Servikal Laminoplasti

GİRİŞ

Benim adım Doktor Louis Jenis. Newton-Wellesley Hastanesi'ndeki Boston Omurga Grubu'nda ortopedik omurga cerrahıyım. Hastalarımdan birinde servikal laminaplasti tarif edeceğim. Genel olarak, genel bakış, hastayı ameliyathaneye getiriyoruz ve genel anestezi indüksiyonundan sonra, yüzüstü konumlandırma için Mayfield maşasını kafatasına yerleştiriyoruz. Hasta pozisyona yerleştirildikten sonra, posterior servikal omurganın pozlamasını dikkatli bir şekilde gerçekleştirir ve laminoplasti için uygun seviyeleri belirleriz. Laminaplasti defektini oluşturuyoruz ve sonra menteşeyle açıyoruz. Bir sonraki adım, laminaplasti plakaları veya enstrümantasyon yerleştirerek menteşeyi açık tutmaktır. İşlemin son kısmı kapatılır ve hasta sırtüstü pozisyona geri döndükten sonra, Mayfield maşası çıkarılır ve daha sonra kazılır.

BÖLÜM 1

Bu yüzden burada sadece bazı yer işaretlerini işaretlemek yapacağız. Bu kafatasının tabanıdır. Midline. C2 spinöz süreci tam buralarda olmalı ve C7 bu genel alanda olmalıdır. Çok yakında - burada sadece bir kesi yapacağız.

Tamam, öyleyse başlayacağız. Yani orta hat kesisi. Bu yüzden yavaşça ligamentum nuchae'ye kadar inceliyoruz ve ne kadar orta hatta kalırsak, o kadar az kanama olacak. C2 tam burada - ve biz sadece orta çizgide kalmaya çalışacağız. Orta hatta ne kadar çok kalırsanız, o kadar az kas diseksiyonu olur. Biraz daha derin. Bu yüzden dikenli sürecin ucuna kadar inceliyoruz. Orta hatta indikten sonra, paraspinal kasları spinöz süreçten ve laminadan ayırmaya başlayacağız ve mümkün olduğunca subperiosteal kalmaya çalışacağız.

Ve sonra her seviyede laminaya inmeye başlıyoruz - her seviyede. C2 spinöz süreci tam burada. Kas bağlanması, bakın, C2 spinöz sürecine gelmesinin sürdürülmesi çok önemlidir ve eğer ayrılırlarsa, kapanışta üst servikal omurganın stabilitesi için sık sık onları yeniden bağlamaya çalışacağız. Bu yüzden onları mümkün olduğunca korumaya çalışıyoruz. Diğer kasların hepsi oldukça kolay bir şekilde soyulur. Bu nedenle, pozlamayı yaparken, kasın geri çekilmesine yardımcı olan süngerler - ve aynı zamanda kanamayı kontrol etmeye yardımcı olur - ve genellikle yanal kütle ve laminanın birleştiği yere gelene kadar maruziyetle yan yana geçiş yaparız. Şimdi sadece diğer tarafı inceleyeceğiz. Tamam? Gördün mü? Bence bu çok riskli. Dikenli sürecin uçlarının bifid olduğunu göreceksiniz. Gördüğünüz gibi burada dikenli süreci her iki tarafı da neredeyse bifid, yani lamina boyunca diseksiyon yaparken, laminaya ulaşmak için sık sık dikenli sürecin etrafından dolaşmamız gerekiyor. Ve Cobb ekartörü - Cobb asansörü, kasları yandan çekmemize izin verir.

Sonra sadece lokalize bir röntgen çekeceğiz - sadece diseksiyonumuzun seviyesini onaylayın. Pekala, iki Kocher. Bu yüzden seviyeyi işaretlemek için, dikenli işleme bir Kocher kelepçesi koyacağız. Diş. Seviyeyi işaretlemenin diğer yolu, işaretlemek için faset eklemine bir şey koyabiliriz ve hızlı bir resim çekeriz.

