Ultraschallgeführter Rectus-Scheidenblock bei einem pädiatrischen Patienten

Zusammenfassung

Der Rektus-Scheidenblock (RSB) ist eine regionale Anästhesietechnik, bei der ein lokales Anästhetikum zwischen die hintere Seite des Musculus rectus abdominis und die hintere rectusscheide injiziert wird, um die vorderen kutanen Zweige der thorakoabdominalen Nerven zu blockieren. Bei pädiatrischen Patienten ist RSB besonders nützlich für Operationen durch Nabelschnürschnitte oder circumumbilicale Schnitte, wie die Reparatur eines Nabelleistenbruchs, laparoskopische Chirurgie mit Umbilicalport-Platzierung, Pyloromyotomie bei hypertropher pyloraler Stenose und Operationen bei Duodenalatrie, intestinaler Malrotation oder Ovarialzysten. Ultraschall-Anleitung verbessert die Präzision und Sicherheit der Blockade, indem sie eine direkte Sichtbarkeit des Musculus rectus abdominis, der hinteren Rectus-Scheide und des darunterliegenden Peritoneums ermöglicht.

Dieses Video zeigt ultraschallgeführte bilaterale RSB bei einem 27 Tage alten, 3,9 kg schweren Neugeborenen, der sich einer circumbilalen Pyloromyotomie wegen hypertropher pylorusstenose unterzieht. Das Video hebt die wichtigsten technischen Aspekte des Eingriffs hervor, darunter die Identifikation der hinteren Rektusscheide, die kontinuierliche Visualisierung der Nadelspitze, die angemessene seitliche Platzierung des lokalen Anästhetikums in der hinteren Rektusschicht sowie Maßnahmen zur Vermeidung von Peritonealpunktion und Gefäßverletzungen. Besonderes Augenmerk gilt auch der konservativen Dosierung von Ropivacain bei Neugeborenen, um das Risiko lokalanästhetischer systemischer Toxizität zu minimieren.

Schlüsselwörter

Säugling; Neugeborenes; rectus abdominis; Ultraschalluntersuchung, Intervention; Analgesie; Punktionen.

Fallübersicht

Hintergrund

Der Rectus-Sheath-Block (RSB) ist eine regionale Anästhesietechnik, bei der ein lokales Anästhetikum zwischen der hinteren Seite des Musculus rectus abdominis und der posterioren rectus-Scheide injiziert wird, um die vorderen kutanen Äste der thorakoabdominalen Nerven zu blockieren. Sie bietet eine wirksame Analgesie bei Operationen mit einem mittleren Bauchschnitt.

Bei pädiatrischen Patienten ist RSB besonders nützlich für Operationen, die durch Nabelschnecken- oder Circumumbilical-Schnitte durchgeführt werden, wie etwa die Reparatur eines Nabelleistenbruchs, laparoskopische Operationen mit Nabelschnurport-Platzierung, Pyloromyotomie bei hypertropher Pylorustenose und Operationen bei Duodenalatresie, Darmmalrotation oder Ovarialzysten. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass RSB bei Kindern, die sich einer Nabelherniereparatur und laparoskopischen Leistenhernienreparatur unterziehen, eine bessere postoperative Analgesie bietet als lokale Wundinfiltration,1^–3 , und eine Beobachtungsstudie deutete auf seine Wirksamkeit bei der neonatalen Pyloromyotomie hin. ⁴

Dieses Video zeigt ultraschallgeleitete bilaterale RSB bei einem Neugeborenen, der sich einer circumbilicalen Pyloromyotomie wegen hypertropher Pylorusstenose unterzieht, und hebt praktische technische Überlegungen für eine sichere und effektive Blockleistung hervor.

Fokussierte Anamnese des Patienten

Der Patient war ein 27 Tage alter männlicher Neugeborener mit einem Gewicht von 3,9 kg und hypertropher Pylorusstenose, der sich einer Pyloromyotomie durch einen circumbilicalen Schnitt unterziehen sollte. Bilaterale ultraschallgeführte RSBs wurden durchgeführt, um eine perioperative Analgesie für den chirurgischen Schnitt zu ermöglichen. Die Vollnarkose wurde mit 2 % Sevofluran und einer Remifentanil-Infusion bei 0,3–0,4 μg/kg/min aufrechterhalten. Insgesamt wurden 5 μg Fentanyl intraoperativ verabreicht. Postoperativ waren keine Notfallanalgetika erforderlich.

Körperliche Untersuchung

Eine Bauchwanduntersuchung ergab keine Hinweise auf eine lokale Infektion, Bauchwandauffälligkeiten oder frühere Operationsnarben, die eine beidseitige RSB ausschließen würden.

Bildgebung

Es wurde keine präoperative Bildgebung durchgeführt. Unmittelbar vor dem Block wurde eine Echtzeit-Ultraschalluntersuchung verwendet, um den Musculus rectus abdominis, die hintere Rektusscheide, das darunterliegende Peritoneum und die epigastrischen Gefäße zu identifizieren, was eine sichere Planung der Nadelbahn ermöglichte. Im vorliegenden Fall wurde die Bildtiefe auf 1,9 cm festgelegt.

