Laminoplastia Cervical

INTRODUÇÃO

Meu nome é Doutor Louis Jenis. Sou cirurgião ortopédico de coluna no Boston Spine Group aqui no Newton-Wellesley Hospital. Vou descrever uma laminaplastia cervical em um dos meus pacientes. Em geral, a visão geral é que levamos o paciente para a sala de cirurgia e, após a indução da anestesia geral, colocamos as pinças Mayfield no crânio para posicionamento prono. Após o posicionamento do paciente, realizamos cuidadosamente uma exposição da coluna cervical posterior e identificamos os níveis adequados para a laminaoplastia a ser realizada. Criamos o defeito de laminaplastia e depois o abrimos. O próximo passo é manter a dobradiça aberta colocando placas de laminação ou instrumentação. A última parte do procedimento é o fechamento e, depois que o paciente retorna à posição supina, as pinças Mayfield são removidas e, em seguida, ele é escavado.

CAPÍTULO 1

Então, o que faremos é apenas marcar alguns pontos de referência aqui. Esta é a base do crânio. Linha média. O processo espinhoso C2 deve estar por aqui e C7 nesta área geral. Assim que - vamos apenas fazer uma incisão aqui.

Ok, então vamos - vamos começar. Então, incisão na linha média. Então, nós meio que dissecamos lentamente até o ligamento nuca, e quanto mais linha média ficarmos, menos sangramento ocorrerá. C2 aqui - e vamos tentar ficar na linha média. Quanto mais linha média você ficar, menos dissecção muscular haverá. Um pouco mais profundo. Então, dissecamos até a ponta do processo espinhoso. Então, depois de chegarmos à linha média, começaremos a dissecar os músculos paraespinhais do processo espinhoso e da lâmina, e tentaremos ficar subperiosteal o máximo possível.

E então começamos a descer na lâmina de cada um - em cada nível. O processo espinhoso C2 está bem aqui. A - a fixação muscular, veja, entrar no processo espinhoso C2 é muito importante para manter, e se eles forem destacados, no fechamento, muitas vezes tentaremos recolocá-los para estabilidade da coluna cervical superior. Então, tentamos mantê-los o máximo possível. Os outros músculos são todos despojados com bastante facilidade. Então, à medida que fazemos a exposição, as esponjas, o que ajuda a retrair o músculo - e também ajuda a controlar o sangramento - e muitas vezes alternamos de um lado para o outro com a exposição até chegarmos à junção da massa lateral e da lâmina. Então, agora vamos dissecar o outro lado. Okey? Vocês veem? Eu acho que isso é muito arriscado. Você verá que as pontas do processo espinhoso são bífidas. Então você pode ver que o processo espinhoso aqui com ambos os lados são quase bífidos, o que significa que quando estamos dissecando ao longo da lâmina, muitas vezes temos que contornar o processo espinhoso para chegar à lâmina. E o afastador Cobb - o elevador Cobb nos permite afastar o músculo do lado.

Em seguida, faremos um raio-x de localização - apenas confirmaremos o nível de nossa dissecação. Tudo bem, dois Kochers. Então, para marcar o nível, colocaremos um grampo Kocher no processo espinhoso. Dentário. A outra maneira de marcar o nível, poderíamos colocar algo na junta facetária para marcar e tiraremos uma foto rápida.

Ok, então C3 está bem aqui. Esta é a lâmina. Esta é a massa lateral deste lado. Então, o que não queremos fazer é dissecar muito longe na cápsula de massa lateral, o que poderia causar alguma instabilidade no pós-operatório, então tentamos ficar um pouco superficiais - preservar a cápsula articular facetária o máximo possível. E o marco importante que queremos encontrar é a junção da massa lateral e da lâmina. Esse será o local da nossa laminaplastia - a osteotomia estará bem ali. Então, isso é o mais lateral que normalmente precisamos chegar. Tudo bem, então 3, 4, 5, 6 e 7 - ótimo. Portanto, o primeiro passo do procedimento é a exposição. Temos nossos níveis marcados. Isso é C3, C4, C5, C6 e C7. Podemos ver a lâmina e a massa lateral. O marco anatômico importante aqui é a junção da massa lateral e da lâmina. Basicamente, é um pequeno vale bem aqui entre os dois. Esse é o local da osteotomia. Então, vamos abri-lo. A dobradiça do lado direito irá abri-lo do lado esquerdo. Então, vamos osteotomias do córtex externo e interno deste lado, e do lado direito, vamos apenas osteotomias do córtex externo e fraturar a lâmina em galho verde.