Tamam, C3 tam burada. Bu laminadır. Bu, bu taraftaki yanal kütledir. Bu yüzden yapmak istemediğimiz şey, lateral kitle kapsülünü çok fazla incelemek, bu da ameliyat sonrası potansiyel olarak bir miktar dengesizliğe neden olabilir, bu yüzden biraz yüzeysel kalmaya çalışıyoruz - faset eklem kapsülünü mümkün olduğunca koruyoruz. Ve bulmak istediğimiz önemli dönüm noktası, yanal kütle ve laminanın birleştiği yerdir. Laminaplastimizin yeri burası olacak - osteotomi tam orada olacak. Yani bu, tipik olarak almamız gereken en ileri kadar. Pekala, 3, 4, 5, 6 ve 7 - harika. Bu yüzden prosedürün ilk adımı maruz kalmadır. Seviyelerimizi işaretledik. Bu C3, C4, C5, C6 ve C7'dir. Lamina ve lateral kütleyi görebiliriz. Buradaki önemli anatomik dönüm noktası, lateral kütle ve laminanın birleşimidir. Temelde burası ikisi arasında küçük bir vadi. Osteotominin yapıldığı yer burasıdır. Bu yüzden onu menteşeyle açacağız. Sağ taraftaki menteşe sol tarafta açacaktır. Bu tarafta dış ve iç korteksi osteotomiye yapacağız ve sağ tarafta sadece dış korteksi osteotomiye yapacağız ve yeşil çubuğu kırarak laminayı açacağız.

2. BÖLÜM

Bu yüzden her seviyeden başlayacağız ve sonra diğer tarafa geçeceğiz. 10-4. Dış korteksten geçerken, iç korteksi hissederiz ve bir sonraki hissedeceğimiz yumuşaklık ligamentum flavum olacaktır. 5'te emiş. İşte başlıyoruz. İyi - bu güzel ve yumuşak.

Tamam. Tipik olarak, osteotomiyi ne zaman yaparsak, kanama bazı epidural damarlardan meydana gelecektir. Ve bazen sadece biraz kemik mumu alırız ve bunu epidurali bir tür tamponlamak için kullanabiliriz. Bana biraz FloSeal ver. Bunu aslında bir süngerde kullanalım. Tamam.

Hadi - şimdi sizin tarafınızda çalışmayı deneyelim. Yani sol taraf osteotomize olduktan sonra, şimdi menteşeyi sağ tarafa yapacağız. Bana ne zaman gideceğini söyle.

Hazır? Üzerinde. O ekartörü tekrar yerine koyun.

Bu nedenle, her iki tarafta osteotomiyi yaptıktan sonraki prosedür, laminayı serbest bırakmaya başlamak ve o yeşil çubuk kırığını oluşturmaktır. Temel olarak, yapmayı sevdiğim şey bir Cobb koymak ve sırayla, çok nazikçe, laminanın bir kısmını görmeye başlayabilirsiniz. Ve buraya gelirken her seviyede bir şekilde çalışacağız, bu yüzden bir sonraki sete geçeceğiz. Hazır? Gitmek. Daha yükseğe kapatın. Ve aynı şey - sadece küçük bir bükülme yapmalıyız. Serbest bırakmaya başlayın. Bu oraya varıyor - sadece yükseğe çıkabilirsiniz. Bana ne zaman olduğunu söyle. Ve açıldı. Bunu biraz aşağıya çekeceğim. Ve açılacak. Bakalım - orada görebiliyor musunuz? Bunu aşağı yukarı taşımak ister misiniz? Gerekirse benim tarafım olabilirsin. Sadece sizinkinde biraz daha derin puan verin - sonra benimkine geri döneceğiz. İşte başlıyoruz. Evet, sanırım burada üst ucumu ve alt ucumu görebiliyorum.

BÖLÜM 3

Küçük ayakkabı. Yani bu noktada - o - laminaplasti, yeşil çubuk gerçekleşti. Şimdi bu menteşeyi oluşturmaya hazırız ve yapacağımız şey, laminayı geri çekerek açmamıza izin verecek bu küçük aleti almak. Bu, sadece sabırlı olmak ve laminanın sadece geri çekilmesine izin vermek istediğiniz zamandır. Geri çekme miktarı değişkendir. Yaklaşık 8 mm'ye gitme eğilimindeyim ve bu, omuriliğin arkaya doğru göç etmesi için yeterli merkezi kanal dekompresyonuna izin veriyor. Bu yüzden yapacağımız şey sadece bir nevi yakalamak, biraz kenarı tutmak ve yavaş yavaş çalışmaya başlamak. Semos, eğer etrafa uzanıp onu tutabilseydin.

