Evaluación endoscópica de una manga gástrica torcida que causa reflujo severo y dolor epigástrico

CAPÍTULO 1

Me llamo Eric Pauli y soy profesor de cirugía en el Milton S. Hershey Medical Center en Hershey, Pensilvania. Aunque soy cirujano, mi trabajo principal aquí en el centro médico es servir como uno de los endoscopistas quirúrgicos. Así que me verás realizando algunas intervenciones endoscópicas que, en muchos lugares, serían realizadas por gastroenterólogos. Lo que espero enfatizar con algunos de los vídeos que vais a ver es la toma de decisiones quirúrgica realizada por cirujanos que hacen endoscopia. Eso incluiría entender la anatomía quirúrgica antes y después de la operación, identificar complicaciones quirúrgicas y poder comunicar esos hallazgos a otro cirujano para ayudarle a tomar una mejor decisión quirúrgica. Esta es una paciente de 48 años que hace poco más de un año se sometió a una gastrectomía laparoscópica con manga por obesidad mórbida. En el momento de su procedimiento inicial no se detectó hernia hiatal, por lo que no se realizó reparación de la hernia hiatal. Tuvo muchos vómitos en el periodo inicial postoperatorio y posteriormente la vieron varias veces por ese síntoma. Los síntomas de vómitos se han solucionado, pero ha estado quejándose de dolor epigástrico en el pecho bajo, abdomen alto y en la zona epigástrica tan intensa que ha acudido a urgencias en varias ocasiones. Hace dos meses se sometió a un TAC y el TAC mostró lo que parece ser un pequeño giro en la línea de grapas de la manga. Así que hoy vamos a hacer una endoscopia para evaluar sus síntomas de dolor y para investigar más a fondo lo que podría ser una torsión en el cuerpo de la manga. Bien, este es nuestro paciente que tiene algo de disfagia, algo de regurgitación y algunos síntomas de dolor tras una gastrectomía de manga. Vamos a ver su tomografía. Empezamos en la parte superior del tórax con estas imágenes axiales. Aquí está su esófago y la articulación electrogeológica justo aquí, y aquí está la parte proximal de la manga de la paciente. Sigamos la línea de la grapa de la manga mientras avanza por el cuerpo de la manga y reconozcamos que la línea de la grapa va de antero-posterior hasta este punto. Y a partir de este punto, la línea de grapas va muy de izquierda a derecha en el paciente, y si prestamos atención a esta ubicación aquí, parece que hay un pequeño estrechamiento en la funda en este punto. Esto ciertamente podría estar bajo distensión, pero obviamente cuando vemos esto en un paciente con síntomas, hay que investigar más a fondo. La otra razón por la que esto te hace pensar que puede haber cierto estrechamiento en esta zona es que la manga proximal tiene un nivel de líquido de aire justo aquí. Y en un paciente que no acaba de comer y no acaba de comer, no esperarías que hubiera un nivel de líquido de aire próximo a esta pequeña estenosis aparente. También te mostraré esto sobre las vistas sagitales. De nuevo, estas son las visiones sagitales del mismo paciente. Esta es la línea de grapas proximal de la manga, y de nuevo, dije que la línea de la grapa de la manga proximal realmente va de anteropo, pero en este punto se puede ver que la línea de la grapa hace una curvatura bastante pronunciada. Esta es una línea de grapas muy en forma de L. Esta es la misma zona donde se estrecha la manga, y luego la línea de grapas realmente va de izquierda a derecha en el paciente hacia el estómago prepilórico. Así que esta es una zona a la que vamos a prestar especial atención como posible zona de torsión o estrechamiento dentro de la propia funda.

CAPÍTULO 2

Ahí lo tienes. Ahí tienes tu epiglotis, ahí tienes las cuerdas. Mantente atrás. Eso está a la derecha, vuelve a deslizarse hacia dentro, justo al centro, y ya estás dentro. Precioso. Vale. Vasos del esófago superior y empalizada. Precioso. Derecha e izquierda son los lados correctos, ¿vale? Así que ese es el arco aórtico. Sabes, si alguna vez te preguntaste cómo se hace un ecocardiograma transesofágico. Bueno, el esófago está justo detrás del corazón, ¿vale? Bien, aquí estamos bajando hasta el esófago distal, y puedes ver la unión escamocolumnar. Eso parece bastante normal, a diferencia de nuestro último paciente donde era muy irregular, es regular y la unión escacocolumnar está a 35 centímetros, ¿vale? Ahora vamos a observar cómo tiene hipo aquí un momento, y reconozcamos que tiene una hernia hiatal aquí. Se puede ver que la pausa no solo está abierta, sino que cuando respira, se nota que se hernia parte de la manga hacia el pecho. Es una buena imagen de una pausa muy amplia. También ha reducido el estómago que ya estaba aquí arriba. Pero puedes ver que se hace hernias, ¿vale?

