Avaliação endoscópica de uma manga gástrica torcida causando refluxo severo e dor epigástrica

CAPÍTULO 1

Meu nome é Eric Pauli e sou Professor de Cirurgia no Milton S. Hershey Medical Center em Hershey, Pensilvânia. Embora eu seja cirurgião, meu principal trabalho aqui no centro médico é atuar como um dos endoscopistas cirúrgicos. E você vai me ver realizando algumas intervenções endoscópicas que, em muitos lugares, seriam feitas por gastroenterologistas. O que espero enfatizar em alguns dos vídeos que você vai ver é a tomada de decisão cirúrgica feita por cirurgiões que fazem endoscopia. Isso incluiria entender a anatomia cirúrgica pré e pós-operatória, identificar complicações cirúrgicas e ser capaz de comunicar esses achados a outro cirurgião para ajudá-lo a tomar uma decisão cirúrgica melhor. Esta é uma paciente do sexo feminino de 48 anos que, há pouco mais de um ano, passou por uma gastrectomia laparoscópica com sleeve devido à obesidade mórbida. No momento do procedimento inicial, nenhuma hérnia hiatal foi observada, portanto nenhum reparo foi realizado. Ela teve muitos vômitos no período pós-operatório inicial e, posteriormente, foi revisitada várias vezes por causa desse sintoma. Os sintomas de vômito desapareceram, mas ela tem reclamado de dor epigástrica no peito baixo, abdômen alto e região epigástrica tão intensa que ela chegou a ir ao pronto-socorro em algumas ocasiões. Dois meses atrás, ela fez uma tomografia computadorizada e a tomografia mostrou o que parece ser uma pequena torção na linha dos grampos da manga. Então vamos fazer uma endoscopia hoje para avaliar os sintomas de dor dela e investigar melhor o que pode ser uma torção no corpo da manga. Certo, este é nosso paciente que está tendo disfagia, alguma regurgitação e alguns sintomas de dor após uma gastrectomia sleeve. Vamos dar uma olhada na tomografia dela. Estamos começando na parte superior do tórax nessas imagens axiais. Aqui está o esôfago e a junção EG, e aqui está a porção proximal da manga da paciente. Vamos seguir a linha do grampo da manga enquanto ela desce pelo corpo da manga e reconhecer que a linha do grampo vai de antero-posterior até este ponto. E depois desse ponto, a linha de grampo vai muito da esquerda para a direita no paciente, e se prestarmos atenção nesse local aqui, parece haver um pequeno estreitamento na manga nesse local. Agora, isso certamente pode estar sob distensão, mas obviamente, quando vemos isso em um paciente com sintomas, é importante investigar mais a fundo. Outro motivo para isso pensar que pode haver algum estreitamento nessa área é que a manga proximal tem um nível de fluido de ar bem aqui. E em um paciente que não tem NPO e não acabou de comer, você não esperaria que houvesse um nível de fluido de ar próximo a essa pequena estenose aparente. Também vou te mostrar isso sobre visões sagitais. Novamente, essas são as visões sagitais do mesmo paciente. Esta é a linha do grampo da manga proximal, e novamente, eu disse que a linha do grampo da manga proximal realmente vai de frente a posterior, mas neste local aqui, você pode ver que a linha do grampo faz uma curvatura bem severa. Essa é uma linha de grampo bem em formato de L. Essa é a mesma área onde a manga é estreita, e então a linha de grampo realmente passa para a esquerda e para a direita no paciente em direção ao estômago pré-pilórico. Então, essa é uma área à qual vamos dar atenção especial como uma possível área de torção ou estreitamento dentro da própria manga.

