심한 역류와 상복부 통증을 유발하는 위슬리브 꼬임에 대한 내시경 평가

1장

제 이름은 에릭 파울리이고, 펜실베이니아주 허쉬에 위치한 밀턴 S. 허쉬 메디컬 센터의 외과 교수입니다. 저는 외과의사이지만, 의료 센터에서 주로 외과 내시경 의사 중 한 명으로 일하는 것이 제 역할을 하고 있습니다. 그래서 여러분은 제가 위장병 전문의들이 시행하는 내시경 중재를 보게 될 것입니다. 제가 강조하고 싶은 영상들은 내시경을 하는 외과의사들이 외과의사들이 내시경을 통해 하는 수술적 의사들의 결정입니다. 여기에는 수술 전후 해부학을 이해하고, 수술 합병증을 식별하며, 그 결과를 다른 외과의사에게 전달해 더 나은 수술 결정을 내릴 수 있도록 돕는 것이 포함됩니다. 이 환자는 48세 여성으로, 1년 조금 넘게 전에 병적 비만으로 복강경 소매 위절제술을 받았습니다. 초기 시술 당시에는 식도열공 탈장이 발견되지 않아 수술도 받지 않았습니다. 수술 후 초기 기간 동안 구토가 심했고, 그 증상으로 여러 차례 진료를 받았습니다. 구토 증상은 사라졌지만, 하부 흉부와 상복부 부위의 복통을 호소해서 응급실에 몇 차례 간 간 방문하기도 했습니다. 두 달 전에 CT 스캔을 받았는데, 그 스캔에서 소매 스테이플 라인에 약간 비틀린 듯한 점이 보였습니다. 그래서 오늘 내시경을 통해 통증 증상을 평가하고, 슬리브 몸체의 비틀림 원인을 더 조사할 예정입니다. 좋아요, 이 환자는 소매 위절제술 후 연하곤란, 역류, 통증 증상이 있어요. CT 스캔을 봅시다. 이 축 이미지에서 상부 가슴부터 시작합니다. 여기 식도와 EG 접합부가 있고, 환자 슬리브의 근위 부분이 여기 있어요. 소매의 스테이플 라인을 따라 몸통을 따라 내려가면서 스테이플 라인이 앞뒤로 이어진다는 점을 알아봅시다. 이 지점 이후로는 스테이플 라인이 환자 안에서 좌우로 매우 움직이며, 이 부위를 자세히 보면 슬리브 부위에 약간 좁아진 부분이 있는 것으로 보입니다. 물론 이 부위가 팽창했을 수도 있지만, 증상이 있는 환자에게서 이런 증상이 보이면 더 자세히 조사해야 합니다. 이 부위에 어느 정도 좁아짐이 있을 수 있다고 생각하는 또 다른 이유는 근위 슬리브에 공기 유체 수준이 있기 때문입니다. 그리고 NPO 환자가 방금 식사를 하지 않은 상태라면, 이 작은 협착 부위에 공기 유체 수준이 있을 거라고 기대하기 어렵습니다. 시상도 보여드릴게요. 다시 말하지만, 이들은 같은 환자의 시상상(sagittal) 시상관입니다. 이것이 근위 슬리브 스테이플 라인인데, 다시 말하지만, 근위 슬리브 스테이플 라인은 실제로 앞뒤로 이어지지만, 바로 이 지점에서 스테이플 라인이 꽤 심하게 휘어지는 것을 볼 수 있습니다. 이 선은 매우 L자형 스테이플 라인입니다. 이 부위는 슬리브가 좁아진 곳이고, 스테이플 라인이 환자 안에서 유문 전부 쪽으로 좌우로 이어집니다. 그래서 이 부분은 슬리브 내부에서 꼬이거나 좁아질 수 있는 잠재적 부분으로 특별히 주목할 것입니다.

2장

자, 여기 있어. 여기 후두개, 저기 성대가 있어. 뒤쪽에 붙어 있어. 오른쪽에 있어, 다시 미끄러뜨려서 중앙으로 가면 들어갈 수 있어. 아름답다. 알겠어. 상부 식도와 말뚝 관. 아름답다. 오른쪽과 왼쪽이 올바른 편이야, 알겠지? 그게 바로 대동맥궁입니다. 혹시 경식도 에코는 어떻게 하는지 궁금해본 적이 있다면? 음, 식도는 심장 바로 뒤에 있어, 알겠지? 자, 여기 원위 식도로 내려가고 있는데, 편상기관 교차부가 보입니다. 이전 환자와 달리 꽤 규칙적으로 보이고, 편모 관측 접합부는 35센티미터에 위치해 있어요, 알겠죠? 이제 잠시 딸꾹질을 지켜보자, 그리고 그녀가 식도열공 탈장임을 인식하자. 휴지기가 열린 상태일 뿐만 아니라, 숨을 쉴 때 소매 일부가 가슴 쪽으로 올라가는 것도 볼 수 있습니다. 이것은 매우 넓은 공백기의 좋은 그림입니다. 이미 위에 있던 위장도 줄였어. 근데 그녀가 뭔가 탈출하는 거 보여, 알겠지?

