endoskopische Untersuchung eines verdrehten Magenschlauchs, der starken Reflux und epigastrischen Schmerzen verursacht

Die obere Endoskopie ist ein wesentliches diagnostisches und therapeutisches Instrument bei der Beurteilung von Patienten mit gastrointestinalen Symptomen. Insbesondere bei Patienten mit bariatrischer Chirurgie ist die Endoskopie ein wertvolles Werkzeug in der präoperativen, intraoperativen und postoperativen Phase. Es ist eine zunehmend wichtige Fähigkeit für Chirurgen, die mit chirurgischen Komplikationen umgehen. Wir präsentieren eine 48-jährige Frau, die ein Jahr nach einer robotergestützten Sleeve-Gastrektomie und Cholezystektomie mit anhaltenden epigastrischen Schmerzen und starken Refluxsymptomen vorgestellt wurde. Nach der Operation wurde sie mehrfach in der Notaufnahme besucht, und frühere Computertomographie-Aufnahmen wurden zunächst als normal ohne Hinweise auf Lecks oder Verstopfung interpretiert, zeigten jedoch bei weiterer Untersuchung eine verdrehte Anordnung der Magenschlange. Die obere Endoskopie wurde mit einem Olympus GIF-HQ190-Gastroskop durchgeführt, wobei das Teleskop unter direkter Visualisierung durch Speiseröhre, Magen und in den zweiten Teil des Duodenums vorgeschoben wurde. Die Endoskopie zeigte eine verbreiterte Hiatus, die mit einem kleinen Hiatushernie übereinstimmt, sowie eine moderate luminale Stenose in der Nähe der Incisura mit einer Spiralanordnung der Klammerlinie, was auf eine Magen-Sleeve-Verdrehung hindeutet. Auch proximale Magenerweiterung und Gallenreflux wurden geschätzt. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung der chirurgischen Überprüfung von bildgebenden Studien und von Chirurgen durchgeführten Endoskopien bei der Bewertung komplexer postoperativer Anatomie und unterstreicht ihre Rolle als entscheidende Fähigkeit für Chirurgen, die an der Langzeitversorgung von chirurgischen Patienten beteiligt sind.

Sleeve-Gastrektomie; bariatrische Chirurgie; gastrointestinale Endoskopie; Ösophagogastroduodenoskopie; postoperative Komplikationen; Magenärmeldrehung.

Die Sleeve-Gastrektomie ist aufgrund ihrer technischen Einfachheit und insgesamt günstigen Ergebnisse das weltweit häufigste bariatrische Verfahren. ^1,2 Trotz seiner weitverbreiteten Verbreitung können postoperative Komplikationen wie Ärmelverengung, Stenose, Knicken und Torsion zu anhaltenden oder wiederkehrenden gastrointestinalen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen und Reflux führen. ^3,4

Darüber hinaus können postoperative bariatrische Komplikationen oft schwierig zu diagnostizieren sein. Die obere Endoskopie spielt eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung postoperativer bariatrischer Patienten, da sie die direkte Sichtbarkeit der Sleeve-Anatomie ermöglicht und etwaige Luminalauffälligkeiten erkennt. Es ist eine zunehmend wichtige Fähigkeit für Chirurgen, die an der Behandlung bariatrischer Patienten beteiligt sind, da sie eine rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Komplikationen sowohl bei ihren eigenen Patienten als auch bei denen von anderen Anbietern ermöglicht.

Magensleeve-Torsion oder Magenverdrehung bezeichnen beide eine ernsthafte Komplikation, bei der die Magensleeve sich dreht oder dreht und so eine funktionelle Versperrung entsteht. Dieser Fall verdeutlicht die Rolle der oberen Endoskopie bei der Erkennung eines verdrehten Magensleeves, einer anatomisch-mechanischen Komplikation.

Die Patientin ist eine 48-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von morbider Fettleibigkeit (präoperativer BMI 43 kg/^m2, aktueller BMI 29,24 kg/^m2), Bluthochdruck, Hyperlipidämie, gastroösophagealer Refluxerkrankung, Hypothyreose und früherem Myokardinfarkt, die ein Jahr vor der Präsentation eine roboterassistierte laparoskopische Sleeve-Gastrektomie und Cholezystektomie unterzogen hat. Ihr postoperativer Verlauf umfasste anhaltende epigastrische Schmerzen und starken Reflux, was eine Überweisung zur endoskopischen Untersuchung veranlasste. Ihre letzten Laborwerte lagen innerhalb der normalen Grenzen.

