Bloqueio da bainha do reto guiado por ultrassom em paciente pediátrico

Resumo

O bloqueio da bainha do reto (RSB) é uma técnica de anestesia regional na qual um anestésico local é injetado entre a parte posterior do músculo reto abdominal e a bainha posterior do reto para bloquear os ramos cutâneos anteriores dos nervos toracoabdominais. Em pacientes pediátricos, a RSB é particularmente útil para cirurgias realizadas por meio de incisões umbilicais ou circumumbilicais, como reparo de hérnia umbilical, cirurgia laparoscópica com colocação de porto umbilical, piloromanotomia para estenose pilórica hipertrófica e cirurgia para atresia duodenal, malrotação intestinal ou cistos ovarianos. A orientação por ultrassom melhora a precisão e a segurança do bloqueio ao permitir a visualização direta do músculo reto abdominal, da bainha posterior do reto e do peritônio subjacente.

Este vídeo demonstra o RSB bilateral guiado por ultrassom em um neonato de 27 dias de idade de 3,9 kg passando por pilocomiotomia circunumbilical por estenose pilórica hipertrófica. O vídeo destaca os principais aspectos técnicos do procedimento, incluindo a identificação da bainha posterior do reto, visualização contínua da ponta da agulha, colocação lateral adequada do anestésico local no plano da bainha do reto posterior e medidas para evitar punção peritoneal e lesão vascular. Atenção especial também é dada à dosagem conservadora de ropivacaína em neonatos para minimizar o risco de toxicidade sistêmica por anestésico local.

Palavras-chave

Bebê; recém-nascido; reto abdominal; ultrassonografia, intervencionista; analgesia; perfurações.

Visão Geral do Caso

Contexto

O bloqueio da bainha do reto (RSB) é uma técnica de anestesia regional na qual um anestésico local é injetado entre a parte posterior do músculo reto abdominal e a bainha posterior do reto para bloquear os ramos cutâneos anteriores dos nervos toracoabdominais. Ele fornece analgésia eficaz para cirurgias que envolvem uma incisão abdominal na linha média.

Em pacientes pediátricos, a RSB é particularmente útil para cirurgias realizadas por incisões umbilicais ou circumumbilicais, como reparo de hérnia umbilical, cirurgia laparoscópica com colocação de porto umbilical, piloromiotomia para estenose pilórica hipertrófica e cirurgia para atresia duodenal, rotação intestinal ou cistos ovarianos. Estudos randomizados demonstraram que a RSB oferece melhor analgesia pós-operatória do que a infiltração local de feridas em crianças submetidas à reparação de hérnia umbilical e reparação laparoscópica da hérnia inguinal,1^–3 e um estudo observacional sugeriu sua eficácia em piloromiotomia neonatal. ⁴

Este vídeo demonstra a RSB bilateral guiada por ultrassom em um recém-nascido submetido a piloromiotomia circunumbilical para estenose pilórica hipertrófica e destaca as considerações técnicas práticas para o desempenho seguro e eficaz do bloqueio.

Histórico Focado do Paciente

O paciente era um recém-nascido masculino de 27 dias, pesando 3,9 kg e com estenose pilórica hipertrófica, que estava programado para passar por piloromotomia por incisão circumumbilical. Foram realizados RSBs guiados por ultrassom bilateralmente para fornecer analgesia perioperatória para a incisão cirúrgica. A anestesia geral foi mantida com 2% de sevoflurano e uma infusão de remifentanil a 0,3–0,4 μg/kg/min. Um total de 5 μg de fentanil foi administrado intraoperatório. Nenhum angésico de resgate foi necessário no pós-operatório.

Exame Físico

Um exame da parede abdominal não revelou evidências de infecção local, anormalidades na parede abdominal ou cicatrizes cirúrgicas anteriores que impedissem uma RSB bilateral.

Imagem

Nenhuma imagem pré-operatória foi realizada. Imediatamente antes do bloqueio, foi usada ultrassonografia em tempo real para identificar o músculo reto abdominal, a bainha posterior do reto, o peritônio subjacente e os vasos epigástricos, permitindo o planejamento seguro da trajetória da agulha. No caso presente, a profundidade de imagem foi definida em 1,9 cm.

