Evaluación endoscópica de una manga gástrica torcida que causa reflujo severo y dolor epigástrico

La endoscopia alta es una herramienta diagnóstica y terapéutica esencial en la evaluación de pacientes con síntomas gastrointestinales. Especialmente en pacientes de cirugía bariátrica, la endoscopia es una herramienta valiosa en los periodos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. Es una habilidad cada vez más importante para los cirujanos que gestionan complicaciones quirúrgicas. Presentamos a una mujer de 48 años que se presentó un año después de someterse a una gastrectomía y colecistectomía con manga asistida por robot, con dolor epigástrico persistente y síntomas severos de reflujo. Tuvo varias visitas a urgencias tras la cirugía, y la tomografía computarizada previa inicialmente se interpretó como normal sin indicios de fuga u obstrucción, pero tras una revisión posterior mostró una configuración torcida de la manga gástrica. La endoscopía superior se realizó utilizando un gastroscopio Olympus GIF-HQ190, con el endoscopio avanzado bajo visualización directa a través del esófago, el estómago y hacia la segunda porción del duodeno. La endoscopia reveló un hiato ampliado compatible con una pequeña hernia hiatal, así como una estenosis luminal moderada cerca de la incisura con una configuración en espiral de la línea de la grapa, compatible con una torsión de la manga gástrica. También se valoraron la dilatación gástrica proximal y el reflujo biliar. Este caso destaca la importancia de la revisión cirujano de los estudios de imagen y de la endoscopia realizada por el cirujano para evaluar anatomía postoperatoria compleja, y subraya su papel como una habilidad crítica para los cirujanos implicados en la atención a largo plazo de pacientes quirúrgicos.

Gastrectomía de manga; cirugía bariátrica; endoscopia gastrointestinal; esófagagogastroduodenoscopia; complicaciones postoperatorias; Giro de manga gástrica.

La gastrectomía en manga es el procedimiento bariátrico más común realizado en todo el mundo debido a su sencillez técnica y a sus resultados globalmente favorables. ^1,2 A pesar de su amplia adopción, las complicaciones postoperatorias como estenosis de manga, estenosis, torsiones y torsión pueden provocar síntomas gastrointestinales persistentes o recurrentes como náuseas, vómitos y reflujo. ^3,4

Además, las complicaciones bariátricas postoperatorias pueden ser a menudo difíciles de diagnosticar. La endoscopia alta desempeña un papel crucial en la evaluación de pacientes bariátricos postoperatorios, ya que permite la visualización directa de la anatomía de la manga y la detección de cualquier anomalía luminal. Es una habilidad cada vez más importante para los cirujanos implicados en el manejo de pacientes bariátricos, que permite identificar y tratar a tiempo las complicaciones tanto en sus propios pacientes como en aquellos derivados por otros profesionales.

La torsión gástrica o la torsión gástrica se refieren a una complicación grave en la que la manga gástrica gira o se retuerce sobre sí misma, creando una obstrucción funcional. Este caso destaca el papel de la endoscopia superior en la identificación de una manga gástrica torcida, una complicación anatómica y mecánica.

La paciente es una mujer de 48 años con antecedentes de obesidad mórbida (IMC preoperatorio 43 kg^{/m 2}, IMC actual 29,24 kg^{/m 2}), hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipotiroidismo e infarto previo, que se sometió a una gastrectomía laparoscópica asistida por robot y a colecistectomía un año antes de la presentación. Su curso postoperatorio ha incluido dolor epigástrico persistente y reflujo severo, lo que ha motivado su derivación para evaluación endoscópica. Sus análisis más recientes estaban dentro de los límites normales.

El paciente parecía estar bien y no mostraba ninguna angustia aparente. Su exploración abdominal reveló un abdomen blando y no sensible, sin masas palpables ni presencia de hernias.

La endoscopia preoperatoria mostró una pequeña hernia hiatal de 2 cm. La tomografía computarizada postoperatoria (TC) del abdomen y la pelvis con contraste oral reveló una configuración retorcida de la manga gástrica y ausencia de obstrucción o fuga.

Figura 1. TAC abdominal y pelvis. A) Vista axial que muestra la línea de la grapa de la gastrectomía en manga con una zona de estrechamiento cerca de la incisura (flecha gruesa roja), así como un nivel de líquido de aire proximal a la zona estrechada (flecha roja fina). B) Vista sagital con una evidente curva en forma de L (flecha roja) cerca de la incisura, indicativa de una torsión de la manga gástrica. 

La torsión de la manga gástrica representa una deformidad rotacional del conducto gástrico, que resulta en una obstrucción funcional en lugar de un estrechamiento o estenose fija. Es una complicación mecánica que puede deberse a un grapado incorrecto, adherencias postoperatorias o desalineación del conducto gástrico. ^3,5 La torsión gástrica puede ser difícil de detectar en imágenes y se diagnostica mejor mediante visualización endoscópica directa. ⁴ Sin tratamiento, el paciente puede experimentar síntomas obstructivos persistentes, reflujo, vaciamiento gástrico alterado y una ingesta nutricional deficiente. ^4,6

El manejo de los pacientes con sospecha de una torsión de la manga gástrica depende de la gravedad de los síntomas del paciente. Normalmente se utiliza un enfoque paso a paso. El manejo conservador se considera habitualmente para pacientes con síntomas leves o intermitentes e incluye inhibidores de la bomba de protones para el reflujo, antieméticos para las náuseas y optimización del estado nutricional.

