endoskopische Untersuchung eines verdrehten Magenschlauchs, der starken Reflux und epigastrischen Schmerzen verursacht

KAPITEL 1

Mein Name ist Eric Pauli und ich bin Professor für Chirurgie am Milton S. Hershey Medical Center in Hershey, Pennsylvania. Obwohl ich Chirurg bin, besteht meine Hauptaufgabe hier im medizinischen Zentrum darin, als einer der chirurgischen Endoskopisten zu arbeiten. Und so werden Sie mich sehen, wie ich einige Endoskopie-Eingriffe durchführe, die an vielen Orten von Gastroenterologen durchgeführt würden. Was ich in einigen der Videos hervorheben möchte, die du sehen wirst, ist, dass chirurgische Entscheidungen von Chirurgen durchgeführt werden, die Endoskopien durchführen. Dazu gehört das Verständnis der prä- und postoperativen Anatomie, das Erkennen chirurgischer Komplikationen und die Möglichkeit, diese Ergebnisse einem anderen Chirurgen mitzuteilen, um ihm eine bessere chirurgische Entscheidung zu ermöglichen. Dies ist eine 48-jährige Patientin, die vor etwas mehr als einem Jahr eine laparoskopische Sleeve-Gastrektomie wegen morbider Fettleibigkeit unterzogen hat. Zum Zeitpunkt ihres ersten Eingriffs wurde kein Zwerchfellbruch festgestellt, sodass keine Reparatur durchgeführt wurde. Sie hatte in der ersten postoperativen Phase viel Erbrechen und wurde anschließend mehrmals wegen dieses Symptoms wieder untersucht. Ihre Erbrechenssymptome sind verschwunden, aber sie klagt über tiefe Schmerzen in der Brust und im oberen Bauchbereich im Magenbereich, die so stark sind, dass sie tatsächlich schon ein paar Mal in die Notaufnahme gekommen ist. Vor zwei Monaten wurde sie einem CT-Scan unterzogen, der offenbar eine kleine Verdrehung in der Sleeve-Klammerlinie zeigte. Wir werden heute eine Endoskopie durchführen, um ihre Schmerzsymptome zu untersuchen und weiter zu untersuchen, was möglicherweise eine Verdrehung im Körper des Sleeves sein könnte. Also, das ist unser Patient, der nach einer Sleeve-Gastrektomie eine Dysphagie, etwas Erbrechen und Schmerzsymptome hat. Schauen wir uns ihr CT an. Wir beginnen mit diesen axialen Bildern im oberen Brustkorb. Hier ist ihre Speiseröhre und EG-Verbindung hier, und hier ist der proximale Teil des Sleeves des Patienten. Folgen wir der Tackerlinie des Sleeves, wie sie sich durch den Körper der Sleeve abarbeitet, und erkennen an, dass die Tackerlinie bis zu diesem Punkt vorne-hinten verläuft. Und ab diesem Punkt verläuft die Klammerlinie beim Patienten sehr von links nach rechts, und wenn wir genau auf diese Stelle achten, scheint es eine kleine Verengung im Sleeve an dieser Stelle zu geben. Das könnte natürlich unter Distanz liegen, aber offensichtlich sollte man das bei einem Patienten mit Symptomen weiter untersuchen. Ein weiterer Grund, warum Sie vermuten, dass es in diesem Bereich eine gewisse Verengung geben könnte, ist, dass die proximale Hülse genau hier einen Luftflüssigkeitsstand enthält. Und bei einem Patienten, der NPO ist und nicht gerade gegessen hat, würde man nicht erwarten, dass es einen Luftflüssigkeitsspiegel näher zu dieser scheinbar kleinen Striktur gibt. Ich zeige dir das auch zu sagittalen Ansichten. Auch dies sind die sagittalen Ansichten desselben Patienten. Das ist die proximale Sleeve-Klammerlinie, und ich habe gesagt, dass die proximale Sleeve-Klammerlinie wirklich vorne nach hinten verläuft, aber an dieser Stelle hier sieht man, dass die Klammerlinie eine ziemlich starke Biegung macht. Das ist eine sehr L-förmige Stapellinie. Das ist derselbe Bereich, an dem der Sleeve verengt ist, und dann verläuft die Klammerlinie tatsächlich links und rechts beim Patienten in Richtung präpylorischen Magens. Das ist also ein Bereich, auf den wir besonders achten werden, als möglicher Bereich von Verdrehung oder Verengung innerhalb der Hülse selbst.

