重度の逆流と上腹部痛を引き起こすねじれた胃袖の内視鏡評価

上部内視鏡検査は、消化器症状のある患者の評価において不可欠な診断および治療ツールです。特に肥満手術患者において、内視鏡検査は術前、術中、術後の各段階で貴重なツールです。これは外科医が手術合併症を管理する際にますます重要なスキルとなっています。本院は48歳の女性で、ロボット支援による袖胃切除術および胆嚢摘出術を受けてから1年後に持続的な胃窩痛と重度の逆流症状を伴い来院しました。手術後、複数回の救急外来受診を受け、以前のコンピュータ断層撮影では漏れや閉塞の証拠はないと当初正常と解釈されましたが、さらに詳しく調べた結果、胃スリーブのねじれ構造が認められました。上部内視鏡検査はオリンパスGIF-HQ190胃鏡を用いて行われ、内視鏡は食道、胃、十二指腸の後半部を直接視認しながら前進しました。内視鏡検査では、小さな食道裂孔ヘルニアに一致する広がった横孔、さらに中等度の管腔狭窄、ステープルラインの螺旋状配置、胃袖ねじれと一致することが判明しました。近位胃拡張と胆汁逆流も評価されました。この事例は、複雑な術後解剖学を評価する上で、外科医による画像検査のレビューや外科医による内視鏡検査の重要性を強調し、長期的な手術患者のケアに関わる外科医にとって重要なスキルであることを強調しています。

袖腔切除術;肥満手術、消化器内視鏡検査;食道胃十二指腸鏡検査;術後合併症;胃スリーブツイスト。

スリーブ胃摘出術は、その技術的に簡単で全体的な良好な結果から、世界中で最も一般的な肥満手術です。^1,2 広く採用されているにもかかわらず、袖狭窄、狭窄、曲がり、ねじれなどの術後の合併症は、吐き気、嘔吐、逆流などの持続的または再発的な消化器症状を引き起こすことがあります。^3,4

さらに、術後の肥満手術合併症は診断が難しいことが多いです。上部内視鏡検査は、スリーブの解剖学を直接可視化し、腔異常を検出できるため、術後の肥満患者の評価において重要な役割を果たします。肥満患者の管理に関わる外科医にとってますます重要なスキルであり、自らの患者だけでなく他の医療提供者から紹介された患者でも合併症を迅速に特定し治療することを可能にします。

胃スリーブねじれまたは胃捻転は、胃スリーブが回転またはねじれて機能的な閉塞を生む深刻な合併症を指します。この症例は、上部内視鏡がねじれた胃スリーブという解剖学的な機械的合併症を特定する役割を強調しています。

患者は48歳の女性で、病的肥満(術前BMI 43 kg/^{m 2}、現行BMI 29.24 kg/m²)、高血圧、高脂血症、胃食道逆流症、甲状腺機能低下症、過去の心筋梗塞の既往があり、1年前にロボット支援による腹腔鏡下袖胃切除術および胆嚢摘出術を受けました。術後の経過には持続的な上腹部痛と重度の逆流が含まれており、内視鏡検査への紹介が求められました。彼女の直近の検査結果は正常範囲内だった。

患者は健康で、明らかな苦痛は見られませんでした。腹部検査では、触知可能な腫瘤やヘルニアの存在なし、柔らかく圧痛のない腹部が確認されました。

術前内視鏡検査で、小さな2cmの食道裂孔ヘルニアが認められました。腹部および骨盤の術後コンピュータ断層撮影(CT)と口腔造影により、胃スリーブのねじれた構造と閉塞や漏れの欠如が明らかになりました。

図1。腹部と骨盤のCTです。A) 軸方向図で、袖胃切除術のステープルラインと、粘膜近くに狭窄する部分(太い赤い矢印)と、狭窄部近位の空気液位(細い赤い矢印)を示す。B) 接膜付近に明らかなL字型の曲がり(赤い矢印)がある矢状図で、胃袖ねじれを示している。 

胃スリーブねじれは、胃導管の回転変形を表し、固定的な狭窄や狭窄ではなく機能的な閉塞をもたらします。これは、不適切なホチキス留め、術後の癒着、胃管のずれによって引き起こされる機械的な合併症です。^3,5 胃ねじれは画像診断で検出が困難であり、直接内視鏡による可視化で診断するのが最適です。⁴ 治療なしには、患者は持続的な閉塞症状、逆流、胃排空障害、栄養摂取不良を経験する可能性があります。^4,6

ねじれと疑われる胃スリーブの患者の治療は、患者の症状の重症度に依存します。段階的なアプローチが一般的に用いられます。保存的管理は通常、軽度または間欠的な症状の患者に検討され、逆流に対するプロトンポンプ阻害薬、吐き気に対する制吐薬、栄養状態の最適化が含まれます。