CAPÍTULO 3

Antes de bajar río abajo, vuelve a ese fondo de ojo y balancea el telescopio en la dirección contraria. Bien, veamos cuánto fondo de ojo tiene ahí arriba. ¿Retroflexo? Simplemente, me apretaba y retroflexaba, sí. Abre el par y empuja sobre la marcha. Hazte con todo eso. Pero haz una foto de eso primero. Larry, ¿qué es eso? Eso es bilis y jugos pancreáticos. Desde luego parece bilis y jugos pancreáticos, pero algunos piensan, oh, es pus, ¿no? Los jugos pancreáticos parecen pus. Sí, tragámelo todo. Pero ese no es su piloro, ¿verdad? No. Está la pausa, mueve el alcance un poco en otra dirección, en otra dirección. Y luego empujar. Ahí tienes tu hernia de hiato. Haz esa foto. Es una foto genial. Vale, sal de la retroflexión. Así que ese no es su pilor justo delante, ¿verdad? No. Vale, ¿entonces qué es? Aquí está la intersección EG. ¿Normalmente, en una funda, se puede ver el piloro desde la unión EG? Normalmente no. Así que o es una manga muy, muy recta, o ese es el extremo de la manga, la incisura, y está muy ajustada. ¿Es una incisura tensa? Quizá. Así que vamos a bajar, vamos a echar un vistazo, ¿vale? Pienso que veo una línea de grapas que va hacia abajo. Ese será el final de la manga, y ella tendrá reflujo biliar por debajo de eso. Así que lo que atravesaste es una sección estrecha de la manga en la incisura, ¿vale?

CAPÍTULO 4

Tu piloro va a estar ahí arriba. Vas a necesitar construir un bucle. Empuja hacia dentro, construye un gran lazo en la curva mayor. Sigue empujando, empujando, empujando. Ahí está. Sí. Buena foto de la bombilla ahí. Mira la pared posterior. Simplemente rockear. Eso era perfecto lo que estabas haciendo. Balancea en sentido contrario. Sí, está la pared posterior. Buena foto. Genial. Vale, entra y haz la maniobra. Así que el... Eso realmente me parece pylorus, ¿eh? Sé que sí, por eso dije que no es el piloro. Quería hacerlo específicamente. Sí. Gira tu mira, bien. Bien. Vale. Maravilloso. Eso es D2. El piloro estará en algún lugar de la, o la ampolla estará en la posición de las nueve cuando vuelvas. Todo eso es movimiento paradójico, así que empieza a volver. Sí, sigue volviendo. Todo es solo un movimiento paradójico. Al tirar hacia atrás, no solo reduces el lazo y te mueve hacia adelante paradójicamente, sino que también puedes notar que todo el lumen gira en círculo, ¿verdad? Todos esos son signos de un movimiento paradójico. La ampolla estará ahora en la pared medial por cómo ha rotado. Sigue volviendo. Sí. Sigue volviendo, sigue volviendo, sigue volviendo.

CAPÍTULO 5

Vale. Vamos a encontrar dónde empieza la línea de la grapa de la funda. Así que mira en la curva mayor donde comienza la línea de la grapa de la funda. En realidad empieza justo ahí, donde la cosa es estrecha, ¿vale? Así que ahora lo que quiero es que vuelvas a pasar por ese pequeño giro y que retroflexes en el estómago distal. Así que empuja y presiona hacia abajo. Aquí tienes mucho espacio para retroflexión. Sí. Empuja. Vale. Haz esa foto. Vale, ¿qué ves? Estás mirando hacia atrás. Esa es la incisura. Estás viendo una funda que tiene un poco de estrechamiento y un poco de torsión, ¿vale? ¿Qué tamaño tiene tu alcance? Es un endoscopio diagnóstico. Son 9,8 milímetros. 9,8 milímetros. Vale, eso es que está un poco ajustado alrededor del telescopio, ¿vale? Tu abertura allí puede ser de un centímetro a un centímetro y medio. No es muy grande, ¿vale? Y es un poco retorcido. Y es un poco retorcido. Así que salgamos de la retroflexión.