KAPITEL 2

Da hast du es. Da sind deine Epiglottis, da sind deine Kabel. Bleib hinten. Das ist rechts, rutsche zurück, direkt in die Mitte, und du bist drin. Wunderschön. Okay. Obere Speiseröhre und Palisadegefäße. Wunderschön. Rechts und links sind die richtigen Seiten, okay? Das ist also der Aortenbogen. Weißt du, falls du dich jemals gefragt hast, wie man ein transösophageales Echo macht? Nun, die Speiseröhre sitzt direkt hinter dem Herzen, okay? Also, also gut, hier arbeiten wir uns hinunter zur distalen Speiseröhre, und man kann den Plattenepitelübergang sehen. Das sieht ziemlich regelmäßig aus, anders als bei unserem letzten Patienten, wo es sehr unregelmäßig war, ist es regelmäßig, und der Plattenepinoularübergang liegt bei 35 Zentimetern, okay? Jetzt schauen wir uns einfach an, wie sie hier schluckt, und erkennen an, dass sie hier einen Zwerchfellbruch hat. Man sieht, dass die Pause nicht nur offen ist, sondern beim Atmen sieht man, dass sie einen Teil ihres Ärmels bis zur Brust herniiert. Das ist ein gutes Bild einer sehr offenen Pause. Sie hat auch den Magen reduziert, der bereits hier oben war. Aber du siehst, dass sie ein paar Dinge vorbricht, okay?

KAPITEL 3

Bevor du flussabwärts gehst, geh einfach zurück zu diesem Fundus und schaukel das Teleskop in die andere Richtung. Also, schauen wir mal, wie viel Fundus sie da oben hat. Retroflex? Ich habe einfach überangezogen und dann nachgebogen, ja. Drehmoment drüber, während du fährst. Nimm das alles. Mach aber zuerst ein Foto davon. Larry, was ist das? Das sind Galle und Bauchspeicheldrüsensäfte. Es sieht zwar nach Galle und Bauchspeicheldrüsensäften aus, aber manche Leute denken: Oh, das ist doch Puss, oder? Bauchspeicheldrüsensäfte sehen aus wie Puss. Ja, saug alles runter. Aber das ist doch nicht ihr Pylorus, oder? Nein. Da ist die Pause, das Teleskop ein bisschen anders und anders hinstellen. Und dann dränge du dich hinein. Da ist dein Zwerchfellbruch. Mach dieses Foto. Das ist ein großartiges Bild. Okay, komm aus dem Retroflex. Das ist also nicht ihr Pylorus direkt davor, oder? Nein. Okay, was ist es? Hier ist die EG-Kreuzung. Kann man normalerweise in einer Hülse den Pylorus vom EG-Anschluss aus sehen? Normalerweise nicht. Es ist also entweder ein sehr, sehr gerader Ärmel oder das ist das Ende des Ärmels, die Incisura, und sie ist sehr eng. Ist das eine enge Schneide? Vielleicht. Also lass uns runtergehen und einen Blick werfen, okay? Mein Gedanke ist, dass ich eine Klammerlinie sehe, die nach unten führt. Das wird das Ende des Ärmels sein, und darunter wird sie Gallenreflux haben. Also, das, was du durchgemacht hast, ist ein schmaler Abschnitt des Sleeves am Schneidezahn, okay?