中等度または進行性の症状を持つ患者には内視鏡的介入が試みられることがあります。例えば、バルーン拡張は袖狭窄の患者には効果的ですが、ねじれの患者には最適な治療法ではありません。なぜなら、根本的な問題は解剖学的な回転であり、狭窄ではないからです。さらに、袖腔胃摘出術の内視鏡ステントは、時間短縮の手段として機能します。しかし、ステントの移動、患者の不耐症、成功率のばらつきにより、その広範な使用は制限されています。^4,7

重症の症状が持続する場合、手術再修正が決定的な治療法となります。例えば、袖腔胃切除術をルー・アン・Y胃バイパス術に転換するなどです。変換は閉塞した区間を効果的に迂回し、関連する逆流に対処する方法です。^3,6 その他の手術的選択肢としては、ねじれの基礎となる機構や術中の所見に応じて、スリーブ再手術や癒着融解術が含まれることがあります。

いずれの場合も、上部内視鏡検査は管理判断の指針となる重要な役割を果たし、手術的介入の前に行うべきです。内視鏡は捻転による機能閉塞と狭窄による固定狭窄を区別することで、内視鏡的介入か外科的修正のどちらを検討するのに役立つ。

この患者の治療目的は、持続的な術後症状の根本原因を特定し、適切な管理を導くことです。袖腔胃摘出術後に上腹部痛や逆流を訴える患者では、狭窄、捻転、食道裂孔病変など、機能的異常と構造的異常を区別することが重要です。

上部内視鏡検査は胃スリーブの直接的な可視化を提供し、腔体解剖学的動的評価を可能にするため、好まれる診断手法となっています。私たちのケースでは、内視鏡検査でねじれたスリーブとそれに伴う機能的狭窄が確認され、回転したステープルラインと胆汁逆流が確認されました。

正確な内視鏡診断は非常に重要です。なぜなら、管理戦略は基礎病変によって異なるからです。固定された狭窄は内視鏡拡張が可能かもしれませんが、ねじれ変形はしばしば外科的修正を必要とします。

肥満手術患者はしばしば複雑な術後の解剖学的特徴を抱えており、診断や管理が困難になることがあります。胃スリーブねじれは、症状が非特異的で、画像診断の所見が微妙なことがあるため、過小評価されがちです。

これらの患者の内視鏡検査には細心の注意が必要であり、機能的狭窄の領域は過度な力を加えると穿孔のリスクを高める可能性があります。ねじれたスリーブを扱う際には、慎重な前進と腔異常への注意が不可欠です。

肥満患者を管理する外科医は、画像検査で異常がなくても持続的な症状を持つ患者に対して、ねじれなどの機械的合併症に対する高い疑いを示すべきです。

胃スリーブねじれは、スリーブ胃切除術におけるまれながら臨床的に重要な合併症で、胃管の回転または螺旋状が特徴です。これにより機能性閉塞または狭窄が生じ、固定された線維性狭窄とは根本的に異なります。^3,4

私たちの患者の場合、内視鏡検査でねじれやねじれの主要な所見が示されました。例えば、ホチキス線の回転や完全な閉塞なしの中程度の狭窄が含まれていました。内側屈曲時の腔径は約1.5cmで測定され、内視鏡の前進に対する抵抗が機能的な成分であることが確認されました。

内視鏡検査は、術後の肥満手術合併症患者に推奨される診断手法であり、胃の解剖学的構造を直接可視化し動的に評価できるためです。画像診断では回転変形を検出できないことがありますが、内視鏡検査は螺旋状の配置を明確に示し、ねじれと真の狭窄を区別できます。^胆 汁逆流や幽門前炎症などの追加所見は、胃排空障害やスタシスの障害を示唆しており、これらは袖機能障害の患者で報告されています。⁸

管理は症状の重症度によって異なります。内視鏡的拡張は試みることがありますが、固定閉鎖に比べてねじれ変形には効果が劣ることが多いです。⁴ 最終的な治療には外科的再修正が含まれることが多いです。最も一般的なのは袖腔胃切除術をRoux-en-Y胃バイパス術に切り替え、閉塞と逆流の両方に対応します。^3,6

まとめると、これは比較的まれな合併症ですが、スリーブ胃切除術後に持続的な上腹部痛や逆流がある患者にはねじれた胃スリーブを検討すべきです。 

• 標準的な成人用胃鏡(例:Olympus GIF-HQ190)。

サーミア・シャイク、DO、JD:

• 特に開示することはない。

エリック・M・パウリ医学博士、FACS、FASGE、FEBSAWS(名誉):

• 講演・教育のノルナリア:
  • ベクトン・ディキンソン、メドトロニック。
• コンサルタント:
  • ボストン・サイエンティフィック、アクチュエイド・メディカル、クック、アラガン、メッシュ・シュテール社、プロベーション、テラビオ。
• ロイヤリティ:
  • UpToDate(ウォルターズ・クルーワー)、シュプリンガー。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。