3장

하류로 가기 전에 그 안저로 돌아가서 스코프를 반대 방향으로 흔들어 보세요. 좋아, 그럼 그녀가 얼마나 안저가 있는지 보자. 레트로플렉스? 그냥, 토크를 돌리고 후퇴사를 했어요, 네. 토크 오버, 진행하면서 밀어. 다 들어봐. 먼저 그 사진을 찍어보세요. 래리, 저게 뭐야? 그건 담즙과 췌장액이야. 분명 담즙과 췌장 액체처럼 보이지만, 어떤 사람들은 '아, 고름이구나?'라고 생각해요. 췌장 액체는 고름처럼 보여요. 그래, 다 빨아들여. 근데 그게 유문 아니지? 아니. 휴식기가 있으니, 범위를 조금 다른 방향으로 바꿔보세요, 반대 방향으로요. 그리고 밀어 넣어. 저게 식도열공 탈장이야. 그 사진 찍어. 멋진 사진이네요. 좋아요, 레트로플렉스에서 나와요. 그러니까 바로 앞에 있는 게 그녀의 유문은 아니죠? 아니. 그래, 그럼 뭔데? 여기가 EG 교차로입니다. 보통 슬리브 착용 시 EG 접합부에서 유문이 보이나요? 보통은 아니에요. 그래서 아주 곧은 소매이거나, 아니면 소매 끝인 인시수라(incisura)인데, 아주 꽉 조여 있어요. 이게 단단한 인시수라고? 아마도. 그러니까 내려가서 한번 보자, 알겠지? 제 생각에는 스테이플 라인이 아래로 향하는 것 같아요. 그게 소매 끝이 될 거고, 그 아래에는 담즙 역류가 있을 거예요. 네가 지나간 건 소매의 인시지 부분이 좁은 부분이야, 알겠지?

4장

유문이 저기 있을 거야. 루프를 만들어야 할 거예요. 밀어 넣고, 큰 곡선에 큰 루프를 만들어. 계속 밀어넣고, 밀어내고, 밀어넣어. 저기 있다. 네. 전구 사진이 잘 나왔네요. 뒷벽을 봐. 그냥 록 하세요. 그게 네가 하던 일에 딱 맞았어. 반대 방향으로 흔들려. 네, 뒤벽이 있어요. 좋은 사진이네요. 멋지네요. 좋아, 들어가서 조작해. 그래서... 저거 진짜 유문처럼 보이네, 응? 그랬다는 걸 알아요, 그래서 유문 때문이 아니라고 말한 거예요. 특히 그렇게 하고 싶었어요. 네. 조준경 돌려, 좋아. 좋아. 알겠어. 멋지다. 그게 바로 D2입니다. 유문은 어딘가에 있을 것이고, 또는 음모가 9시 방향에 있을 것입니다. 이 모든 것은 역설적인 움직임이니, 다시 돌아오기 시작하세요. 네, 계속 돌아와요. 이 모든 것은 단지 역설적인 움직임일 뿐입니다. 뒤로 당길 때 루프가 줄어들고 역설적으로 앞으로 나아가게 되고, 전체 루멘이 원을 그리며 회전하는 것도 느낄 수 있죠? 이 모든 것은 역설적 움직임의 징후입니다. 변방이 회전해서 이제 내측벽에 있을 거야. 계속 돌아와. 네. 계속 돌아와, 계속 돌아와, 계속 돌아와.

5장

알겠어. 슬리브의 스테이플 라인이 어디서 시작되는지 찾아봅시다. 그래서 소매의 스테이플 라인이 시작되는 큰 곡선을 보세요. 사실 그 길이 좁은 바로 저기쯤에서 시작돼, 알겠지? 이제 그 작은 꼬임을 다시 거쳐서 원위 위쪽에서 후퇴 운동을 해보세요. 그러니까 밀어 넣고 엄지손가락을 아래로 누르세요. 여기 레트로플렉스할 공간은 충분해요. 네. 밀어 넣어. 알겠어. 그 사진 찍어. 그래, 그럼 뭘 보고 있는 거야? 너 지금 뒤돌아보고 있어. 그게 바로 인시류야. 소매가 약간 좁아지고 약간 비틀린 상태예요. 당신의 범위는 얼마나 되나요? 진단용 내시경입니다. 9.8밀리미터야. 9.8밀리미터. 그러니까, 스코프 주변이 좀 꽉 조여 있는 거죠? 그 구멍은 아마 1센티미터에서 1.5cm 정도 될 거예요. 별로 크지 않아, 알겠어. 그리고 조금 뒤틀렸어. 그리고 조금 뒤틀렸어. 그럼 레트로플렉스에서 벗어나죠.

