एक मुड़ गैस्ट्रिक आस्तीन का एंडोस्कोपिक मूल्यांकन गंभीर भाटा और अधिजठर दर्द के कारण

ऊपरी एंडोस्कोपी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों वाले रोगियों के मूल्यांकन में एक आवश्यक नैदानिक और चिकित्सीय उपकरण है। विशेष रूप से बेरिएट्रिक सर्जरी के रोगियों में, एंडोस्कोपी प्रीऑपरेटिव, इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव अवधि में एक मूल्यवान उपकरण है। सर्जिकल जटिलताओं का प्रबंधन करने वाले सर्जनों के लिए यह एक तेजी से महत्वपूर्ण कौशल है। हम एक 48 वर्षीय महिला को प्रस्तुत करते हैं, जिसने लगातार अधिजठर दर्द और गंभीर भाटा लक्षणों के साथ रोबोट-सहायता प्राप्त आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी और कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने के एक वर्ष बाद प्रस्तुत किया। सर्जरी के बाद उसके पास कई आपातकालीन विभाग का दौरा था, और पूर्व गणना टोमोग्राफी इमेजिंग को शुरू में रिसाव या रुकावट के सबूत के बिना सामान्य के रूप में व्याख्या की गई थी, लेकिन आगे की समीक्षा में गैस्ट्रिक आस्तीन के एक मुड़ विन्यास का प्रदर्शन किया गया। ऊपरी एंडोस्कोपी एक ओलंपस GIF-HQ190 गैस्ट्रोस्कोप का उपयोग करके की गई थी, जिसमें अन्नप्रणाली, पेट और ग्रहणी के दूसरे भाग के माध्यम से प्रत्यक्ष दृश्य के तहत दायरा उन्नत था। एंडोस्कोपी ने एक छोटे से हाइटल हर्निया के अनुरूप एक चौड़े अंतराल का खुलासा किया, साथ ही स्टेपल लाइन के सर्पिल विन्यास के साथ इंसिसुरा के पास मध्यम ल्यूमिनल स्टेनोसिस का भी पता चला, जो गैस्ट्रिक स्लीव ट्विस्ट के अनुरूप था। समीपस्थ गैस्ट्रिक फैलाव और पित्त भाटा की भी सराहना की गई। यह मामला सर्जन के महत्व पर प्रकाश डालता है, इमेजिंग अध्ययनों की समीक्षा और सर्जन ने जटिल पोस्टऑपरेटिव शरीर रचना विज्ञान के मूल्यांकन में एंडोस्कोपी का प्रदर्शन किया और सर्जिकल रोगियों की दीर्घकालिक देखभाल में शामिल सर्जनों के लिए एक महत्वपूर्ण कौशल के रूप में इसकी भूमिका को रेखांकित किया।

आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी; बेरिएट्रिक सर्जरी; गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एंडोस्कोपी; एसोफैगोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी; पश्चात की जटिलताओं; गैस्ट्रिक आस्तीन मोड़।

स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी अपनी तकनीकी सादगी और समग्र अनुकूल परिणामों के कारण दुनिया भर में की जाने वाली सबसे आम बेरिएट्रिक प्रक्रिया है। ^1,2 इसके व्यापक रूप से अपनाने के बावजूद, आस्तीन की सख्ती, स्टेनोसिस, किंकिंग और मरोड़ जैसी पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के परिणामस्वरूप मतली, उल्टी और भाटा जैसे लगातार या आवर्तक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण हो सकते हैं। ^3,4

इसके अलावा, पोस्टऑपरेटिव बेरिएट्रिक जटिलताओं का निदान करना अक्सर चुनौतीपूर्ण हो सकता है। ऊपरी एंडोस्कोपी आस्तीन शरीर रचना विज्ञान के प्रत्यक्ष दृश्य की अनुमति देकर और किसी भी ल्यूमिनल असामान्यताओं का पता लगाकर पोस्टऑपरेटिव बेरिएट्रिक रोगियों के मूल्यांकन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। यह बेरिएट्रिक रोगियों के प्रबंधन में शामिल सर्जनों के लिए एक तेजी से महत्वपूर्ण कौशल है, जो अपने स्वयं के रोगियों के साथ-साथ अन्य प्रदाताओं से संदर्भित जटिलताओं की समय पर पहचान और उपचार को सक्षम बनाता है।