KAPITEL 4

Dein Pylorus wird da oben sein. Du wirst eine Schleife aufbauen müssen. Drücke hinein, baue eine große Schleife auf der größeren Kurve. Drück weiter rein, drück rein, drück rein. Da ist es. Ja. Gutes Bild von der Glühbirne dort. Schau dir die hintere Wand an. Einfach rocken. Das war perfekt, was du gemacht hast. Rock in die andere Richtung. Ja, da ist eine hintere Wand. Gutes Bild. Super. Okay, geh rein und mach das Manöver. Also das... Das sieht für mich wirklich nach Pylorus aus, oder? Ich weiß, dass es das war, deshalb habe ich gesagt, es ist nicht der Pylorus. Ich wollte es ganz konkret. Ja. Dreh dein Zielfernrohr um, gut. Gut. Okay. Wunderbar. Das ist D2. Der Pylorus wird irgendwo in der, oder die Ampulle wird in der Neun-Uhr-Position sein, wenn du zurückkommst. Das ist alles paradoxe Bewegung, also fang an, zurückzukommen. Ja, komm immer wieder. Es ist alles nur paradoxe Bewegung. Wenn du zurückziehst, reduziert das nicht nur die Schleife und bewegt dich paradoxerweise nach vorne, sondern du kannst auch bemerken, dass das gesamte Lumen sich im Kreis dreht, oder? Das sind alles Anzeichen für paradoxe Bewegung. Ampulla wird jetzt an der mittleren Wand sein, weil sie sich so rotiert hat. Komm einfach immer wieder zurück. Ja. Komm immer wieder zurück, komm immer wieder zurück, komm immer wieder zurück.

KAPITEL 5

Okay. Finden wir heraus, wo die Klammerlinie des Ärmels beginnt. Schau also auf die größere Kurve, wo die Klammerlinie des Ärmels beginnt. Es beginnt tatsächlich ungefähr dort, wo das Ding schmal ist, okay? Jetzt will ich, dass du diese kleine Wendung wieder durchmachst und im distalen Magen retroflexierst. Also rein drücken und Daumen nach unten. Hier hast du genug Platz zum Retroflexen. Ja. Drück rein. Okay. Mach dieses Foto. Okay, was siehst du? Du schaust zurück. Das ist der Schneidezneitz. Du siehst einen Ärmel, der sich leicht verengt und leicht verdreht ist, okay. Wie groß ist dein Umfang? Es ist ein Diagnostikendoskop. Es sind 9,8 Millimeter. 9,8 Millimeter. Okay, das ist also ein bisschen eng um das Zielfernrohr, okay? Deine Öffnung dort ist vielleicht ein bis anderthalb Zentimeter groß. Es ist nicht sehr groß, okay. Und es ist ein bisschen verdreht. Und es ist ein bisschen verdreht. Kommen wir also aus dem Retroflex heraus.

