Şiddetli reflü ve epigastrik ağrıya neden olan burkulmuş bir mide kolunun endoskopik değerlendirmesi

Üst endoskopi, gastrointestinal semptomları olan hastaların değerlendirilmesinde temel bir tanı ve tedavi aracıdır. Özellikle bariatrik cerrahi hastalarında, endoskopi ameliyat öncesi, ameliyat içi ve ameliyat sonrası dönemde değerli bir araçtır. Cerrahi komplikasyonları yöneten cerrahlar için giderek daha önemli bir beceri haline gelmektedir. Robotik destekli sleeve gastrektomi ve kolesistektomi geçirdikten bir yıl sonra, kalıcı epigastrik ağrı ve şiddetli reflü semptomlarıyla başvuran 48 yaşında bir kadın sunumuzda bulunuyoruz. Ameliyat sonrası birden fazla acil servis ziyareti yaptı ve önceki bilgisayarlı tomografi görüntülemesi başlangıçta normal olarak değerlendirilmiş, sızıntı veya tıkanıklık belirtisi olmadan değerlendirilmişti, ancak daha ileri incelemede mide kolunun bükülmüş bir konfigürasyonu ortaya çıktı. Üst endoskopi, Olympus GIF-HQ190 gastroskopu kullanılarak yapıldı; skop doğrudan görselleştirme altında özofagus, mide ve onikili bağırsağın ikinci bölümüne doğru ilerletildi. Endoskopi, küçük bir hiatal fıtıkla uyumlu genişlemiş bir hiatus ve incesura yakınında orta derecede luminal stenoz ve zımba hattında spiral bir konfigürasyonla birlikte, mide kol burkülmesi ile uyumlu bir durum ortaya koydu. Proksimal mide genişlemesi ve safra reflü de takdir edildi. Bu vaka, cerrah görüntüleme çalışmalarının ve cerrah tarafından yapılan endoskopinin karmaşık ameliyat sonrası anatominin değerlendirilmesinde önemini vurgular ve cerrahların cerrah hastalarının uzun vadeli bakımında görev alan cerrahlar için kritik bir beceri rolünü vurgular.

Kol gastrektomisi; bariatrik cerrahi; gastrointestinal endoskopi; özofagogastroduodenoskopi; ameliyat sonrası komplikasyonlar; Mide kol burkusu burumu.

Kol gastrektomi, teknik basitliği ve genel olarak olumlu sonuçları nedeniyle dünya çapında en yaygın bariatrik prosedürdür. ^1,2 Yaygın olarak benimsenmesine rağmen, kol darlığı, stenoz, kıvrım ve burulma gibi ameliyat sonrası komplikasyonlar, bulantı, kusma ve reflü gibi kalıcı veya tekrarlayan gastrointestinal semptomlara yol açabilir. ^3,4

Ayrıca, ameliyat sonrası bariatrik komplikasyonların teşhisi genellikle zor olabilir. Üst endoskopi, ameliyat sonrası bariatrik hastaların değerlendirilmesinde kol anatomisinin doğrudan görselleştirilmesine ve herhangi bir ışık anormalliklerinin tespit edilmesine olanak tanıyarak kritik bir rol oynar. Bariatrik hastaların yönetiminde görev alan cerrahlar için giderek daha önemli bir beceri haline gelmiş ve hem kendi hastalarında hem de diğer sağlık sağlayıcılarından yönlendirilen hastalarda komplikasyonların zamanında tespit edilmesi ve tedavisini mümkün kılar.

Mide kolu burulması veya mide burkülmesi, her ikisi de mide kolunun kendi kendine dönmesi veya bükülerek fonksiyonel bir tıkanıklık yaratması gibi ciddi bir komplikasyonu ifade eder. Bu vaka, üst endoskopinin anatomik mekanik bir komplikasyon olan burkulmuş bir mide kolunun belirlenmesinde rolünü vurgulamaktadır.

Hasta, morbid obezite geçmişi olan 48 yaşında bir kadın (ameliyat öncesi BMI 43 kg/^{m 2}, mevcut BMI 29.24 kg/^{m 2}), hipertansiyon, hiperlipisemi, gastroözofageal reflü hastalığı, hipotiroidizm ve önceki miyokard enfarktüsünü geçmişi olan 48 yaşındadır; sunumdan bir yıl önce robotik destekli laparoskopik sleeve gastrektomi ve kolesistektomi geçirmiştir. Ameliyat sonrası tedavisinde kalıcı epigastrik ağrı ve şiddetli reflü bulunmakta, endoskopik değerlendirme için sevk edilmesini sağladı. En son laboratuvar sonuçları normal sınırlar içindeydi.