Bunu yapmanın iki yolu. Kesinlikle böyle bir ekartör kullanabilirsiniz. Diğer yol ise sadece baş parmağınızla ve o boşluğu yaratmak için dikenli süreci itmektir. Yani enayi ligamentum flavum üzerindedir ve onun hemen altında omurilik bulunur. Burada ligamentum flavum'u görebilirsiniz ve bazen bu ligamentum flavum laminaplastinin açılmasını engeller, bu yüzden biraz daha fazla oynamaya izin veren bir küret ile serbest bırakabiliriz. İşte başlıyoruz. Tabağı alacağım lütfen. Bunu tam şuradaki bir alanda emebilirim. Yani laminaplasti plakası - birçok farklı türü var. Kullandığım bu özel tip: kenar laminanın üzerine oturacak ve yan kenar buradaki yanal kütlenin üzerine oturacaktır. Bunun genişliği 8 mm'dir, bu da bu kusuru yaklaşık 8 mm açmamızı sağlayacaktır. Çık işin içinden. İyi. Bu yüzden geri çekiliyoruz ve laminanın altındaki kenarı elde etmeye çalışıyoruz. Sanırım burada kas üzerinde sıkışıp kaldım. Bunun aşağı inmesine izin ver. Cerrahi. Tamam, başka bir tabak. Altına girmeye çalış. Tamam, bunun aşağı inmesine izin ver. Lamina a - serbest bırakıldığından, plakanın kenarı yanal kütlenin üzerine tam olarak oturacak ve bu, buradaki açıklığın korunmasına yardımcı olacaktır. Her seviyede enstrümantasyona sahip olmak gerekli değildir. Dışarı çık.

O dördüne kadar çık. Hazır olduğunuzda şuraya gidin. Tamam, şimdi vidaları alabilir miyiz? Bu nedenle, plakalar yerleştirildikten sonra, bir başlangıç noktası kullanacağız ve sonra her birini deleceğiz. Tipik olarak laminaya - içine bir vida ve yanal kütleye iki vida. Sanki bu bitmiş gibi görünüyor. Bu - hayır - biraz fazla yüksek, ha? Güzel ve kolay. Sanırım anladın, değil mi? Tüm. Ve sonra başka bir vida. Elini bana doğru getir, küçük bir Semos. Hepsi ve bir 8. Biraz arabuluculuk yapmaya çalışın - burada ne kadar yanal kenarda olduğumuzdan emin değilim. Cobb. Cobb.

4. BÖLÜM

Yani enstrümantasyon içeride. Epidurallarda biraz daha iyi hemostaz var, ki bu konuda biraz daha ilerleyeceğiz.

Bu noktada, yapmayı sevdiğim şey, dikenli süreci yeniden incelemek. Dikenli sürecin rezeke edilmesi, fasyal tabakaların biraz daha kolay kapanmasını sağlar. Aksi takdirde, diğer taraf için çok belirgin olma eğilimindedirler. Bu yüzden - bu kemiği bunlardan birkaçından çıkaracağız. Yani sen... Ameliyatın bu noktasında spinöz süreçleri çıkarırken bükülmemek ve enstrümantasyonunuzu bozmamak önemlidir. Her seviyede bifid'in her birini alacağız. Bu kemiği ayrıca, laminoplastinin menteşe tarafının, yeşil çubuk tarafının ekstra iyileşmesi için menteşe boyunca yerleştirmek için kullanacağız.

5. BÖLÜM

O gerçekten zararsız, ama sadece acı verici. Üzerine bir elbise mi giyeceksin? Ben öyleyim. Buradaki ışık kutusunun içine girecek. Bahsettiğin şey bu mu? Evet, bu yüzden sadece buraya takılıyor.

TARTIŞMA

Yani bu hastada ilerleyici nörolojik semptomlar var. Servikal spinal stenoz tanısı var ve ellerinde ilerleyici uyuşukluğun yanı sıra halsizlik ve sakarlık geliştiriyor. Yani bu muayenede, servikal spinal stenoz ile çok uyumlu birkaç bulgusu vardı. Biri hem üst hem de alt ekstremitelerinde hiperrefleksi ve ayrıca Hoffman işaretleri gibi patolojik belirtilerdir.