CAPÍTULO 2

Aí está. Ali está sua epiglote, ali estão seus cordões. Fique atrás. Isso é à direita, deslize de volta, bem no centro, e você está dentro. Lindo. Ok. Vasos do esôfago superior e paliçada. Lindo. Direita e esquerda são os lados corretos, ok? Então esse é o arco aórtico. Sabe, se você já se perguntou como fazer um ecocardiograma transesofágico? Bem, o esôfago fica bem atrás do coração, ok? Então, certo, aqui estamos descendo até o esôfago distal, e você pode ver a junção escamocolar. Isso parece bem normal, diferente do nosso último paciente, onde era muito irregular, é regular, e a junção escamoscolar está localizada a 35 centímetros, ok? Agora vamos apenas observar enquanto ela soluça aqui por um momento, e vamos reconhecer que ela tem uma hérnia hiatal aqui. Você pode ver que o hiato não só está aberto, mas quando ela respira, percebe que ela hernia parte da manga para o peito. Essa é uma boa imagem de um hiato muito aberto. Ela também reduziu o estômago que já estava aqui em cima. Mas dá pra ver que ela tem algumas hérnias, tá?

CAPÍTULO 3

Antes de ir rio abaixo, volte para o fundo de fundo e balance o telescópio na direção oposta. Certo, vamos ver quanto fundo de fundo ela tem lá em cima. Retroflexo? Eu simplesmente, eu torceria e reflexaria, sim. Torque por cima, empurre conforme avança. Pega tudo isso. Mas tire uma foto disso primeiro. Larry, o que é isso? Isso é bile e sucos pancreáticos. Parece bile e sucos pancreáticos, mas algumas pessoas pensam, ah, é pus, né? Sucos pancreáticos parecem pus. Sim, engole tudo. Mas esse não é o pylorus dela, certo? Não. Tem a pausa, balançar o escopo um pouco para o outro lado, para o outro lado. E então empurre. Ali está sua hérnia hiatal. Tire essa foto. Essa é uma ótima foto. Ok, saia do retroflexo. Então esse não é o pilor dela bem à frente, certo? Não. Ok, então o que é? Aqui está a junção EG. Normalmente, em uma sleeve, você consegue ver o pilo a partir da junção EG? Normalmente não. Então é ou uma manga muito, muito reta, ou essa é a ponta da manga, é a incisura, e é muito apertada. Isso é uma incisura apertada? Talvez. Então vamos descer, vamos dar uma olhada, ok? Minha impressão é que vejo uma linha de grampo descendo. Esse vai ser o fim da manga, e ela vai ter refluxo bile abaixo disso. Então aquilo que você passou é uma seção estreita da manga na incisura, ok?

CAPÍTULO 4

Seu pylorus vai estar lá em cima. Você vai precisar construir um loop. Empurre, construa um grande loop na curva maior. Continue entrando, entrando, entrando. Aí está. Sim. Boa foto da lâmpada ali. Dê uma olhada na parede posterior. Simplesmente arrase. O que você estava fazendo era perfeito. Balança para o outro lado. Sim, tem a parede posterior. Boa foto. Incrível. Ok, entra e faz a manobra. Então o... Isso realmente parece pylorus pra mim, né. Eu sei que aconteceu, por isso disse que não é o piloro. Eu queria especificamente. Sim. Vire sua luneta, ótimo. Bom. Ok. Maravilhoso. Isso é D2. O píloro estará em algum lugar no, ou a ampola estará na posição das nove horas quando você voltar. Isso é tudo movimento paradoxal, então comece a voltar. Sim, continue voltando. É tudo um movimento paradoxal. Enquanto você puxa para trás, não só isso reduz o loop e te move para frente paradoxalmente, como você também percebe que todo o lúmen gira em círculo, certo? Esses são todos sinais de movimento paradoxal. A ampola vai ficar na parede medial agora por causa de como ela girou. Continue voltando. Sim. Continue voltando, continue voltando, continue voltando.

CAPÍTULO 5

Ok. Vamos descobrir onde começa a linha de grampo da manga. Então olhe na curva maior onde começa a linha do grampo da manga. Na verdade, começa bem ali, onde a coisa é estreita, ok? Agora o que eu quero é que você volte por essa pequena torção e que você retroflexe no estômago distal. Então pressione e pressione para baixo. Você tem bastante espaço aqui para retroflexão. Sim. Empurre. Ok. Tire essa foto. Ok, então o que você está vendo? Você está olhando para trás. Essa é a incisura. Você está olhando para uma manga que tem um pouco de estreitamento e uma torção, ok. Qual o tamanho do seu escopo? É um endoscópio diagnóstico. É 9,8 milímetros. 9,8 milímetros. Ok, então isso é um pouco apertado ao redor do telescópio, ok? Sua abertura ali pode ser de um centímetro a um centímetro e meio. Não é muito grande, ok. E é um pouco distorcido. E é um pouco distorcido. Então, vamos sair do retroflexo.

