重度の逆流と上腹部痛を引き起こすねじれた胃袖の内視鏡評価

第1章

私の名前はエリック・パウリで、ペンシルベニア州ハーシーにあるミルトン・S・ハーシー医療センターの外科教授です。私は外科医ですが、医療センターでの主な仕事は外科内視鏡医の一人として働くことです。ですから、多くの場所で消化器科医が行う内視鏡介入を私が行っているのを見ることになるでしょう。これからご覧いただく動画で強調したいのは、内視鏡検査を行う外科医が外科医の意思決定を行うことです。それには、術前・術後の解剖学的理解、手術合併症の特定、そしてその結果を他の外科医に伝えてより良い手術判断を下す助けとなることが含まれます。こちらは48歳の女性患者で、1年ちょっと前に病的な肥満のために腹腔鏡下スリーブ胃切除術を受けました。初回手術時には食道裂孔ヘルニアは認められず、修補手術は行われませんでした。術後初期に大量の嘔吐があり、その後もその症状で何度か診察を受けました。嘔吐の症状は治まりましたが、下胸・上腹部の腹痛がひどく、何度か救急外来に来たこともあります。2ヶ月前にCTスキャンを受け、その検査でスリーブのホチキスラインに少しねじれがあるように見えました。そこで今日は内視鏡検査を行い、痛みの症状を評価し、スリーブの本体にねじれがある可能性がある箇所をさらに調べます。さて、こちらが嚥下障害、逆流、そしてスリーブ胃切除術後に痛みの症状が出ている患者さんです。CTスキャンを見てみよう。この軸方向画像は上胸部から始めます。こちらが食道とEGの接合部で、こちらが患者のスリーブの近位部です。スリーブのホチキスラインが本体を通って下に進むのを追い、ホチキスのラインがここまで前後に走っていることを認識しましょう。この時点でホチキスは患者の中で左右に伸びており、この位置に注意を払うとスリーブに少し狭くなっているように見えます。確かに膨張している可能性もありますが、症状のある患者に見られる場合は、さらに詳しく調べる必要があります。この部分で狭窄しているのではないかと思うもう一つの理由は、近位スリーブに空気液のレベルがあるからです。そして、NPOで食事をしたばかりの患者さんなら、この小さな狭窄に空気液のレベルが近接にあるとは思えません。矢状面の視点でもこれを見せます。繰り返しますが、これらは同じ患者の矢状面の写真です。これは近位スリーブのステープルラインで、繰り返しますが、近位スリーブのステープルラインは前後に走っていると言いましたが、こここの位置でステープルラインがかなり大きく曲がっているのがわかります。これは非常にL字型のステプルラインです。これはスリーブが狭くなる同じ部分で、ホチキス線が患者の左と右に走り、幽門前胃に向かって伸びています。この部分はスリーブ内部でねじれや狭くなる可能性のある部分として特に注目します。

第2章

はい、どうぞ。これが喉頭蓋、そして声帯です。後ろに寄って。右に入って、中央に戻って、すぐに入ります。美しい。わかった。上部食道および柵の血管。美しい。右と左が正しいサイドだ、わかった?これが大動脈弓です。もし経食道エコーのやり方が気になったことがあるなら、ええと、食道は心臓のすぐ後ろにあるんですよ?さて、ここは遠位食道に向かって進めています。縦横柱接合部が見えます。前の患者さんのように非常に不規則だったのとは違い、かなり規則的で、縦横柱接合部は35センチの位置にあります。ここでしゃっくりをする様子をしばらく見守りましょう。そして、ここに食道裂孔ヘルニアがあることを認識しましょう。休止期間が開いているだけでなく、呼吸をしているときには袖の一部が胸の方へとヘルニアになっているのがわかります。これは非常に大きな休止期間の良いイメージです。それに、すでにここにあった胃も減らしてくれました。でも、彼女がいくつかヘルニアを起こしているのは見てるよ、わかった?

第3章

下流に向かう前に、その眼底に戻ってスコープを反対方向に揺らしてください。よし、じゃあ彼女の頭底の量を見てみよう。レトロフレックス?私はただ、トルクを回して後屈舌(レトロフレックス)するだけでした。トルクを切って、進みながら押し込んでください。全部聞いて。ただし、まずはその写真を撮ってください。ラリー、それは何?それは胆汁と膵液です。確かに胆汁と膵液のように見えるけど、人によっては「ああ、膿だよね?」って思う人もいる。膵液は膿のように見えます。そう、全部吸い込んでください。でもそれは幽門じゃないよね?いいえ。休止期間がある、スケールを少し逆方向に変えてみて。そして押し込む。これが食道裂孔ヘルニアだ。その写真を撮って。素晴らしい写真ですね。よし、レトロフレックスから出てきて。つまり、目の前にいるのは幽門ではないということですね?いいえ。で、何なんだ?こちらがEGのジャンクションです。通常、スリーブでEG接合部から幽門が見えますか?普通はそうではありません。つまり、非常にまっすぐなスリーブか、その袖の端、つまりインシズラで、とてもきつい状態です。それは狭い切歯ですか?たぶんね。じゃあ、降りて、見てみよう、いいか?私の考えでは、ホチキスの針が下に向かっているのが見えます。それがスリーブの終わりで、その下に胆汁逆流が起きるでしょう。あなたが通ったのは、切歯部の袖の狭い部分ですよね?