6장

남은 담즙 좀 마시자. 그래서 이제 Larry, 저희는 식도열공 탈장 증상이 있는 좋은 여성분이 계시고, 그 증거도 가지고 계시고, 소매에 약간 비틀림이 좁아진 상태입니다. 돌아와, 돌아오면 좀 더 나아 보일 거야, 맞지? 이제는 실제로 그 안이 보입니다. 하지만 거기서 좀 꼬이게 돼, 알겠지? 그리고 담즙도 좀 있어. 말위염이 있는데, 저희가 일하느라 말하지 않았지만, 원위염과 담즙 역류가 있습니다. 담즙 역류 위염, 약간 뒤틀린 소매, 그리고 위쪽 위쪽도 약간 확장된 상태임을 인정하죠? 네. 이건 약간 확장된 슬리브 같아요. 그리고 식도열공 탈장. 래리, 이걸 어떻게 고칠 거야? 그래서 위장술과 랩을 이용한 식도열공 탈장 수술을 해야 할까요? 아무것도 싸지 않는다는 걸 잊지 마. 그녀는 소매 위절제술을 받았어요. 위저가 사라졌어, 알겠지? 저기 보이는 흰 선은 그녀 소매에 난 흉터야. 그게 소매 기본 문장이에요. 그래서 그녀를 감쌀 수 없어요. 무언가를 감으려면 그녀의 팔시폼 인대를 제거하거나 다른 방법을 써야 했습니다. LINX 시술처럼 하세요. 좋아요, LINX를 해볼 수 있겠네요. 저는 그걸 허락하겠습니다. 즉, 식도열공 탈장을 고치고 LINX를 삽입해 역류를 예방하는 거죠. 그런데 이게 담즙 역류에 어떤 영향을 미칠까요? 그리고 이 꼬이고 꼬인 소매 부분에는 어떤 영향을 줄까요? 여기 좁아지는 부분. 하지만 해결책이 되지 않았습니다. 이 문제를 해결하지 않을 것입니다. 그러니 비틀림을 풀고... 스텐트를 열어두거나 약간 확장하는 방법을 어떻게 하시나요? 슬리브를 살리고 살리려는 마음은 이해하지만, 당신이 원하는 답은 슬리브를 다른 것으로 바꿀 거라는 거예요. 소매를 뭘로 만들 거야? 응. 그리고 너는 어떻게 할 거야? 우회. 위 우회술. 이 사람은 아마도 슬리브에서 우회로 수술로 전환해야 할 거예요, 알겠죠? 식도열공 탈장 수술을 받았어요.

7장

좋아, 다 끝났어, 얘들아. 우리가 나올게. 그래서 아까 말하려고 했는데, 래리, 앞쪽, 심장이 보여. 뒤쪽은 척추 기둥입니다. 척추뼈가 보여요. 이게 그녀의 크리코팔링지우스야. 바닥에 연어색 작은 점이 보이나요? 저게 뭐야? 배럿 집 같지 않아? 조금. 그렇지 않다. 이것을 입구 패치라고 하며, EG 접합부에 남는 위 조직의 작은 배아 잔재입니다. 그리고 약 15%에서 20%의 사람들이 이런 현상을 겪습니다. 이건 매우, 매우 흔한 일이에요. 우리가 아는 한 구체적으로 질병을 일으키는 것은 거의 없습니다. 들어오고 나올 때마다 항상 놓치게 돼요. 어떤 사람들은 이게 속쓰림 증상이나 불쾌감의 원인일 수 있다고 생각해요. 뭔가 이상한 것 같은 느낌이 들기 때문이죠. 그냥 위쪽에서 약간의 산성을 만들어내는 것 같아요. 그래서 실제로 소화하는 사람들도 있습니다.

8장

영상에서 보셨듯이, 환자는 여러 가지 증상을 겪고 있습니다. 식도열공 탈장과 매우 느슨한 EG 접합부가 있습니다. 소매 중간 부분에 약간 비틀리고 좁아지는 부분이 있어요. 내시경은 통과할 수 있지만, 그 부분은 약 1에서 1.5cm 정도입니다. 그리고 그 부분은 CT 스캔에서 스테이플 라인에 굽은 부분이 있는 것과 같습니다. 위쪽에서는 담즙 역류와 관련된 역류 위염이 관찰되었습니다. 그래서 여기에는 적어도 세 가지 문제가 일어나고 있습니다. 식도열공 탈장과 슬리브의 비틀림이 환자의 통증 증상을 설명하는 것 같습니다. 그래서 증상 관리와 검토를 위해 비만 수술 팀으로 다시 의뢰할 예정입니다.