KAPITEL 6

Lass uns den Rest der Galle holen. Und jetzt haben Sie eine Person, Larry, wir haben hier eine nette Dame, die Symptome eines Hiatushernies hat, und sie hat Anzeichen für einen Hiatushernie, und sie hat auch eine Art Verdrehung im Ärmel. Komm zurück, es wird ein bisschen besser aussehen, wenn du wieder durchkommst, oder? Man kann es jetzt tatsächlich durchschauen. Aber da eskaliert es ein bisschen, okay? Und sie hat etwas Galle. Man sieht, dass es eine antitale Gastritis gibt, die wir nicht erwähnt haben, da wir beschäftigt waren, aber sie hat eine distale Gastritis und Gallenreflux. Also Gallenreflux-Gastritis, eine leicht verdrehte Hülse und oberhalb der Hülse – wir sollten auch anerkennen, dass das oben etwas geweitet ist, richtig? Ja. Das ist zum Beispiel ein etwas geöffneter Ärmel. Und einen Zwerchfellbruch. Larry, wie willst du das wieder gutmachen? Also, Zwerchfellbruchreparatur mit Gastropexie und vielleicht ein Wrap? Vergiss nicht, dass du nichts einpacken kannst. Sie hatte eine Sleeve-Gastrektomie. Der Fundus ihres Magens ist weg, okay? Diese weiße Linie, die du dort siehst, ist eine Narbe von ihrem Ärmel. Das ist die Sleeve-Staple-Linie. Du kannst sie also nicht einwickeln. Wenn du etwas verbinden wolltest, müsstest du entweder ihr falziformes Band entfernen oder etwas anderes machen. Mach es wie ein LINX-Eingriff. Okay, du könntest ein LINX machen. Das würde ich zulassen. Das heißt, man behebt den Zwerchfellbruch und setzt dann ein LINX, um Reflux zu verhindern. Aber was bewirkt das für den Gallenreflux stromabwärts? Und was bringt das für diesen verdrehten, verdrehten Teil der Hülse hier? Diese Verengung hier. Es würde das nicht ansprechen. Es wird das Problem nicht lösen. Also entdrehen Sie sich, und... Welche Methode würdest du verwenden, um sie offen zu stenten oder halbwegs geöffnet zu halten? Ich verstehe, dass du versuchst, die Hülle zu retten und zu retten, aber die Antwort, die du suchst, ist, dass wir die Hülle in etwas anderes verwandeln werden. Was willst du aus dem Sleeve machen? Aha. Und du wirst eine? Umgehung. Ein Magenbypass. Diese Person sollte sehr wahrscheinlich von einem Sleeve in einen Bypass umgewandelt werden, okay? Mit einer Reparatur eines Zwerchfellbruchs.

KAPITEL 7

Okay, wir sind fertig, Leute. Wir kommen raus. Also, ich wollte vorhin sagen: Larry, vorne, du kannst das Herz sehen. Hinter ist das die Wirbelsäule. Man kann die Wirbel sehen. Das ist ihr Cricopharyngeus. Siehst du auf dem Boden diesen kleinen lachsfarbenen Fleck auf dem Boden? Was ist das? Sieht aus wie Barretts, oder? Ein bisschen. Ist es nicht. Das nennt man Inlet-Patch und ist ein kleines embryologisches Überbleibsel von Magengewebe, das am EG-Übergang zurückbleibt. Und das passiert bei etwa 15 bis 20 % der Menschen. Das ist sehr, sehr häufig. Es verursacht eigentlich keine Krankheit, von der wir wissen. Man verpasst es auf dem Hin- und Ausweg ständig. Manche Leute denken, es könnte eine Ursache für Sodbrennen oder Dysphasie sein, weil man das Gefühl hat, dass da etwas ist. Es macht vielleicht nur ein bisschen Säure hoch. Und deshalb gibt es einige Menschen, die es tatsächlich abablassen.

KAPITEL 8

Wie Sie im Video gesehen haben, hat der Patient mehrere Dinge am Laufen. Es gibt einen Zwerchfellbruch und eine sehr lockere EG-Kreuzung. Es gibt eine kleine Verdrehung und Verengung in der Mitte des Ärmels. Obwohl das Endoskop passieren kann, misst dieser Abschnitt etwa ein bis anderthalb Zentimeter. Und das ist derselbe Bereich, den wir auf der CT-Untersuchung sehen, wo eine Biegung der Klammerlinie ist. Im distalen Magen sahen wir eine Reflux-Gastritis, die mit Gallenreflux zusammenhing. Und es gibt hier mindestens drei Dinge, die passieren. Der Zwerchfellbruch und die Verdrehung im Ärmel erklären wahrscheinlich die Schmerzsymptome des Patienten. Deshalb werden wir sie an unser bariatrisches chirurgisches Team überweisen, um diese Symptome zu prüfen und zu behandeln.