Avaliação endoscópica de uma manga gástrica torcida causando refluxo severo e dor epigástrica

A endoscopia superior é uma ferramenta diagnóstica e terapêutica essencial na avaliação de pacientes com sintomas gastrointestinais. Particularmente em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, a endoscopia é uma ferramenta valiosa nos períodos pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. É uma habilidade cada vez mais importante para cirurgiões que lidam com complicações cirúrgicas. Apresentamos uma mulher de 48 anos que apresentou um ano após passar por gastrectomia em manga assistida por robô e colecistectomia, com dor epigástrica persistente e sintomas severos de refluxo. Ela teve várias visitas ao pronto-socorro após a cirurgia, e a tomografia computorizada anterior foi inicialmente interpretada como normal, sem evidências de vazamento ou obstrução, mas após uma revisão mais detalhada demonstrou uma configuração torcida da manga gástrica. A endoscopia superior foi realizada usando um gastroscópio Olympus GIF-HQ190, com o endoscópio avançado sob visualização direta através do esôfago, estômago e para a segunda porção do duodeno. A endoscopia revelou um hiato alargado compatível com uma pequena hérnia hiatal, bem como estenose luminal moderada próxima à incisura com configuração espiral da linha do grampo, compatível com torção da manga gástrica. Dilatação gástrica proximal e refluxo bile também foram apreciados. Este caso destaca a importância da revisão dos estudos de imagem por cirurgião e da endoscopia realizada pelo cirurgião na avaliação de anatomia pós-operatória complexa e ressalta seu papel como uma habilidade crítica para cirurgiões envolvidos no cuidado de longo prazo de pacientes cirúrgicos.

Gastrectomia em sleeve; cirurgia bariátrica; endoscopia gastrointestinal; esofagogastroduodenoscopia; complicações pós-operatórias; Torção da manga gástrica.

A gastrectomia em manga é o procedimento bariátrico mais comum realizado no mundo devido à sua simplicidade técnica e resultados favoráveis no geral. ^1,2 Apesar da adoção generalizada, complicações pós-operatórias como estenosis na manga, estenose, dobras e torção podem resultar em sintomas gastrointestinais persistentes ou recorrentes, como náusea, vômito e refluxo. ^3,4

Além disso, complicações bariátricas pós-operatórias podem ser frequentemente difíceis de diagnosticar. A endoscopia superior desempenha um papel crucial na avaliação de pacientes bariátricos pós-operatórios, permitindo a visualização direta da anatomia da manga e a detecção de quaisquer anomalias luminais. É uma habilidade cada vez mais importante para cirurgiões envolvidos no manejo de pacientes bariátricos, permitindo a identificação e o tratamento oportunos de complicações tanto em seus próprios pacientes quanto naqueles encaminhados por outros profissionais.

Torção da manga gástrica ou torção gástrica referem-se a uma complicação grave em que a manga gástrica gira ou torce sobre si mesma, criando uma obstrução funcional. Este caso destaca o papel da endoscopia superior na identificação de uma manga gástrica torcida, uma complicação anatômica e mecânica.

A paciente é uma mulher de 48 anos com histórico de obesidade mórbida (IMC pré-operatório 43 kg^{/m 2}, IMC atual 29,24 kg^{/m 2}), hipertensão, hiperlipidemia, doença por refluxo gastroesofágico, hipotireoidismo e infarto prévio do miocárdio, que passou por gastrectomia laparoscópica assistida por robô e colecistectomia um ano antes da apresentação. Seu curso pós-operatório incluiu dor epigástrica persistente e refluxo severo, o que motivou o encaminhamento para avaliação endoscópica. Seus exames laboratoriais mais recentes estavam dentro dos limites normais.

O paciente parecia estar bem e não demonstrava nenhum sofrimento aparente. Seu exame abdominal revelou um abdômen mole e não sensível, sem massas palpáveis ou presença de hérnias.

A endoscopia pré-operatória demonstrou uma pequena hérnia de hiato de 2 cm. Tomografia computadorizada (TC) pós-operatória do abdômen e pelve com contraste oral revelou uma configuração torcida da manga gástrica e ausência de obstrução ou vazamento.

Figura 1. Tomografia computorizada abdominal e pelve. A) Vista axial demonstrando a linha de grampo da gastrectomia sleeve com uma área de estreitamento próxima à incisura (seta vermelha espessa), bem como um nível de fluido de ar próximo à área estreitada (seta vermelha fina). B) Vista sagital com curva em forma de L evidente (seta vermelha) próxima à incisura, indicativa de torção da manga gástrica. 

A torção gástrica da manga representa uma deformidade rotacional do conduto gástrico, resultando em obstrução funcional em vez de um estreitamento fixo ou estenose. É uma complicação mecânica que pode resultar de grampeamento inadequado, aderências pós-operatórias ou desalinhamento do conduto gástrico. ^3,5 A torção gástrica pode ser difícil de detectar em imagens e é melhor diagnosticada com visualização endoscópica direta. ⁴ Sem tratamento, o paciente pode apresentar sintomas obstrutivos persistentes, refluxo, esvaziamento gástrico prejudicado e ingestão nutricional inadequada. ^4,6

O manejo de pacientes com suspeita de manga gástrica torcida depende da gravidade dos sintomas do paciente. Uma abordagem gradual é normalmente utilizada. O manejo conservador é tipicamente considerado para pacientes com sintomas leves ou intermitentes e inclui inibidores da bomba de prótons para refluxo, antieméticos para náusea e otimização do estado nutricional.