Bu nedenle bir Hoffman işareti, hastaların üst ekstremitelerinde hiperrefleksi olacağı zamandır. Ve bu, orta parmaklarının hareket etmesiyle kendini gösterir ve aynı anda başparmağının da aynı anda fleksiyonunu görürsünüz. Bu benim için adil değil, üst motor nöron disfonksiyonunun bir işareti. Bu nedenle, özellikle Hoffman işaretinin sorunu, asemptomatik hastalarda mevcut olabilmesidir. Bu nedenle tam bir fizik muayene yapmak ve herhangi bir muayene bulgusunu MRG ile ilişkilendirmek çok önemlidir.

Bu nedenle, bu hasta üzerindeki görüntüleme çalışması, uçak X-ışınları ve bir MRI taramasını içeriyordu. Düzlem röntgenlerinde servikal omurgada bakımlı lordoz görüldü ve fleksiyon ekstansiyon görünümlerinde instabilite veya belirgin dejenerasyon yoktu. MRG, çok seviyeli spinal stenoz nedeniyle özellikle etkileyiciydi. Ayrıca, miyelomalazi adı verilen C4 vertebral gövdesinin arkasında içsel bir kord değişikliğine dair kanıtlar vardı - a - yine spinal stenozda gördüğümüz çok yaygın bir işaret.

Bu nedenle laminaplasti prosedürünün amacı omuriliği sıkıştırmaktır. Aslında, nörolojik semptomların daha fazla ilerlemesini durdurmaya çalışıyoruz. Dolayısıyla, bu durumda makul sonuç, herhangi bir uyuşukluk veya zayıflık veya koordinasyon eksikliği ilerlemesini durdurmaktır. Tipik olarak, bu tür bir prosedür ve laminektomi infüzyonu bunu yapmakta çok başarılıdır. Hastaların nörolojik düşüşe devam edeceği çok nadir durumlar vardır, ancak bunların büyük çoğunluğu bir miktar iyileşme yaşar. Bu iyileşme bazen haftalar ila aylar sürebilir ve bazı insanlar ameliyattan bir yıl sonrasına kadar nörolojik iyileşmede zirve yapmazlar. Bu yüzden bu hastaları çok yakından takip ediyoruz. Bu süreden sonra düşüş, yeni nörolojik semptomların başlamasına katkıda bulunabilecek bitişik bir seviye sorunu olmadıkça çok olağandışıdır.

Yani burada birkaç cerrahi alternatif var ve biz temel olarak bunu posterior yaklaşıma karşı anterior yaklaşım olarak düşünüyoruz. Bu nedenle posterior servikal yaklaşımlar tipik olarak laminoplasti veya laminektomi veya laminektomi infüzyonu olarak ayrılır. Laminaplastinin bazı önemli avantajları olduğunu düşünüyorum çünkü efüzyon yapılmıyor - yapılmıyor. En azından teorik olarak, bu hastanın çok daha hızlı hareket etmesine izin verilir ve uzun bir süre hareketsiz kalmazlar. Ve tipik olarak genç hastalarda, hareket açıklıklarının iyi korunduğunu görüyoruz. Laminektomi infüzyonu olan hastalar tabii ki orada biraz hareket kaybedeceğiz ve bunun laminoplasti için büyük bir avantaj olduğunu düşünüyorum.

Kesinlikle bir laminoplasti veya laminektomi infüzyonu ile, bunlarla ilişkili bazı riskler vardır. Laminektomi infüzyonunda hepimizin gördüğü sorunlardan biri, enstrümantasyonun kesinlikle gevşeyebilmesidir. Füzyon iyi sonuç verirse, bu bitişik seviyeleri gelecekte de bozulma riskine sokar.