Behandlungsmöglichkeiten

Es stehen mehrere Optionen für perioperative Analgesie zur Verfügung, darunter intravenöse Opioide, Paracetamol, Infiltration der Wundbetäubung durch Lokalanästhesie, eine kaudale epidurale Blockade und ultraschallgeleitete periphere Nervenblockaden, wie RSB. Die Wahl dieser Techniken hängt vom Ort des chirurgischen Schnitts, erwarteten postoperativen Schmerzen, Patientenmerkmalen und institutioneller Praxis ab.

Begründung für die Behandlung

Beidseitige, ultraschallgeführte RSBs wurden ausgewählt, um eine wirksame Analgesie bei circumbilicalen Schnitten zu ermöglichen und gleichzeitig den Bedarf an systemischen Opioiden zu verringern. Die Ultraschallführung erleichtert eine präzise Nadelplatzierung und eine lokale Anästhesieinjektion in der hinteren rectus-Schicht, insbesondere bei Neugeborenen mit kleinen anatomischen Strukturen.

Besondere Überlegungen

Die Bauchwand ist bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen dünn, und das Peritoneum liegt unmittelbar tief in der hinteren Rektusscheide. Daher ist eine kontinuierliche Visualisierung der Nadelspitze unerlässlich, um unbeabsichtigte Peritonealpunktionen zu vermeiden. Farbdoppler kann helfen, die inferioren epigastrischen Gefäße zu identifizieren und zu vermeiden, und eine sorgfältige Berechnung der Gesamtdosis lokaler Anästhesie ist notwendig, um das Risiko systemischer Toxizität zu minimieren.

Diskussion

Die Ultraschallführung hat die Präzision und Sicherheit von RSB verbessert, indem sie eine direkte Sichtbarkeit des Musculus rectus abdominis, der hinteren Rectusscheide und des darunterliegenden Peritoneums ermöglicht. Dies ist besonders vorteilhaft bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen, bei denen die Bauchwand dünn ist und eine unbeabsichtigte Peritonealpunktion auftreten kann, wenn die Nadelspitze nicht kontinuierlich sichtbar wird.

An unserer Einrichtung wird routinemäßig eine 25-Gauge Regular Bevel-Nadel für neonatale RSB verwendet. Nach unserer Erfahrung führt eine normale Nadel im Vergleich zu einer 22-Gauge kurz-abschrägen Regionalblocknadel zu weniger Zelten des Musculus rectus abdominis, was eine präzise Platzierung der Nadelspitze zwischen der hinteren Seite des Musculus rectus abdominis und der hinteren Rectusscheide erleichtert. Da die Nadel mit wenig Widerstand über die Zielstelle hinaus in die Peritonealhöhle vordringen kann, ist eine sorgfältige Echtzeit-Visualisierung der tatsächlichen Nadelspitze während des gesamten Eingriffs unerlässlich.

Eine wichtige technische Überlegung ist die Stelle der lokalen Anästhesieinjektion. Da die vorderen Hautäste den Musculus rectus abdominis eindringen können, bevor sie die Mittellinie erreichen, kann eine Injektion an der lateralen Seite der hinteren Rectus-Scheide den Blockerfolg verbessern, indem sie die Wahrscheinlichkeit erhöht, die Zielnerven vor dem Eindringen in den Muskel zu betäuben.

Laut der New York School of Regional Anesthesia (NYSORA^{) beträgt} die maximal empfohlene Ropivacain-Dosis 2,5 mg/kg. Da jedoch die Plasmakonzentrationen von α1-Säure-Glycoprotein bei Neugeborenen niedriger sind und zu einem höheren ungebundenen Anteil von Ropivacain ^{führen, wird} in dieser Population eine Dosisreduktion um 50 % empfohlen. ⁵ Im vorliegenden Fall wurden 0,1875 % Ropivacain mit 0,2 mL/kg pro Seite (insgesamt 0,4 mL/kg) verabreicht, was einer Gesamtdosis von 0,75 mg/kg entspricht.

Die bilaterale RSB wurde erfolgreich ohne blockbedingte Komplikationen durchgeführt und bot eine wirksame Analgesie für die circumbilicale Pyloromyotomie. Sorgfältige Aufmerksamkeit bei der Sichtbarkeit der Nadelspitze, geeigneter Auswahl der Injektionsstelle und konservativer lokalanästhetischer Dosierung kann dazu beitragen, die Sicherheit und Wirksamkeit der ultraschallgeleiteten RSB bei Neugeborenen und Kindern zu optimieren.

Ausrüstung

• Hochfrequenter linearer Ultraschallwandler (13–6 MHz)
• Sterile Ultraschallsondenabdeckung
• Steriles Ultraschallgel
• 25-Gauge, 38-mm-Nadel mit normaler Facette

Offenlegungen

Der Autor gibt keine Interessenkonflikte, finanzielle Beziehungen, Finanzierung, Sponsoring, Ausrüstungsunterstützung oder andere Beziehungen an, die als Einfluss auf den Inhalt dieses Artikels wahrgenommen werden könnten.

Einwilligungserklärung

Der Elternteil des in diesem Videoartikel erwähnten Patienten hat eine informierte Zustimmung zur Aufnahme des Patienten gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Danksagungen

Der Autor dankt dem OP-Personal und dem perioperativen Team für ihre Unterstützung bei der Patientenversorgung und Videoproduktion.