Para pacientes com sintomas moderados ou progressivos, pode-se tentar intervenção endoscópica. Por exemplo, a dilatação com balão pode ser eficaz para pacientes com estenoses de sleeve, mas não é o tratamento preferido para pacientes com torção, pois o problema subjacente é a rotação anatômica e não o estreito. Além disso, a colocação endoscópica de stent em uma gastrectomia sleeve pode servir como medida temporária; no entanto, a migração de stents, a intolerância do paciente e as taxas variáveis de sucesso limitam seu uso generalizado. ^4,7

Para pacientes com sintomas persistentes e graves, a revisão cirúrgica é o tratamento definitivo — por exemplo, a conversão da gastrectomia sleeve para um bypass gástrico de Roux em Y. A conversão efetivamente contorna o segmento obstruído e resolve o refluxo associado. ^3,6 Outras opções cirúrgicas podem incluir revisão da manga ou adhesiolise, dependendo do mecanismo subjacente da torção e dos achados intraoperatórios.

De qualquer forma, em todos os casos, a endoscopia superior desempenha um papel crucial na orientação das decisões de manejo e deve ser realizada antes de qualquer intervenção cirúrgica. Ao diferenciar entre obstrução funcional devido à torção e estenose fixa devido a uma estenose estenose, a endoscopia ajuda a determinar se deve ser realizada intervenção endoscópica ou revisão cirúrgica.

O objetivo do tratamento neste paciente é identificar a causa subjacente dos sintomas pós-operatórios persistentes e orientar o manejo adequado. Em pacientes que apresentam dor epigástrica e refluxo após gastrectomia sleeve, é essencial distinguir entre anormalidades funcionais e estruturais, incluindo estenose, torção e patologia hiatal.

A endoscopia superior proporciona visualização direta da manga gástrica e permite a avaliação dinâmica da anatomia luminal, tornando-se a modalidade diagnóstica preferida. No nosso caso, a endoscopia confirmou a presença de uma manga torcida com estenose funcional associada, evidenciada por uma linha de grampo rotacionada e refluxo biliar.

O diagnóstico endoscópico preciso é fundamental, pois as estratégias de manejo variam dependendo da patologia subjacente. Embora estenoses fixas possam ser suscetíveis à dilatação endoscópica, deformidades torsionais frequentemente exigem revisão cirúrgica.

Pacientes de cirurgia bariátrica frequentemente apresentam anatomia pós-operatória complexa, o que pode dificultar tanto o diagnóstico quanto o manejo. A torção da manga gástrica pode ser subestimada, pois os sintomas podem ser inespecíficos e os achados de imagem podem ser sutis.

A endoscopia nesses pacientes requer técnica meticulosa, pois áreas de estreitamento funcional podem aumentar o risco de perfuração se for aplicada força excessiva. Avanço cuidadoso e atenção às anomalias luminais são essenciais ao navegar por uma manga torcida.

Cirurgiões que atendem pacientes bariátricos devem manter um alto índice de suspeita para complicações mecânicas, como torção, em pacientes com sintomas persistentes, apesar de exames de imagem pouco notáveis.

A torção da manga gástrica é uma complicação incomum, porém clinicamente significativa, da gastrectomia da manga caracterizada por uma rotação ou espiral da sonda gástrica. Isso resulta em uma obstrução funcional ou estenose, que difere fundamentalmente de uma estenose fibrótica fixa. ^3,4

No caso do nosso paciente, a endoscopia demonstrou os principais achados de torção ou torção, incluindo rotação da linha do grampo e estreitamento moderado sem obstrução completa. O diâmetro luminal mediu aproximadamente 1,5 cm na retroflexão, com resistência ao avanço do telescópio confirmando um componente funcional.

A endoscopia é a modalidade diagnóstica preferida em pacientes que apresentam complicações bariátricas pós-operatórias porque permite visualização direta e avaliação dinâmica da anatomia gástrica. A imagem pode não detectar deformidades rotacionais, enquanto a endoscopia pode demonstrar claramente a configuração espiral e diferenciar torção da verdadeira estenose. ^4,7 Achados adicionais, como refluxo bile e inflamação prépilórica, sugerem esvaziamento gástrico comprometido e estase, que foram descritos em pacientes com disfunção da manga. ⁸

O manejo depende da gravidade dos sintomas. A dilatação endoscópica pode ser tentada, mas muitas vezes é menos eficaz em deformidades torsionais em comparação com estenoses fixas. ⁴ O manejo definitivo geralmente inclui revisão cirúrgica, mais comumente a conversão da gastrectomia sleeve para um bypass gástrico Roux-en-Y, que aborda tanto a obstrução quanto o refluxo. ^3,6

Em resumo, embora essa seja uma complicação relativamente rara, uma manga gástrica torcida deve ser considerada em pacientes com dor epigástrica persistente e refluxo após gastrectomia em manga. 

• Gastroscópio adulto padrão (por exemplo, Olympus GIF-HQ190).

Saamia Shaikh, DO, JD:

• Nada a revelar.

Eric M. Pauli, MD, FACS, FASGE, FEBSAWS (Hon.):

• Honorários de Oradores/Ensino:
  • Becton-Dickinson, Medtronic.
• Consultor:
  • Boston Scientific, Actuated Medical, Cook, Allergan, Mesh Suture Inc, Provation, Telabio.
• Royalties:
  • UpToDate (Wolters Kluwer), Springer.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.