Para pacientes con síntomas moderados o progresivos, se puede intentar la intervención endoscópica. Por ejemplo, la dilatación con balón puede ser eficaz en pacientes con estenosis de manga, pero no es el tratamiento preferido para pacientes con torsión, ya que el problema subyacente es la rotación anatómica más que el estrechamiento. Además, la colocación endoscópica de stent en una gastrectomía de manga puede servir como medida temporal; sin embargo, la migración de stents, la intolerancia del paciente y las tasas variables de éxito limitan su uso generalizado. ^4,7

Para pacientes con síntomas severos persistentes, la revisión quirúrgica es el tratamiento definitivo—por ejemplo, la conversión de la gastrectomía en manga a un bypass gástrico de Roux en Y. La conversión evita efectivamente el segmento obstruido y aborda el reflujo asociado. ^3,6 Otras opciones quirúrgicas pueden incluir la revisión de la manga o la adhesiosis, dependiendo del mecanismo subyacente de la torsión y los hallazgos intraoperatorios.

En cualquier caso, en todos los casos, la endoscopia alta desempeña un papel crucial en la orientación de las decisiones de manejo y debe realizarse antes de cualquier intervención quirúrgica. Al diferenciar entre obstrucción funcional debida a torsión y estenosis fija por estenosis, la endoscopía ayuda a determinar si se debe realizar una intervención endoscópica o una revisión quirúrgica.

El objetivo del tratamiento en este paciente es identificar la causa subyacente de los síntomas postoperatorios persistentes y guiar el manejo adecuado. En pacientes que presentan dolor epigástrico y reflujo tras gastrectomía de manga, es esencial distinguir entre anomalías funcionales y estructurales, incluyendo estenosis, torsión y patología hiatal.

La endoscopia superior proporciona visualización directa de la manga gástrica y permite una evaluación dinámica de la anatomía luminal, convirtiéndola en la modalidad diagnóstica preferida. En nuestro caso, la endoscopia confirmó la presencia de una manga torcida con una estenosis funcional asociada, como lo demuestra una línea de grapas rotada y reflujo biliar.

Un diagnóstico endoscópico preciso es fundamental, ya que las estrategias de manejo varían según la patología subyacente. Aunque las estenoses fijas pueden ser susceptibles de dilatación endoscópica, las deformidades torsionales suelen requerir revisión quirúrgica.

Los pacientes de cirugía bariátrica suelen presentarse con anatomía postoperatoria compleja, lo que puede dificultar tanto el diagnóstico como el manejo. La torsión de la manga gástrica puede estar poco reconocida, ya que los síntomas pueden ser inespecíficos y los hallazgos de imagen pueden ser sutiles.

La endoscopia en estos pacientes requiere una técnica meticulosa, ya que las áreas de estrechamiento funcional pueden aumentar el riesgo de perforación si se aplica una fuerza excesiva. Un avance cuidadoso y atención a las anomalías luminales es esencial al navegar por una manga torcida.

Los cirujanos que gestionan pacientes bariátricos deben mantener un alto índice de sospecha de complicaciones mecánicas como la torsión en pacientes con síntomas persistentes a pesar de la imagen poco destacable.

La torsión de la manga gástrica es una complicación poco común pero clínicamente significativa de la gastrectomía de manga caracterizada por una rotación o espiral de la trompa gástrica. Esto da lugar a una obstrucción funcional o estenosis, que difiere fundamentalmente de una estenose fijótica. ^3,4

En el caso de nuestro paciente, la endoscopia demostró los hallazgos clave de una torsión o torsión, incluyendo la rotación de la línea de grapa y un estrechamiento moderado sin una obstrucción completa. El diámetro luminal medía aproximadamente 1,5 cm en retroflexión, con resistencia al avance del telescopio que confirmaba un componente funcional.

La endoscopia es la modalidad diagnóstica preferida en pacientes que presentan complicaciones bariátricas postoperatorias porque permite la visualización directa y la evaluación dinámica de la anatomía gástrica. La imagen puede no detectar deformidades rotacionales, mientras que la endoscopía puede demostrar claramente la configuración espiral y diferenciar la torsión de la estenosis verdadera. ^4,7 Hallazgos adicionales como el reflujo biliar y la inflamación prepilórica sugieren un vaciamiento gástrico deteriorado y una estasis, que se han descrito en pacientes con disfunción de la manga. ⁸

El manejo depende de la gravedad de los síntomas. Se puede intentar la dilatación endoscópica, pero a menudo es menos eficaz en deformidades torsionales en comparación con estenosis fijas. ⁴ El manejo definitivo suele incluir la revisión quirúrgica, siendo la conversión más habitual de la gastrectomía en manga a un bypass gástrico de Roux en Y, que aborda tanto la obstrucción como el reflujo. ^3,6

En resumen, aunque esta es una complicación relativamente rara, debe considerarse una manga gástrica torcida en pacientes con dolor epigástrico persistente y reflujo tras la gastrectomía en manga. 

• Gastroscopio estándar para adultos (por ejemplo, Olympus GIF-HQ190).

Saamia Shaikh, DO, JD:

• Nada que revelar.

Eric M. Pauli, MD, FACS, FASGE, FEBSAWS (Hon.):

• Honorarios de oratoria/enseñanza:
  • Becton-Dickinson, Medtronic.
• Consultor:
  • Boston Scientific, Actuated Medical, Cook, Allergan, Mesh Suture Inc, Provation, Telabio.
• Regalías:
  • UpToDate (Wolters Kluwer), Springer.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.