Bu nedenle servikal laminaplasti son birkaç on yıldır yapılmaktadır. Uzak Doğu'da, özellikle Japonya'da ortaya çıktı. Oradaki hastalar - posterior longitudinal ligamanın ossifikasyonu veya OPLL olarak adlandırılan şeyin çok yüksek bir baskınlığı - temel olarak kemik oluşumuna bağlı spinal stenoz. Servikal laminoplasti birkaç teknik yinelemesinden geçmiştir ve son on yılda, birçok Amerika Birleşik Devletleri omurga cerrahının uygulamasına gerçekten dahil edilmiştir. Erken hareketliliğe izin vermek gibi önemli avantajları olduğunu söyledik, ancak düşünmemiz gereken bazı kontrendikasyonlar da var. Ve hastaların gerçekten iyi bir lumba sahip olmaları gerekir - servikal lordoz - bu yüzden lordozu koruyun çünkü dekompresyon bu şekilde elde edilir ve omuriliğin arkaya doğru göç etmesine izin verilir.

Günümüzde elimizde bulunan çeşitli laminaplasti prosedürleri vardır. Bazıları - gerçekten orta hattan yaklaşıyor ve biz buna kesiğin baskın olduğu bir Fransız kapı laminoplastisi diyebiliriz - orta hattın hemen aşağısına doğru yapılır ve her iki menteşe de daha sonra açılır. Bugün yapacağımız işleme açık kapı deniyor. Bu, bir tarafın menteşeli olarak açıldığı asimetrik bir açıklık ve biz açıklığı o taraftaki enstrümantasyonla tutuyoruz. Yıllar boyunca kullanılan birçok enstrümantasyon şekli var ve bazen sadece kemik grefti yerleştirip dikiyoruz. Ve gerçekten evrim çok sert laminaplasti plaklarına gitti ve bu hastada kullanacağımız şey bu.

Dolayısıyla, bu prosedürün gerçek tehlikeleri - konumlandırmanın ötesinde, seviyeleri işaretlemenin ötesinde - oluğun yerleştirilmesinde gerçekten dikkatli olmaktır. Yanal kütle ile laminanın birleştiği yerde olmalıdır. Oluk lateral kütleye biraz fazla lateral olarak yapılırsa, daha fazla kemik çıkarılır ve laminayı açmak çok zordur. Oluk orta olarak yapılırsa, çok fazla dekompresyon elde edemezsiniz. Bu nedenle, yer işaretlerine gerçekten dikkat edin ve gerçekten yanal kütle ile laminanın birleştiği o kavşağı aramak, gerçekten çukura başlamak istediğiniz yerdir. Lateral kütle ve laminanın birleştiği bu kavşak, kemiğin kortikal kısmının en ince kısmıdır ve bu da omurilik kanalının çok daha kolay açılmasını sağlar.

Dolayısıyla bu işlemlerde hastanın iyileşmede büyük rol oynaması gerekir. Yıllar önce, onları çok sert bir dış yaka ile hareketsiz hale getirirdik. Durumun böyle olduğunu düşündük çünkü bu menteşelerin iyileşmesini istedik, ama aynı zamanda hastaların çok fazla hareket aralığı kaybettiğini de gördük. Bugün, bu - hastalarımız bir veya iki hafta boyunca rahat etmek için yumuşak bir tasma içine yerleştiriliyor, ancak daha sonra gerçekten hareket etmeye teşvik ediliyorlar. Enstrümantasyonun ve yanal kütle plakalarının avantajı, onları daha hızlı itmeye başlayabilmemizdir. Bu nedenle, ameliyattan sonra çok hızlı bir şekilde boyun ve omuzları ile aktif bir hareket aralığı pro programına başlıyoruz. Bu yüzden ilk ziyaretleri için 4 hafta sonra geri döndüklerinde ve beni gördüklerinde, yürüdüklerini, hafif ağırlıklar taşıdıklarını ve boyunları ile oldukça iyi hareket ettiklerini duymak istiyorum. Her hasta hayatına geri dönme açısından farklıdır. Bu ilk ziyarette - 4 haftada - çoğu hastanın oldukça rahat olmasını beklerdim. Muhtemelen onları o sırada bir spor salonuna yerleştirirdik, tipik iyileşme yaklaşık üç ay süren bazı hafif egzersizler yapardık, onları hayatlarına geri döndürür ve çoğu aktiviteyi yapardık. Muhtemelen boyunlarında yeterli bir iyileşme olduğundan emin olana kadar bir süre temas aktivitelerinden kısıtlardık.