. Sonra içeri it. İşte hiatal fıtığın. O fotoğrafı çek. Harika bir fotoğraf. Tamam, retrofleksten çık. Yani o onun pylorusu değil, değil mi? Hayır. Peki, nedir? İşte EG kavşağı. Normalde, bir kılıfla, EG kavşağından pylorus'u görebiliyor musunuz? Normalde değil. Yani ya çok düz bir kol ya da kolun ucu, incisura ve çok sıkı. Bu dar bir incisura mı? Belki. O zaman aşağı inelim, bir bakalım, tamam mı? Düşündüğüm şu ki, aşağı doğru bir zımba hattı görüyorum. Bu kolun sonu olacak ve altında safra reflü olacak. Yani geçtiğin şey, incisura noktasındaki kolun dar bir bölümü, tamam mı?

BÖLÜM 4

Pylorus orada olacak. Bir döngü kurmanız gerekecek. İçeri it, büyük eğri üzerinde büyük bir döngü kur. İleri, itme, itme. İşte orada. Evet. Ampulün iyi bir fotoğrafı. Arka duvara bir bakın. Sadece rock. Yaptığın şey mükemmeldi. Diğer tarafa sallan. Evet, arka duvar var. Güzel bir fotoğraf. Harika. Tamam, içeri gir ve manevrayı yap. Yani... Bu bana gerçekten pylorus gibi görünüyor, değil mi? Biliyorum, bu yüzden pylorus olmadığını söyledim. Özellikle istedim. Evet. Dürbünü çevir, güzel. İyi. Tamam. Harika. Bu D2. Pylorus bir yerde olacak ya da ampulla geri döndüğünüzde saat dokuz pozisyonunda olacak. Bunların hepsi paradoksal hareket, o yüzden geri dönmeye başla. Evet, tekrar gelmeye devam et. Hepsi paradoksal bir hareket. Geri çektiğinizde, sadece döngü küçülmekle kalmıyor ve sizi paradoksal olarak öne doğru hareket ettiriyor, aynı zamanda tüm lümenin bir daire içinde döndüğünü de fark edebiliyorsun, değil mi? Bunların hepsi paradoksal hareketin işaretleri. Ampulla şimdi dönme şekli nedeniyle medial duvarda olacak. Sadece geri gelmeye devam et. Evet. Geri gelmeye devam et, tekrar gelmeye devam et, tekrar gelmeye devam et.

BÖLÜM 5

Tamam. Kolun zımba çizgisinin nerede başladığını bulalım. Bu yüzden kolun zımba çizgisinin başladığı yere büyük eğriye bakın. Aslında tam oradan başlıyor, mesele tam dar bir yerde, tamam mı? Şimdi istediğim şey, o küçük burulmayı tekrar yaşa ve distal midede retroflekslik yapmanı istiyorum. O yüzden içeri itin ve başparmak aşağıya bakın. Burada geriye dönük olarak bolca alanın var. Evet. İçeri it. Tamam. O fotoğrafı çek. Peki, ne görüyorsun? Geriye bakıyorsun. İşte bu incisura. Biraz daralan ve biraz bükülen bir kılıf görüyorsunuz, tamam mı? Dürbünüz ne kadar büyük? Bu bir tanısal dürbün. 9.8 milimetre. 9.8 milimetre. Tamam, yani dürbün etrafında biraz sıkı bir yer var, tamam mı? Oradaki açıklığınız belki bir santimetre bir buçuk santimetreye kadardır. Çok büyük değil, tamam mı. Ve biraz çarpık. Ve biraz çarpık. O zaman retrofleksten çıkalım.

