颈椎板层成形术

抽象

颈椎椎板成形术是一种治疗多节段脊髓型颈椎病 （CSM） 的治疗方法，不伴有不稳定或颈椎后凸。目标是减压椎管并减轻脊髓的压力，而不会破坏脊柱的稳定性。

CSM 是由退行性骨和韧带结构对脊髓的冲击引起的，这些结构减少了根管的体积。手术可靠地阻止神经功能的逐步恶化（例如 精细运动控制丧失、步态和平衡改变）。

CSM 可以通过多种方法（前、后）进行手术治疗，伴或不伴神经根减压，以及多种技术（椎板切除术、开门椎板成形术、双门椎板成形术）。¹ 文章随附的视频展示了经典的开门颈椎板成形术。

案例概述

重点病史

CSM 患者可能会报告颈部疼痛和僵硬，并且经常在枕部区域头痛。可能存在麻木和感觉异常的弥漫性非皮节模式。患者可能主诉无力，手部灵活性下降，表现为掉落物体和难以作精细物体。

步态障碍是手术干预的强烈指征。患者可能主诉感觉脚不稳和/或上下楼梯时无力。可以通过要求患者进行脚跟到脚趾的行走和 Romberg 试验来评估步态和平衡。尿潴留是 CSM 进展中罕见的晚期发现，由于老年人群中泌尿功能障碍的患病率很高，因此难以解释。

体格检查

体格检查通常很难发现无力。如果存在，下肢无力是一个非常令人担忧的发现。本体感觉功能障碍提示背柱受累，也与不良预后有关。疼痛或温度觉减轻提示脊髓丘脑外侧束受累。轻触感觉减弱是由于腹侧脊髓丘脑束功能障碍所致。

具体检查：

• 当患者伸出手指并内收，并且由于手的内在肌肉无力而导致他们的小指自发外展时，就会出现“手指逃逸”征。
• “抓握和释放”测试对于影响手部内在肌肉的脊髓病是一项相当敏感的测试。没有功能障碍的患者应该能够在 20 秒内握拳并松开 10 次。
• 桡骨倒置反射是指敲击远端肱桡肌腱时同侧手指屈曲。
• 霍夫曼试验是通过打响患者的中指远端指骨来进行的。其他手指自发屈曲是一个积极的信号。
• 反射试验显示持续阵挛 （>3 次心跳） 对脊髓型颈椎病的敏感性较低 （约 13%），但特异性接近 100%。然而，当伴有周围神经疾病（例如颈椎或腰神经根压迫、椎管狭窄、糖尿病）时，可能不存在痉挛状态和反射亢进。
• Babinski 试验阳性（大趾背屈）表明皮质脊髓束受损。
• Romberg 试验的执行方式是让患者双臂向前挺立，闭上眼睛。失去平衡与后柱功能障碍一致。
• 当极度颈椎屈曲导致类似电击的感觉沿着脊柱辐射到四肢时，就会出现 Lhermitte 征。

CSM 的分类系统

CSM 存在多种分类系统：

Nurick 分类

• 0 级仅根部症状或正常
• 1 级脊髓压迫迹象;正常步态
• 2 级步态困难但充分就业
• 3 级步态困难妨碍就业，无人帮助行走
• 4 级 在没有帮助的情况下无法行走
• 5 级 轮椅或卧床

Ranawat 分类

• I 级疼痛，无神经功能缺损
• II 类 主观无力、反射亢进、感觉迟钝
• IIIA 级客观无力、长束体征、动态
• IIIB 级客观无力、长束体征、不能走动

日本骨科协会分类

基于以下类别中的功能的评分系统（共 17 个）：

• 上肢运动功能
• 下肢运动功能
• 感觉功能
• 膀胱功能

成像

射线 照相

初步评估应包括颈椎的颈椎、AP、侧位、斜位和屈曲/伸展视图。重要的是要记住，放射影像学检查结果并不总是与症状相关。70% >=70 岁的患者将有退行性改变的影像学证据。要寻找的发现包括裸露的脊椎和小关节的退行性变化、骨赘形成、椎间盘间隙变窄和根管矢状直径减小。正常的脊髓直径约为 17 毫米，直径为 <13 毫米时发生脊髓压迫。

• 侧视图：Torg-Pavlov 比值是侧视图上椎管与椎体宽度的比率。正常比率为 1.0，比率为 <0.8 易患狭窄和脊髓病，尽管这条规则并不总是适用于体型较大的运动员。
• 斜位片：最适合评估椎间孔狭窄，这通常是由裸露的脊椎关节引起的。
• 屈曲和伸展视图：有助于评估角度或平移不稳定，以及查看僵硬或脊柱节段上方或下方代偿性半脱位的证据。