गैस्ट्रिक आस्तीन मरोड़ या गैस्ट्रिक मोड़ दोनों एक गंभीर जटिलता को संदर्भित करते हैं जहां गैस्ट्रिक आस्तीन घूमता है या एक कार्यात्मक रुकावट पैदा करता है। यह मामला एक मुड़ी हुई गैस्ट्रिक आस्तीन, एक शारीरिक यांत्रिक जटिलता की पहचान करने में ऊपरी एंडोस्कोपी की भूमिका पर प्रकाश डालता है।

रोगी एक 48 वर्षीय महिला है जिसका रुग्ण मोटापे (प्रीऑपरेटिव बीएमआई 43 किग्रा/एम^2, वर्तमान बीएमआई 29.24 किग्रा/एम^2), उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया, गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग, हाइपोथायरायडिज्म और पूर्व मायोकार्डियल रोधगलन का इतिहास है, जिसने प्रस्तुति से एक साल पहले रोबोटिक-सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी और कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरना पड़ा था। उसके पोस्टऑपरेटिव कोर्स में लगातार अधिजठर दर्द और गंभीर भाटा शामिल है, जो एंडोस्कोपिक मूल्यांकन के लिए रेफरल को प्रेरित करता है। उसकी सबसे हालिया प्रयोगशालाएं सामान्य सीमा के भीतर थीं।

रोगी अच्छी तरह से दिखाई दिया और कोई स्पष्ट संकट में नहीं था। उसके पेट की परीक्षा से एक नरम और गैर-कोमल पेट का पता चला जिसमें स्पष्ट द्रव्यमान या किसी भी हर्निया की उपस्थिति नहीं थी।

प्रीऑपरेटिव एंडोस्कोपी ने एक छोटा, 2-सेमी हाइटल हर्निया का प्रदर्शन किया। मौखिक विपरीत के साथ पेट और श्रोणि के पोस्टऑपरेटिव कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) ने गैस्ट्रिक आस्तीन के मुड़ विन्यास और रुकावट या रिसाव की अनुपस्थिति का खुलासा किया।

चित्रा 1. सीटी पेट और श्रोणि। ए) अक्षीय दृश्य आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी स्टेपल लाइन का प्रदर्शन करता है, जिसमें इनसिसुरा (मोटी लाल तीर) के पास संकुचन के क्षेत्र के साथ-साथ संकुचित क्षेत्र (पतली लाल तीर) के निकट एक वायु द्रव स्तर होता है। बी) गैस्ट्रिक स्लीव ट्विस्ट के संकेत के पास स्पष्ट एल-आकार के मोड़ (लाल तीर) के साथ धनु दृश्य। 

गैस्ट्रिक स्लीव ट्विस्ट गैस्ट्रिक नाली की घूर्णी विकृति का प्रतिनिधित्व करता है, जिसके परिणामस्वरूप एक निश्चित संकुचन या सख्ती के बजाय कार्यात्मक रुकावट होती है। यह एक यांत्रिक जटिलता है जो अनुचित स्टेपलिंग, पोस्टऑपरेटिव आसंजन या गैस्ट्रिक नाली के गलत संरेखण के परिणामस्वरूप हो सकती है। ^3,5 गैस्ट्रिक मोड़ इमेजिंग पर पता लगाने के लिए मुश्किल हो सकता है और सबसे अच्छा प्रत्यक्ष एंडोस्कोपिक दृश्य के साथ निदान किया जाता है. ⁴ उपचार के बिना, रोगी को लगातार अवरोधक लक्षणों, भाटा, बिगड़ा हुआ गैस्ट्रिक खाली करने और खराब पोषण सेवन का अनुभव हो सकता है। ^4,6

एक संदिग्ध मुड़ गैस्ट्रिक आस्तीन वाले रोगियों का प्रबंधन रोगी के लक्षणों की गंभीरता पर निर्भर करता है। आमतौर पर चरणबद्ध दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है। रूढ़िवादी प्रबंधन आमतौर पर हल्के या आंतरायिक लक्षणों वाले रोगियों के लिए माना जाता है और इसमें भाटा के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधक, मतली के लिए एंटीमेटिक्स और पोषण की स्थिति का अनुकूलन शामिल होता है।