Hasta iyi görünüyordu ve belirgin bir rahatsızlık hissi yoktu. Karın muayenesi, hafifçe ve hassas olmayan bir karın ortaya çıktı; ne de palpasyon kütleleri ya da fıtık bulunmamıştı.

Ameliyat öncesi endoskopi küçük, 2 cm hiatal fıtık gösterdi. Karın ve pelvis ameliyatı sonrası bilgisayar tomografisi (BT) ve oral kontrast yapılmış, mide kolunun bükülmüş bir konfigürasyonu ve tıkanıklık ya da sızıntı olmadığını göstermiştir.

Şekil 1. Karın ve pelvis BT. A) Kılıf gastrektomi zımbasının incesura yakınında daralma alanı (kalın kırmızı ok) ve daralan alana yakın hava sıvısı seviyesi (ince kırmızı ok) gösteren eksenel görünüm. B) Mide kol burkülmesine işaret eden incisura yakınında belirgin L şeklinde bükülme (kırmızı ok) ile sagital görünüm. 

Mide kol burkülmesi, mide kanalının dönme deformitesini temsil eder; bu da sabit bir daralma veya daralma yerine fonksiyonel tıkanıklığa yol açar. Bu, yanlış zımbalama, ameliyat sonrası yapışmalar veya mide kanalının yanlış hizalanmasından kaynaklanabilecek mekanik bir komplikasyondur. ^3,5 Mide burulması görüntülemede tespit edilmesi zor olabilir ve en iyi doğrudan endoskopik görselleştirme ile teşhis edilir. ⁴ Tedavi edilmezse, hasta kalıcı obstrüktif semptomlar, reflü, mide boşalmasının bozulması ve kötü beslenme alımı yaşayabilir. ^4,6

Şüpheli bir burkulmuş mide kolu olan hastaların yönetimi, hastanın semptomlarının şiddetine bağlıdır. Genellikle adımlı bir yaklaşım kullanılır. Konservatif tedavi genellikle hafif veya aralıklı semptomları olan hastalar için değerlendirilir ve reflü için proton pompası inhibitörleri, bulantı için antiemetikler ve beslenme durumunun optimizasyonunu içerir.

Orta veya ilerleyici semptomları olan hastalarda endoskopik müdahale denenebilir. Örneğin, balon genişletme kol darlığı olan hastalar için etkili olabilir ancak torsiyonlu hastalar için tercih edilen tedavi değildir; çünkü temel sorun daralma değil, anatomik rotasyondur. Ayrıca, kol gastrektomisinin endoskopik stentlenmesi zamanlama önlemi olarak hizmet verebilir; ancak stent göçü, hasta intoleransı ve değişken başarı oranları yaygın kullanımını sınırlamaktadır. ^4,7

Kalıcı şiddetli semptomları olan hastalar için cerrahi revizyon kesin tedavidir—örneğin, sleeve gastrektominin Roux-en-Y gastrik bypass'a dönüştürülmesi. Dönüşüm, tıkanık segmenti etkili bir şekilde atlar ve ilgili reflüyü gider. ^3,6 Diğer cerrahi seçenekler, burulmanın altındaki mekanizma ve ameliyat içi bulgulara bağlı olarak kol revizyonu veya adezyoliz içerebilir.

Her durumda ise, tüm durumlarda üst endoskopi yönetim kararlarını yönlendirmede kritik bir rol oynar ve herhangi bir operatif müdahaleden önce yapılmalıdır. Torsiyon nedeniyle fonksiyonel tıkanıklık ile daralma nedeniyle sabit stenoz arasındaki farkı belirleyerek, endoskopi endoskopik müdahale mi yoksa cerrahi revizyon mu yapılması gerektiğini belirlemeye yardımcı olur.

Bu hastada tedavinin amacı, kalıcı ameliyat sonrası semptomların temel nedenini belirlemek ve uygun yönetimi yönlendirmektir. Kol gastrektomi sonrası epigastrik ağrı ve reflü ile başvuran hastalarda, dartma, torsiyon ve hiatal patoloji dahil olmak üzere fonksiyonel ve yapısal anormallikler arasında ayrım yapmak önemlidir.