第4章

幽門があそこにある。ループを作る必要があります。押し込んで、大きなカーブに大きなループを作る。押し続けて、押し込んで、押し込んで。あった。そうですね。電球の良い写真ですね。後壁を見てみろ。ただロックして。それは君のやっていたことに完璧だった。反対方向に揺れて。そう、後壁があります。いい写真だね。素晴らしい。よし、中に入って操縦をやれ。それで...それ、本当に幽門に見えるな。確かにそうだったので、幽門ではないと言ったのです。特にそうしたかったのです。そうですね。スコープを回転させろ、いいぞ。よかった。わかった。素晴らしい。それがD2です。幽門はどこかにいるか、アンプラは9時の位置にあるでしょう。それはすべて逆説的な動きなので、戻ってきてください。はい、何度も戻ってきてください。すべてはただの逆説的な動きです。引き戻すとループが減り、逆説的に前に進むだけでなく、ルーメン全体が円を描いて回転しているのもわかりますよね?これらはすべて逆説的な動きの兆候です。アンプラは回転のせいで内側壁に乗っている。とにかく戻ってきて。そうですね。何度も戻ってきて、何度も戻ってきて、何度も戻ってきて。

第5章

わかった。スリーブのホチキスラインがどこから始まるかを見つけましょう。袖のホチキスラインが始まる大きなカーブの部分を見てください。実は、その狭いあたりから始まるんだ、いいか?では、あの小さなねじれを戻して、遠位胃の後屈舌をしてください。だから押し込んで親指を下に押し込めてください。ここには後屈舌のスペースが十分ありますよ。そうですね。押し込め。わかった。その写真を撮って。じゃあ、何が見えるの?後ろを見ている。それが切腹病だ。袖が少し狭く、少しねじれているんですよ。あなたのスコープはどのくらいの規模ですか?診断用スコープだ。9.8ミリです。9.8ミリです。つまり、スコープの周りが少しきついということですね?開口部はおそらく1センチから1.5センチ程度です。そんなに大きくないよ、わかった?ちょっと歪んでる。ちょっと歪んでる。では、レトロフレックスから出てきましょう。

第6章

残りの胆汁を取ろう。そして今、ラリーという方がいます。彼女は食道裂孔ヘルニアの症状があり、その証拠があり、袖に少し曲がりが狭くなっているのです。戻ってきて、戻ってくるときに少しは良くなるよね?今では実際に透けて見える。でも、そこは少し悪循環に陥るんだ、わかった?しかも胆汁も出てる。ご覧の通り、遠位胃炎、肛門性胃炎があります。私たちは仕事で忙しかったので言いませんでしたが、彼女は遠位胃炎と胆汁逆流を患っています。胆汁逆流性胃炎、少しねじれたスリーブ、そしてスリーブの上、これも少し開いていることを認めておきますよね?はい。これは少し拡張したスリーブのようなものです。そして食道裂孔ヘルニア。ラリー、どうやってこれを直すつもり?では、胃消化療法とラップを使った食道裂孔ヘルニア修復はどうでしょうか?でも、何も包めないって忘れないでね。彼女は袖胃切除術を受けました。胃底がなくなったんだ、わかった?あの白い線は彼女の袖の傷跡だ。それが袖の定番です。だから包むことはできません。何かを包みたいなら、彼女のファルシフォーム靭帯を取るか、別の方法を取るしかありませんでした。LINXの手術のようにしてください。じゃあ、LINXを作ってみては?私はそれを認めます。つまり、食道裂孔ヘルニアを治してからLINXを入れて逆流を防ぐということです。でも、それが下流の胆汁逆流にどう影響するのでしょうか?そして、このねじれた袖の部分にはどうなるのでしょうか?この狭まり。それには対処しませんでした。それには対応しません。だからねじれを解いて...ステントを開けたり、少し開けたりするにはどんな方法を使いますか?スリーブを救おうとしてくださっているのは理解しますが、あなたが求めている答えは、スリーブを別のものに変えるということです。袖を何に変えるつもり?うんうん。それで、あなたは何をするつもりですか?バイパス。胃バイパス手術だ。この人はスリーブからバイパスに切り替えるべきだと思います。裂孔ヘルニアの修復手術で。

第7章

よし、みんな、もう終わりだ。出るよ。さっき言いかけたんだけど、ラリー、前方、心臓が見えるよ。後方は脊椎です。椎骨が見えます。これが彼女のクリコパリンジウスです。床にあのサーモン色の小さなスポットが見える?それは何?バレットの部屋みたいに見えるよね?少しだけ。そうではありません。これは入口パッチと呼ばれ、EG接合部に残る胃組織の胚の残骸です。そして、それは約15〜20%の人に起こります。とても、とてもよくあることです。私たちが知る限り、特に病気を引き起こすものはほとんどありません。出入りの途中でいつも見逃してしまうんです。胸やけの症状や失語症の原因かもしれないと考える人もいます。何かがここにあるように感じるからです。ただ、少しだけ酸が上がってくるだけだ。そのため、実際にアブレートする人もいます。

第8章

動画でご覧いただけるように、患者にはいくつかの問題が起きています。食道裂孔ヘルニアと非常に緩んだEG接合部があります。袖の中央部分に少しねじれと狭さがあります。内視鏡は通過できますが、その部分は約1〜1.5センチメートルです。CTスキャンで見られるホチキスの曲がりと同じ部分です。遠位胃では胆汁逆流に関連する胃炎が見られました。ですから、ここには少なくとも三つのことが起きています。食道裂孔ヘルニアとスリーブのねじれが患者の痛みの症状を説明している可能性が高いです。そのため、症状の検討と管理のために、彼女を肥満手術チームに戻す予定です。