CAPÍTULO 6

Vamos pegar o resto dessa bile. E agora você tem uma pessoa, Larry, temos uma senhora simpática aqui que apresenta sintomas de hérnia hiatal, e ela tem evidências de hérnia hiatal, e também tem um estreitamento na manga com uma torção. Volta pra cá, vai ficar um pouco melhor quando você voltar, né? Agora você realmente consegue enxergar através dela. Mas ela gira um pouco, ok? E ela tem um pouco de bile. Você pode ver que há gastrite distal, há gastrite antral, que não falamos porque estávamos ocupados trabalhando, mas ela tem gastrite distal e refluxo bilelar. Então gastrite por refluxo biliar, uma manga levemente torcida, e acima da manga, vamos reconhecer que isso está um pouco dilatado acima, certo? Sim. Tipo, essa é uma manga um pouco dilatada. E uma hérnia hiatal. Larry, como você vai consertar isso? Então, reparo da hérnia hiatal com gastropexia e talvez um vendage? Bem, não esqueça que você não pode embrulhar nada. Ela já fez uma gastrectomia de manga. O fundo do estômago dela sumiu, ok? Aquela linha branca que você vê ali é uma cicatriz da manga dela. Essa é a linha de grampos da manga. Então você não pode enrolá-la. Se você quisesse enfaixar algo, teria que pegar o ligamento falciforme dela ou fazer outra coisa. Faça um procedimento tipo LINX. Ok, você poderia fazer um LINX. Eu permitiria isso. Ou seja, você resolve a hérnia de hiato e depois coloca um LINX para prevenir o refluxo. Mas o que isso vai fazer para o refluxo bile a jusante? E o que isso vai fazer com essa parte torcida e torcida da manga aqui? Esse estreitamento aqui. Não resolveria isso. Não vai resolver isso. Então destorça, e... Qual método você usaria para abrir com stent ou manter um pouco dilatado? Entendo que você está tentando salvar e salvar a capa, mas a resposta que você procura é que vamos transformar a capa em outra coisa. O que você vai transformar a manga? Uh-huh. E você vai fazer uma? Bypass. Um bypass gástrico. Essa pessoa provavelmente deveria ser convertida de uma manga em um bypass, ok? Com reparo de uma hérnia hiatal.

CAPÍTULO 7

Ok, terminamos, pessoal. Estamos saindo. Então, comecei a dizer antes, Larry, anterior, você pode ver o coração. Atrás, essa é a coluna vertebral. Você pode ver a vértebra. Este é o cricofaríngeo dela. Você vê no chão aquela mancha cor de salmão no chão? O que é isso? Parece o do Barrett, não parece? Um pouco. Não é. Isso se chama adesivo de entrada e é um pequeno remanescente embriológico de um pouco de tecido gástrico que fica na junção EG. E isso acontece em cerca de 15 a 20% das pessoas. É muito, muito comum. Na verdade, não causa nenhuma doença específica que saibamos. Você só perde isso na entrada e na saída o tempo todo. Algumas pessoas acham que pode ser causa de sintomas de azia ou disfasia porque você sente que tem algo aqui. Só pode causar um pouco de ácido lá em cima. E por isso há pessoas que realmente ablam isso.

CAPÍTULO 8

Como você viu no vídeo, o paciente tem várias coisas acontecendo. Há uma hérnia de hiato e uma junção gastroegrônica muito relaxada. Há um pouco de torção e estreitamento no meio do corpo da manga. Embora o endoscópio possa passar, essa seção mede cerca de um a um centímetro e meio. E essa é a mesma área que vemos na tomografia, onde há uma curvatura na linha do grampo. No estômago distal, vimos um pouco de gastrite por refluxo relacionada ao refluxo biliar. Então, há pelo menos três coisas acontecendo aqui. A hérnia do hiato e a torção na manga provavelmente explicam os sintomas de dor do paciente. Por isso, vamos encaminhá-la de volta para nossa equipe cirúrgica bariátrica para consideração e manejo desses sintomas.