मध्यम या प्रगतिशील लक्षणों वाले रोगियों के लिए, एंडोस्कोपिक हस्तक्षेप का प्रयास किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, गुब्बारा फैलाव आस्तीन सख्ती वाले रोगियों के लिए प्रभावी हो सकता है, लेकिन मरोड़ वाले रोगियों के लिए पसंद का उपचार नहीं है, क्योंकि अंतर्निहित मुद्दा संकुचन के बजाय एक शारीरिक रोटेशन है। इसके अलावा, स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी का एंडोस्कोपिक स्टेंटिंग एक अस्थायी उपाय के रूप में काम कर सकता है; हालाँकि, स्टेंट माइग्रेशन, रोगी असहिष्णुता और परिवर्तनशील सफलता दर इसके व्यापक उपयोग को सीमित करती है। ^4,7

लगातार गंभीर लक्षणों वाले रोगियों के लिए, सर्जिकल संशोधन निश्चित उपचार है - उदाहरण के लिए, स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी को रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास में बदलना। रूपांतरण प्रभावी रूप से बाधित खंड को बायपास करता है और संबंधित भाटा को संबोधित करता है। ^3,6 अन्य सर्जिकल विकल्पों में आस्तीन संशोधन या आसंजन शामिल हो सकते हैं, जो मरोड़ और इंट्राऑपरेटिव निष्कर्षों के अंतर्निहित तंत्र पर निर्भर करता है।

भले ही, सभी मामलों में, ऊपरी एंडोस्कोपी प्रबंधन निर्णयों का मार्गदर्शन करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है और किसी भी ऑपरेटिव हस्तक्षेप से पहले इसे किया जाना चाहिए। मरोड़ के कारण कार्यात्मक रुकावट और एक सख्त के कारण एक निश्चित स्टेनोसिस के बीच अंतर करके, एंडोस्कोपी यह निर्धारित करने में मदद करती है कि एंडोस्कोपिक हस्तक्षेप या सर्जिकल संशोधन का पीछा किया जाना चाहिए या नहीं।

इस रोगी में उपचार का लक्ष्य लगातार पोस्टऑपरेटिव लक्षणों के अंतर्निहित कारण की पहचान करना और उचित प्रबंधन का मार्गदर्शन करना है। स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी के बाद अधिजठर दर्द और भाटा के साथ पेश होने वाले रोगियों में, कार्यात्मक और संरचनात्मक असामान्यताओं के बीच अंतर करना आवश्यक है, जिसमें सख्ती, मरोड़ और हियाटल पैथोलॉजी शामिल हैं।

ऊपरी एंडोस्कोपी गैस्ट्रिक आस्तीन का प्रत्यक्ष दृश्य प्रदान करती है और ल्यूमिनल शरीर रचना विज्ञान के गतिशील मूल्यांकन की अनुमति देती है, जिससे यह पसंदीदा नैदानिक पद्धति बन जाती है। हमारे मामले में, एंडोस्कोपी ने एक संबद्ध कार्यात्मक स्टेनोसिस के साथ एक मुड़ आस्तीन की उपस्थिति की पुष्टि की, जैसा कि एक घुमाए गए स्टेपल लाइन और पित्त भाटा से पता चलता है।

सटीक एंडोस्कोपिक निदान महत्वपूर्ण है, क्योंकि अंतर्निहित विकृति के आधार पर प्रबंधन रणनीतियाँ भिन्न होती हैं। जबकि निश्चित सख्ती एंडोस्कोपिक फैलाव के लिए उत्तरदायी हो सकती है, मरोड़ वाली विकृति को अक्सर सर्जिकल संशोधन की आवश्यकता होती है।

बेरिएट्रिक सर्जरी के रोगी अक्सर जटिल पोस्टऑपरेटिव एनाटॉमी के साथ उपस्थित होते हैं, जो निदान और प्रबंधन दोनों को चुनौतीपूर्ण बना सकते हैं। गैस्ट्रिक स्लीव ट्विस्ट को कम पहचाना जा सकता है, क्योंकि लक्षण निरर्थक हो सकते हैं और इमेजिंग निष्कर्ष सूक्ष्म हो सकते हैं।