CAPÍTULO 6

Vamos a coger el resto de esa bilis. Y ahora tienes a una persona, Larry, tenemos a una señora amable que tiene síntomas de una hernia hiatal, y también tiene evidencias de una hernia hiatal, y también tiene una especie de estrechamiento en la manga con un pequeño torcimiento. Vuelve aquí, va a quedar un poco mejor cuando vuelvas, ¿no? Ahora puedes verlo a través de ella. Pero ahí se descontrola un poco, ¿vale? Y tiene algo de bilis. Se puede ver que hay gastritis distal, hay gastritis antral, que no dijimos porque estábamos ocupados trabajando, pero tiene gastritis distal y reflujo biliar. Así que gastritis por reflujo biliar, una manga ligeramente torcida y encima de la manga, también hay que reconocer que esto está un poco dilatado arriba, ¿no? Sí. Esto es un poco una funda dilatada. Y una hernia de hiato. Larry, ¿cómo vas a arreglar esto? Entonces, ¿reparación de hernia hiatal con gastropexia y quizá un vendaje? Bueno, no olvides que no puedes envolver nada. Se ha hecho una gastrectomía con manga. El fondo de su estómago ha desaparecido, ¿vale? Esa línea blanca que ves ahí es una cicatriz en su manga. Esa es la línea de la manga que se staple. Así que no puedes envolverla. Si quisieras vendar algo, tendrías que tomar su ligamento falciforme o hacer otra cosa. Haz como un procedimiento LINX. Vale, podrías hacer un LINX. Lo permitiría. Es decir, se trata la hernia de hiato y luego se le pone un LINX para prevenir el reflujo. ¿Pero qué hará eso con el reflujo biliar aguas abajo? ¿Y qué va a hacer eso con esta parte retorcida y retorcida de la funda de aquí? Este estrechamiento aquí. No lo solucionaría. No lo va a solucionar. Así que desenrolla y... ¿Qué método usarías para abrirlo con un stent o mantenerlo algo dilatado? Entiendo que intentes salvar y salvar la funda, pero la respuesta que buscas es que vamos a convertir la funda en otra cosa. ¿En qué vas a convertir la funda? Ajá. ¿Y vas a hacer un? Bypass. Un bypass gástrico. Es muy probable que esta persona sea convertida de una funda a un bypass, ¿vale? Con una reparación de hernia hiatal.

CAPÍTULO 7

Vale, ya hemos terminado, chicos. Vamos a salir. Así que, empecé a decir antes, Larry, anterior, puedes ver el corazón. En el fondo, esa es la columna vertebral. Puedes ver la vértebra. Este es su cricofaríngeo. ¿Ves en el suelo esa pequeña mancha color salmón en el suelo? ¿Qué es eso? Parece el de Barrett, ¿verdad? Un poco. No lo es. Se llama parche de entrada y es un pequeño resto embriológico de tejido gástrico que queda en la unión EG. Y ocurre en aproximadamente entre el 15 y el 20% de las personas. Es muy, muy común. No causa realmente ninguna enfermedad que sepamos específicamente. Simplemente te lo pierdes al entrar y salir todo el tiempo. Algunas personas piensan que puede ser la causa de algunos síntomas de acidez o disfasia porque sientes que hay algo aquí. Quizá solo hace que un poco de ácido se acumule en la parte alta. Así que hay personas que realmente lo ablacionan.

CAPÍTULO 8

Como viste en el vídeo, el paciente tiene varias cosas en marcha. Hay una hernia de hiato y una unión electrocardiograma muy laxa. Hay un pequeño giro y estrechamiento en la parte media del cuerpo de la funda. Aunque el endoscopio puede pasar, esa sección mide entre uno y un centímetro y medio. Y esa es la misma zona que vemos en la tomografía donde hay una curva en la línea de la grapa. En el estómago distal vimos algo de gastritis por reflujo relacionado con el reflujo biliar. Así que hay al menos tres cosas que están ocurriendo aquí. La hernia de hiato y la torsión en la manga probablemente explican los síntomas de dolor del paciente. Así que la derivaremos de nuevo a nuestro equipo quirúrgico bariátrico para que considere y gestione esos síntomas.