BÖLÜM 6

Hadi kalan safrayı alalım. Ve şimdi bir kişi var, Larry, burada hiatal fıtık belirtileri olan iyi bir kadın var, hiatal fıtık belirtileri var, ayrıca kolunda biraz daralma var. Geri gel, geri döndüğünde biraz daha iyi görünecek, değil mi? Artık gerçekten içinden görebiliyorsun. Ama biraz daha spirale geçiyor, tamam mı? Ve biraz safra var. Distal ve antral gastrit var, bunu söylememiştik çünkü çalışıyoruz ama distal gastrit ve safra reflüsü var. Safra reflü gastriti, hafifçe burkulmuş bir kol ve kolun üstünde, ayrıca bunun biraz genişlemiş olduğunu da kabul edelim, değil mi? Evet. Sanki bu biraz genişlemiş bir kol. Ve hiatal fıtık. Larry, bunu nasıl düzelteceksin? Yani, gastropeksi ile hiatal fıtık onarımı ve belki bir sargı? Unutma, hiçbir şeyi paketleyemezsin. Kol gastrektomisi geçirdi. Midesinin fundusu yok, tamam mı? Gördüğünüz o beyaz çizgi, kolundan bir yara izi. Bu kol zımba çizgisi. Yani onu saramazsın. Bir şey sarmak istiyorsan, ya falciform bağını alman ya da başka bir şey yapman gerekir. LINX prosedürü gibi yapın. Tamam, LINX yapabilirsin. Buna izin verirdim. Yani hiatal fıtığı düzeltiyorsunuz ve sonra reflüsünü önlemek için LINX takıyorsunuz. Peki bu sonraki safra reflüsüne ne yapacak? Ve bu, kılıfın bu kıvrımlı, bükülmüş kısmı için ne yapacak? Bu daralma burada. Bu konuyu ele almazdı. Bu konuyu ele almıyor. O yüzden çözül ve... Stent gibi açmak ya da biraz genişletmek için hangi yöntemi kullanırdınız? Kılıfı kurtarmaya ve kurtarmaya çalıştığını takdir ediyorum, ama aradığın cevap, kılıfı başka bir şeye dönüştürmek. Kılıfı neye dönüştüreceksin? Hı-hı. Ve sen bir şey yapacaksın? Bypass. Mide bypassı. Bu kişi büyük ihtimalle bir koldan bir bypass'a dönüştürülmeli, tamam mı? Hiatal fıtık onarımı ile.

BÖLÜM 7

Tamam, işimiz bitti arkadaşlar. Çıkıyoruz. Daha önce söylemeye başladım, Larry, ön tarafta kalbi görebiliyorsun. Arka tarafta omurga sütunu var. Omurları görebilirsiniz. Bu onun krikofaringeusu. Yerde, o küçük somon rengi lekeyi görüyor musun? O da ne? Barrett'in gibi görünüyor, değil mi? Biraz. Değil. Buna giriş yaması denir ve EG birleşiminde kalan bir mide dokusunun küçük embriyolojik kalıntısıdır. Ve bu durum insanların yaklaşık %15 ila 20'sinde oluyor. Çok, çok yaygın. Aslında bildiğimiz hiçbir hastalığa yol açmıyor. Girerken ve çıkarken sürekli kaçırıyorsun. Bazı insanlar bunun mide yanması belirtilerinin ya da disfazinin sebebi olabileceğini düşünüyor çünkü burada bir şey olduğunu düşünüyorsunuz. Belki biraz asit üretiyor olabilir. Ve bu yüzden bazı insanlar gerçekten ablat ediyor.

BÖLÜM 8

Videodan da gördüğünüz gibi, hastada birkaç sorun var. Hiatal fıtık ve çok gevşek bir EG birleşimi vardır. Kolun orta kısmında biraz bükülme ve daralma var. Endoskop geçebilse de, o bölüm yaklaşık bir ila bir buçuk santimetre ölçüsündedir. Ve bu, BT taramasında zımba hattında bir bükülme olan aynı bölge. Distal midede safra reflüsle ilişkili bir miktar reflü gastriti gördük. Ve burada en az üç şey oluyor. Hiatal fıtık ve kol kıvırımı muhtemelen hastanın ağrı belirtilerini açıklıyor. Bu yüzden onu tekrar bariatrik cerrahi ekibimize yönlendireceğiz ve bu semptomların değerlendirilmesi ve yönetimi için değerlendirilecek.