Üst endoskopi, mide kolunun doğrudan görselleştirilmesini sağlar ve luminal anatominin dinamik değerlendirilmesine olanak tanır; böylece tercih edilen tanı yöntemi olur. Bizim durumumuzda endoskopi, dönmüş zımba hattı ve safra reflü ile kanıtlandığı fonksiyonel stenoz ile bağlı bükülmüş bir kol varlığını doğruladı.

Doğru endoskopik tanı kritik öneme sahiptir, çünkü yönetim stratejileri altta yatan patolojiye göre farklılık gösterir. Sabit kasılmalar endoskopik genişleme için uygun olabilirken, torsiyonel deformasyonlar genellikle cerrahi revizyon gerektirir.

Bariatrik cerrahi hastalar genellikle karmaşık ameliyat sonrası anatomiye sahiptir ve bu da hem tanı hem de yönetimi zorlaştırabilir. Mide kol burkülmesi yeterince fark edilmeyebilir, çünkü belirtiler spesifik olmayabilir ve görüntüleme bulguları ince olabilir.

Bu hastalarda endoskopi, fonksiyonel daralma alanları aşırı kuvvet uygulandığında perforasyon riskini artırabileceği için titiz bir teknik gerektirir. Bükülü bir kolda ilerlerken dikkatli ilerleme ve ışık anormalliklerine dikkat etmek çok önemlidir.

Bariatrik hastaları tedavi eden cerrahlar, dikkat çekici görüntüleme yapmalarına rağmen kalıcı semptomları olan hastalarda burulma gibi mekanik komplikasyonlar için yüksek şüphe indeksi tutmalıdır.

Mide kol burkulması, mide tüpünün dönmesi veya spiralleşmesiyle karakterize edilen kol gastrektomisinin nadir ancak klinik açıdan önemli bir komplikasyonudur. Bu, sabit fibrotik dartlıktan temel olarak farklı olan fonksiyonel bir tıkanıklık veya stenoza yol açar. ^3,4

Bizim hastamızda endoskopi, zımba hattının dönmesi ve tam tıkanıklık olmadan orta derecede daralma gibi burkulma veya torsiyonun temel bulgularını gösterdi. Luminal çap, retrofleksiyonda yaklaşık 1,5 cm ölçülmüş ve dürbün ilerlemesine direnç fonksiyonel bir bileşeni doğrulmaktadır.

Endoskopi, ameliyat sonrası bariatrik komplikasyonlarla karşılaşan hastalarda tercih edilen tanı yöntemidir çünkü doğrudan görselleştirme ve gastrik anatominin dinamik değerlendirilmesine olanak tanır. Görüntüleme rotasyonel deformiteleri tespit etmeyebilirken, endoskopi spiral konfigürasyonu açıkça gösterebilir ve torsiyonu gerçek stenozdan ayırt edebilir. ^4,7 Safra reflü ve prepilor iltihap gibi ek bulgular, sleeve disfonksiyonu olan hastalarda tanımlanan bozukluk mide boşalması ve stazis bozukluklarını göstermektedir. ⁸

Yönetim semptomun şiddetine bağlıdır. Endoskopik genişletme denenebilir, ancak torsiyonel deformitelerde genellikle sabit kasılmalara kıyasla daha az etkilidir. ⁴ Kesin tedavi genellikle cerrahi revizyonu içerir; en yaygın olarak kol gastrektomisinin hem tıkanıklık hem de reflü ile ilgilenen Roux-en-Y gastrik bypass'a dönüştürülmesini içerir. ^3,6

Özetle, bu nispeten nadir bir komplikasyon olmasına rağmen, sleeve gastrektomi sonrası kalıcı epigastrik ağrı ve reflü olan hastalarda burkulmuş mide kolu düşünülmelidir. 

• Standart yetişkin gastroskop (örneğin, Olympus GIF-HQ190).

Saamia Shaikh, DO, JD:

• Açıklanacak bir şey yok.

Eric M. Pauli, MD, FACS, FASGE, FEBSAWS (Onursal):

• Konuşma/Öğretim Onurları:
  • Becton-Dickinson, Medtronic.
• Danışman:
  • Boston Scientific, Actuated Medical, Cook, Allergan, Mesh Suture Inc, Provation, Telabio.
• Telif hakları:
  • UpToDate (Wolters Kluwer), Springer.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.