Der Patient schien gesund zu sein und zeigte keine offensichtliche Belastung. Ihre Bauchuntersuchung zeigte einen weichen und nicht empfindlichen Bauch ohne sichtbare Massen oder das Vorliegen von Leistenbrüchen.

Die präoperative Endoskopie zeigte einen kleinen, 2 cm langen Hiatushernie. Eine postoperative Computertomographie (CT) des Bauchs und Beckens mit oralem Kontrast zeigte eine verdrehte Anordnung des Magenschlauchs und das Fehlen von Verschluss oder Leck.

Abbildung 1. CT Bauch und Becken. A) Axialansicht, die die Sleeve-Gastrektomie-Klammerlinie mit einem Bereich der Verengung nahe der Incisura (dicker roter Pfeil) sowie einem Luftflüssigkeitsniveau näher zum verengten Bereich zeigt (dünner roter Pfeil). B) Sagittalansicht mit offensichtlicher L-förmiger Biegung (roter Pfeil) nahe dem Schneidezand, der auf eine Magenhülmverdrehung hinweist. 

Der Magen-Sleeve-Dreh stellt eine Rotationsdeformität des Magenkanals dar, was zu einer funktionellen Verengung statt einer festen Verengung oder Verengung führt. Es handelt sich um eine mechanische Komplikation, die durch unsachgemäßes Heften, postoperative Verwachsungen oder eine Fehlstellung des Magenrohrs entstehen kann. ^3,5 Magenverdrehung kann auf bildgebendem Verfahren schwer zu erkennen sein und lässt sich am besten mit direkter endoskopischer Visualisierung diagnostizieren. ⁴ Ohne Behandlung kann der Patient anhaltende obstruktive Symptome, Reflux, eine beeinträchtigte Magenentleerung und eine schlechte Ernährungszufuhr erleben. ^4,6

Die Behandlung von Patienten mit Verdacht auf verdrehte Magenschimmermuskulatur hängt von der Schwere der Symptome des Patienten ab. In der Regel wird ein schrittweiser Ansatz angewandt. Eine konservative Behandlung wird typischerweise bei Patienten mit leichten oder intermittierenden Symptomen in Betracht gezogen und umfasst Protonenpumpenhemmer gegen Reflux, Antiemetika gegen Übelkeit und Optimierung des Ernährungsstatus.

Bei Patienten mit moderaten oder fortschreitenden Symptomen kann eine endoskopische Intervention versucht werden. Zum Beispiel kann Ballondilatation bei Patienten mit Sleeve-Verengungen wirksam sein, ist aber nicht die bevorzugte Behandlung für Torsionpatienten, da das zugrunde liegende Problem eine anatomische Rotation und keine Verengung ist. Außerdem kann das endoskopische Stenting einer Sleeve-Gastrektomie als temporäre Maßnahme dienen; Allerdings begrenzen Stentwanderung, Patientenintoleranz und variable Erfolgsraten die weitverbreitete Verwendung. ^4,7

Für Patienten mit anhaltend schweren Symptomen ist die chirurgische Revision die endgültige Behandlung – zum Beispiel die Umwandlung der Sleeve-Gastrektomie in einen Roux-en-Y-Magenbypass. Die Umwandlung umgeht effektiv das verstopfte Segment und adressiert den damit verbundenen Reflux. ^3,6 Weitere chirurgische Optionen können eine Sleeve-Revision oder Adhäsiolyse umfassen, abhängig vom zugrunde liegenden Mechanismus der Torsion und den intraoperativen Befunden.

Unabhängig davon spielt die obere Endoskopie in allen Fällen eine entscheidende Rolle bei der Steuerung der Managemententscheidungen und sollte vor jeder operativen Behandlung durchgeführt werden. Durch die Unterscheidung zwischen funktioneller Obstruktion durch Torsion und einer fixierten Stenose infolge einer Striktur hilft die Endoskopie, festzustellen, ob eine endoskopische Intervention oder eine chirurgische Revision vorgenommen werden sollte.

Das Ziel der Behandlung bei diesem Patienten ist es, die zugrunde liegende Ursache der anhaltenden postoperativen Symptome zu identifizieren und die angemessene Behandlung zu leiten. Bei Patienten, die nach einer Sleeve-Gastrektomie mit epigastrischen Schmerzen und Reflux auftreten, ist es unerlässlich, zwischen funktionellen und strukturellen Auffälligkeiten wie Striktur, Torsion und Hiatuserkrankungen zu unterscheiden.