Opções de Tratamento

Existem várias opções disponíveis para analgesia perioperatória, incluindo opioides intravenosos, paracetamol, infiltração local de anestesia na ferida, bloqueio epidural caudal e bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom, como a RSB. A escolha entre essas técnicas depende da localização da incisão cirúrgica, dor pós-operatória esperada, características dos pacientes e prática institucional.

Justificativa para o Tratamento

Foram selecionados RSBs guiados por ultrassom bilateralmente para fornecer analgesia eficaz para incisões circunumbilicais, ao mesmo tempo em que reduzem a necessidade de opioides sistêmicos. A orientação por ultrassom facilita a colocação precisa de agulhas e a injeção anestésica local no plano da bainha do reto posterior, especialmente em neonatos com pequenas estruturas anatômicas.

Considerações Especiais

A parede abdominal é fina em neonatos e bebês pequenos, e o peritônio fica imediatamente profundo na bainha posterior do reto. Portanto, a visualização contínua da ponta da agulha é essencial para evitar a punção peritoneal inadvertida. O Doppler colorido pode ajudar a identificar e evitar os vasos epigástricos inferiores, e é necessário um cálculo cuidadoso da dose total local de anestésico local para minimizar o risco de toxicidade sistêmica.

Discussão

A orientação por ultrassom melhorou a precisão e a segurança do RSB ao permitir a visualização direta do músculo reto abdominal, da bainha posterior do reto e do peritônio subjacente. Isso é particularmente vantajoso em neonatos e bebês pequenos, nos quais a parede abdominal é fina e pode ocorrer punção peritoneal inadvertida se a ponta da agulha não for continuamente visualizada.

Em nossa instituição, uma agulha de bisel regular calibre 25 é rotineiramente usada para RSB neonatal. Em nossa experiência, comparada com uma agulha de bloco regional de bisel curto calibre 22, uma agulha de bisel comum causa menos tensionamento do músculo reto abdominal, facilitando a colocação precisa da ponta da agulha entre a parte posterior do músculo reto abdominal e a bainha posterior do reto. Como a agulha pode avançar para a cavidade peritoneal com pouca resistência além do local alvo, a visualização meticulosa e em tempo real da ponta real da agulha é essencial durante todo o procedimento.

Uma consideração técnica importante é o local da injeção anestésica local. Como os ramos cutâneos anteriores podem penetrar o músculo reto abdominal antes de alcançar a linha média, a injeção na parte lateral da bainha posterior do reto pode melhorar o sucesso do bloqueio ao aumentar a probabilidade de anestesiar os nervos-alvo antes que eles entrem no músculo.

De acordo com a Escola de Anestesia Regional de Nova York (NYSORA),⁵ a dose máxima recomendada de ropivacaína é de 2,5 mg/kg. No entanto, como as concentrações plasmáticas de glicoproteína α1-ácida são menores em recém-nascidos, resultando em uma fração maior de ropivacaína não ^ligada,6 recomenda-se uma redução de dose de 50% nessa população. ^No caso atual, foi administrada 0,1875% de ropivacaína a 0,2 mL/kg de cada lado (total 0,4 mL/kg), correspondendo a uma dose total de 0,75 mg/kg.

A RSB bilateral foi realizada com sucesso sem complicações relacionadas ao bloqueio e proporcionou analgesia eficaz para a piloromiotomia circunumbilical. Atenção cuidadosa à visualização da ponta da agulha, seleção adequada do local da injeção e dosagem conservadora de anestesia local pode ajudar a otimizar a segurança e eficácia da RSB guiada por ultrassom em pacientes neonatais e pediátricos.

Equipamento

• Transdutor de ultrassom linear de alta frequência (13–6 MHz)
• Cobertura estéril da sonda de ultrassom
• Gel de ultrassom estéril
• Agulha de bisel regular de calibre 25, 38 mm

Divulgações

O autor relata que não há conflitos de interesse, relacionamentos financeiros, financiamento, patrocínio, suporte de equipamentos ou outras relações que possam ser percebidas como influenciando o conteúdo deste artigo.

Declaração de Consentimento

O pai ou mãe do paciente referido neste artigo em vídeo forneceu consentimento informado para que o paciente fosse filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Agradecimentos

O autor agradece à equipe da sala de cirurgia e à equipe perioperatória pela ajuda no cuidado ao paciente e na produção de vídeos.