इन रोगियों में एंडोस्कोपी के लिए सावधानीपूर्वक तकनीक की आवश्यकता होती है, क्योंकि अत्यधिक बल लगाने पर कार्यात्मक संकुचन के क्षेत्रों में वेध का खतरा बढ़ सकता है। मुड़ी हुई आस्तीन को नेविगेट करते समय सावधानीपूर्वक प्रगति और चमकदार असामान्यताओं पर ध्यान देना आवश्यक है।

बेरिएट्रिक रोगियों का प्रबंधन करने वाले सर्जनों को यांत्रिक जटिलताओं के लिए संदेह का एक उच्च सूचकांक बनाए रखना चाहिए जैसे कि अचूक इमेजिंग के बावजूद लगातार लक्षणों वाले रोगियों में मरोड़।

गैस्ट्रिक स्लीव ट्विस्ट स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी की एक असामान्य लेकिन नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण जटिलता है जो गैस्ट्रिक ट्यूब के रोटेशन या सर्पिलिंग की विशेषता है। इसके परिणामस्वरूप एक कार्यात्मक रुकावट या स्टेनोसिस होता है, जो मूल रूप से एक निश्चित फाइब्रोटिक सख्ती से भिन्न होता है। ^3,4

हमारे रोगी के मामले में, एंडोस्कोपी ने एक मोड़ या मरोड़ के प्रमुख निष्कर्षों का प्रदर्शन किया, जिसमें स्टेपल लाइन का रोटेशन और पूर्ण रुकावट के बिना मध्यम संकुचन शामिल है। ल्यूमिनल व्यास को रेट्रोफ्लेक्सियन पर लगभग 1.5 सेमी मापा गया, जिसमें स्कोप एडवांसमेंट के प्रतिरोध के साथ एक कार्यात्मक घटक की पुष्टि होती है।

एंडोस्कोपी पोस्टऑपरेटिव बेरिएट्रिक जटिलताओं के साथ पेश होने वाले रोगियों में पसंदीदा नैदानिक पद्धति है क्योंकि यह गैस्ट्रिक शरीर रचना विज्ञान के प्रत्यक्ष दृश्य और गतिशील मूल्यांकन की अनुमति देता है। इमेजिंग घूर्णी विकृति का पता नहीं लगा सकती है, जबकि एंडोस्कोपी स्पष्ट रूप से सर्पिल विन्यास को प्रदर्शित कर सकती है और मरोड़ को सच्चे स्टेनोसिस से अलग कर सकती है। ^4,7 पित्त भाटा और prepyloric सूजन के रूप में अतिरिक्त निष्कर्ष बिगड़ा गैस्ट्रिक खाली और ठहराव का सुझाव देते हैं, जो आस्तीन की शिथिलता के साथ रोगियों में वर्णित किया गया है. ⁸

प्रबंधन लक्षण गंभीरता पर निर्भर करता है। एंडोस्कोपिक फैलाव का प्रयास किया जा सकता है, लेकिन अक्सर निश्चित सख्ती की तुलना में मरोड़ विकृति में कम प्रभावी होता है। ⁴ निश्चित प्रबंधन में अक्सर सर्जिकल संशोधन शामिल होता है, आमतौर पर आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी का रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास में रूपांतरण, जो रुकावट और भाटा दोनों को संबोधित करता है। ^3,6

संक्षेप में, हालांकि यह एक अपेक्षाकृत दुर्लभ जटिलता है, आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी के बाद लगातार अधिजठर दर्द और भाटा वाले रोगियों में एक मुड़ गैस्ट्रिक आस्तीन पर विचार किया जाना चाहिए। 

• मानक वयस्क गैस्ट्रोस्कोप (जैसे, ओलंपस GIF-HQ190)।

सामिया शेख, डीओ, जेडी:

• खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

एरिक एम. पाउली, एमडी, एफएसीएस, एफएएसजीई, एफईबीसॉ (माननीय):

• बोलना/पढ़ाना मानदेय:
  • बेक्टन-डिकिंसन, मेडट्रॉनिक।
• सलाहकार:
  • बोस्टन साइंटिफिक, एक्ट्यूएटेड मेडिकल, कुक, एलर्गन, मेश सिवनी इंक, प्रोवेशन, टेलाबियो।
• रॉयल्टी:
  • UpToDate (वोल्टर्स क्लूवर), स्प्रिंगर।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।