Die obere Endoskopie ermöglicht eine direkte Visualisierung des Magenschlauchs und ermöglicht eine dynamische Beurteilung der Luminalanatomie, wodurch sie zur bevorzugten diagnostischen Methode wird. In unserem Fall bestätigte die Endoskopie das Vorhandensein eines verdrehten Sleeves mit einer assoziierten funktionellen Stenose, wie eine rotierte Klammerlinie und Gallereflux zeigen.

Eine genaue endoskopische Diagnose ist entscheidend, da die Behandlungsstrategien je nach zugrunde liegender Pathologie unterschiedlich sind. Während fixierte Strikturen für endoskopische Dilatation anfällig sein können, erfordern Torsionsdeformitäten oft eine chirurgische Korrektur.

Patienten mit bariatrischer Chirurgie zeigen oft eine komplexe postoperative Anatomie, was sowohl Diagnose als auch Behandlung erschweren kann. Gastric Sleeve Twist kann untererkannt werden, da die Symptome unspezifisch sein können und bildgebende Ergebnisse subtil sein können.

Die Endoskopie bei diesen Patienten erfordert eine sorgfältige Technik, da funktionelle Verengungsbereiche das Risiko einer Perforation erhöhen können, wenn übermäßige Kraft angewendet wird. Sorgfältige Vorarbeit und Aufmerksamkeit für Luminalabomalien sind beim Umgang mit einem verdrehten Ärmel unerlässlich.

Chirurgen, die bariatrische Patienten betreuen, sollten bei Patienten mit anhaltenden Symptomen trotz unauffälliger Bildaufnahme einen hohen Verdachtsindex für mechanische Komplikationen wie Torsion aufrechterhalten.

Der Magen-Sleeve-Twist ist eine seltene, aber klinisch bedeutende Komplikation der Sleeve-Gastrektomie, die durch eine Rotation oder Spirale der Magenröhre gekennzeichnet ist. Dies führt zu einer funktionellen Verstopfung oder Stenose, die sich grundlegend von einer fixierten fibrotischen Striktur unterscheidet. ^3,4

Im Fall unseres Patienten zeigte die Endoskopie die wichtigsten Befunde einer Verdrehung oder Torsion, darunter eine Rotation der Klammerlinie und eine moderate Verengung ohne vollständige Verstopfung. Der luminale Durchmesser maß bei Retroflexion etwa 1,5 cm, wobei der Widerstand gegen das Vorschieben des Teleskops eine funktionale Komponente bestätigt.

Die Endoskopie ist die bevorzugte diagnostische Methode bei Patienten mit postoperativen bariatrischen Komplikationen, da sie eine direkte Visualisierung und dynamische Beurteilung der Magenanatomie ermöglicht. Bildgebende Verfahren erkennen möglicherweise keine Rotationsdeformitäten, während die Endoskopie die Spiralkonfiguration klar nachweisen und Torsion von echter Stenose unterscheiden kann. ^4,7 Weitere Befunde wie Gallenreflux und präpylorische Entzündung deuten auf eine beeinträchtigte Magenentleerung und Stase hin, die bei Patienten mit Sleeve-Dysfunktion beschrieben wurden. ⁸

Die Behandlung hängt vom Schweregrad der Symptome ab. Eine endoskopische Dilatation kann versucht werden, ist aber bei Torsionsdeformitäten oft weniger wirksam als fixierte Strikturen. ⁴ Die definitive Behandlung umfasst häufig eine chirurgische Korrektur, meist die Umwandlung der Sleeve-Gastrektomie in einen Roux-en-Y-Magenbypass, der sowohl die Verstopfung als auch den Reflux behandelt. ^3,6

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass dies zwar eine relativ seltene Komplikation ist, aber bei Patienten mit anhaltenden epigastrischen Schmerzen und Reflux nach der Sleeve-Gastrektomie sollte eine verdrehte Magenmagen-Sleeve-Sleeve in Betracht gezogen werden. 

• Standard-Gastroskop für Erwachsene (z. B. Olympus GIF-HQ190).

Saamia Shaikh, DO, JD:

• Nichts zu verraten.

Eric M. Pauli, MD, FACS, FASGE, FEBSAWS (Hon.):

• Honorarien für Sprechen/Lehren:
  • Becton-Dickinson, Medtronic.
• Berater:
  • Boston Scientific, Actuated Medical, Cook, Allergan, Mesh Suture Inc, Provation, Telabio.
• Tantiemen:
  • UpToDate (Wolters Kluwer), Springer.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.