CAPÍTULO 2

Então, começaremos em cada nível e depois iremos para o outro lado. 10-4. À medida que passamos pelo córtex externo, sentimos o córtex interno, e a suavidade que sentiremos a seguir será o ligamento amarelo. Sucção em 5. Lá vamos nós. Bom - isso é bom e macio.

Okey. Então, normalmente, quando fazemos a osteotomia, o sangramento vai ocorrer em alguns vasos epidurais. E às vezes pegamos um pouco de cera óssea e podemos usá-la para tamponar a - a epidural. Dê-me um pouco de FloSeal. Na verdade, vamos usar isso em uma esponja. Okey.

Vamos - vamos tentar trabalhar do seu lado agora. Então, depois que o lado esquerdo for osteotomizado, agora faremos a dobradiça do lado direito. Diga-me quando você está indo.

Pronto? Em. Coloque esse afastador de volta.

Portanto, a próxima parte do procedimento depois de fazermos a osteotomia em ambos os lados é começar a liberar a lâmina e criar aquela fratura em galho verde. Basicamente, o que eu gosto de fazer é colocar um Cobb e, por sua vez, muito suavemente, você pode começar a ver um pouco da lâmina. E vamos trabalhar cada nível à medida que avançamos aqui, então vamos para o próximo conjunto. Pronto? Ir. Feche mais alto. E a mesma coisa - só temos que dar uma pequena reviravolta. Comece a liberá-lo. Isso é chegar lá - você pode ir apenas alto. Diga-me quando. E foi aberto. Vou mover isso um pouco para baixo. E vai abrir. Vamos ver - você pode ver lá? Quer mover isso para baixo mais ou menos? Pode ser o meu lado, se você precisar. Basta marcá-lo um pouco mais fundo no seu - então voltaremos ao meu. Lá vamos nós. Sim, acho que posso ver minha extremidade superior e minha extremidade inferior aqui.

CAPÍTULO 3

Cobb pequeno. Então, neste ponto, a - a laminaplastia, o greenstick, ocorreu. Agora estamos prontos para criar essa dobradiça, e o que vamos fazer é pegar esse pequeno instrumento que nos permitirá retrair a lâmina. Este é o momento em que você só quer ser paciente e permitir que a lâmina apenas - se retraia. A quantidade de retração é variável. Eu costumo ir para cerca de 8 mm e isso permite descompressão suficiente do canal central para que a medula espinhal migre posteriormente. Então, o que faremos é agarrar um pouco a borda e começar a trabalhar lentamente nisso. Semos, se você pudesse apenas alcançar e segurar isso.

Duas maneiras de fazer isso. Você certamente poderia usar um afastador como este. A outra maneira é apenas com o polegar e empurrando o processo espinhoso para criar isso - essa lacuna. Portanto, a ventosa está no ligamento amarelo e logo abaixo dele está a medula espinhal. Aqui você pode ver o ligamento amarelo e, às vezes, esse ligamento amarelo impede a abertura da laminação, então podemos liberá-lo com uma cureta que permite um pouco mais de folga. Lá vamos nós. Vou pegar o prato, por favor. Eu poderia simplesmente sugar isso em uma área bem ali. Portanto, a placa de laminação - há muitos tipos diferentes. Este tipo específico que eu uso: a borda ficará sobre a lâmina e a borda lateral na massa lateral aqui. A largura disso é de 8 mm, o que nos permitirá abrir esse defeito em cerca de 8 mm. Saia disso. Bom. Então nós nos retraímos e tentamos obter a borda sob a lâmina. Acho que estou preso no músculo aqui. Deixe isso cair. Surgicel. Ok, outro prato. Tente ficar embaixo. Ok, deixe isso acontecer. Então, como a lâmina é liberada, a borda da placa ficará bem na massa lateral, e isso ajudará a manter a abertura aqui. Não é necessário ter instrumentação em todos os níveis. Vá lá.