磁共振成像

MRI 是评估脊髓和神经根受压程度的首选检查。骨髓软化症在 T2 加权图像上表现为明亮信号。

计算机断层扫描

无增强 CT 可以提供与 MRI 互补的信息，对评估 OPLL 和骨赘更有用。CT 脊髓造影对于无法进行 MRI（起搏器）或在感兴趣区域植入植入物会产生伪影的患者有用。通过 C1-C2 穿刺给予造影剂并允许在尾部弥散，或通过腰椎穿刺给予并允许通过将患者置于特伦德伦伯卧位向近端弥散。

本案的代表性图片：

神经传导研究

神经传导检查的假阴性率很高，但可能有助于区分外周病变和中枢病变 （ALS）。

自然史

CSM 往往是缓慢进展的，间歇性稳定，然后恶化，并且很少通过物理治疗等非手术方式改善。

治疗选择

除了保守治疗外，该手术的主要替代方案是手术椎板切除术和器械融合。已经描述了各种其他椎板成形术技术，包括双门技术（Kurokawa 方法）和不完全切除椎板的 Z 形椎板成形术（Hattori 方法）。

这种治疗的理由

患者有症状，保守治疗失败。与标准椎板切除术和融合术相比，开放式单侧椎板成形术的优势包括侵入性更强、避免融合和可能与融合相关的并发症、更少的失血以及更快、痛苦更小的恢复期。

特殊注意事项

一些 CSM 患者可能更适合传统的椎板切除术融合术，因为考虑到他们的解剖结构、疾病进展、不稳定程度和大小。

设备

1. 高速毛刺
2. Lamina 牵开器
3. 升级椎板成形术板，Stryker，Kalamazoo，MI

术后图像

讨论

脊髓型颈椎病有多种临床表现、相关病理和手术治疗。直接归因于椎管狭窄和脊髓病的症状通常包括一些精细运动控制丧失以及平衡和步态改变。它们可能包括肢体痉挛和/或虚弱以及肠道和膀胱功能丧失。伴随神经根撞击引起的症状包括肢体疼痛或皮节感觉异常或无力。颈部疼痛也可能由小关节关节病引起。

症状通常以逐步方式恶化，并且无法通过非手术干预（例如软颈托和硬膜外类固醇注射）来控制。颈椎管狭窄是由椎管周围许多结构的退化引起的。这些包括：肥大性小关节、黄 韧带增厚、后纵韧带骨化、椎间盘膨出和/或肥大性裸露的椎骨关节。

已使用多种手术来解决 CSM。这些技术包括多节段颈椎前椎间盘切除术和融合术 （ACDF）、前椎体切除术和融合术、后椎板切除术和融合术以及多发性后椎板成形术技术。

前入路或后入路的选择取决于 1） 导致脊髓撞击的结构（由 MRI 和临床症状确定），2） 受影响的椎管水平数，3） 矢状位，特别是是否存在大于 13 度的固定脊柱后凸，4） 存在不稳定（脊椎滑脱），以及 5） 外科医生的经验。^{阿拉伯数字}

如果需要采用后路入路且脊柱稳定，通常首选椎板成形术。多节段部分椎板切除术可导致医源性不稳定，伴有脊柱后凸和/或半脱位。椎板切除术和与侧向质量板融合可导致硬件并发症和相邻节段变性。

椎板成形术允许外科医生将脊柱的后部元件留在原位，而不进行多节段融合。椎板成形术中最常用的两种技术是开门和双门（或“法式门”）技术。Jenis 医生向这位患者演示了开门技术。

椎板成形术的结局数据有限。Steinmetz 等人显示术后恢复率在 50-70% 之间，平均恢复稳定 12 年。⁵

Wang 等人回顾了 204 年至 1986 年间进行的 2001 例开门椎板成形术。所有患者均出现症状和磁共振成像 （MRI） 结果，与继发于多段颈椎狭窄的脊髓病一致，并接受了从 C3 到 C7 的减压。⁶ 用 Nurick 评分评估脊髓病的改善情况。平均年龄为 63 岁 （范围 36 至 92）。平均随访 16 个月。术后，Nurick 评分提高 1 分 78 例，2 例 37 例，3 例 3 分，5 例;74 例患者无改善，3 例恶化 1 分。2 例患者出现脊柱后凸影像学进展，但在任何情况下都不需要后续融合。6 例无颈部疼痛的患者术前出现新的顽固性颈部疼痛。

披露

作者与本文中提到的设备公司没有财务关系。

同意声明

接受拍摄程序的患者同意为这篇视频文章拍摄，并知道它可能会在网上发布。