Vá até esses quatro. Vá até este aqui quando estiver pronto. Ok, podemos ter os parafusos agora? Então, uma vez que as placas estejam no lugar, usaremos um starting-all e, em seguida, perfuraremos cada uma. Normalmente, um parafuso na lâmina e dois parafusos na massa lateral. Como se isso parecesse feito. Isso é - não - é meio alto demais, hein? Bom e fácil. Eu acho que você entendeu, não? Todo. E então outro parafuso. Traga sua mão em minha direção um pouco Semos. Tudo e um 8. Tente mediar um pouco - não tenho certeza do quanto estamos na borda lateral aqui. Cobb. Cobb.

CAPÍTULO 4

Então a instrumentação está dentro. Temos uma hemostasia um pouco melhor nas epidurais, o que vamos fazer um pouco.

Neste ponto, o que eu gosto de fazer é ressecar o processo espinhoso. A ressecção do processo espinhoso permite o fechamento das camadas fasciais um pouco mais fácil. Caso contrário, eles tendem a ser muito proeminentes para o outro lado. Então, vamos - vamos tirar esse osso de vários deles. Então você... É importante quando você retira os processos espinhosos neste ponto da cirurgia não torcer e não interromper sua instrumentação. Vamos pegar cada um dos bífidos em cada nível. Também usaremos esse osso para colocar ao longo da dobradiça para uma cicatrização extra do lado da dobradiça, do lado do greenstick, da laminaplastia.

CAPÍTULO 5

Ele é realmente inofensivo, mas é apenas doloroso. Você vai colocar um vestido por cima? Eu sou. Vai entrar nessa caixa de luz aqui. É disso que você está falando? Sim, então é só ligar aqui.

DISCUSSÃO

Portanto, este paciente apresenta sintomas neurológicos progressivos. Ele tem o diagnóstico de estenose espinhal cervical e está desenvolvendo dormência progressiva nas mãos, bem como fraqueza e falta de jeito. Então, neste exame, ele teve alguns achados que são muito consistentes com estenose espinhal cervical. Um deles é a hiperreflexia nas extremidades superiores e inferiores e também sinais patológicos, como os sinais de Hoffman.

Portanto, um sinal de Hoffman é quando os pacientes terão hiperreflexia nas extremidades superiores. E isso se manifesta ao mover o dedo médio, e você verá a flexão concomitante do polegar ao mesmo tempo. Não é justo para mim um sinal de disfunção do neurônio motor superior. Portanto, o problema do sinal de Hoffman em particular é que ele pode estar presente em pacientes assintomáticos. É por isso que é muito importante fazer um exame físico completo e correlacionar quaisquer achados do exame com a ressonância magnética.

Portanto, a investigação de imagem neste paciente incluiu raios-X planos e uma ressonância magnética. As radiografias planas mostraram lordose bem mantida da coluna cervical e nenhuma instabilidade ou degeneração significativa em suas incidências de flexo-extensão. A ressonância magnética foi particularmente impressionante por causa da estenose espinhal de múltiplos níveis. Também houve evidências de uma alteração intrínseca da medula atrás do corpo vertebral C4, que é chamada de mielomalácia - a - novamente um sinal muito comum que vemos com uma estenose espinhal.

Portanto, o objetivo de um procedimento de laminaplastia é descomprimir a medula espinhal. Com efeito, estamos tentando interromper qualquer progressão adicional dos sintomas neurológicos. Portanto, o resultado razoável nesta situação é interromper qualquer progressão de dormência, fraqueza ou falta de coordenação. Normalmente, esse tipo de procedimento, bem como uma infusão de laminectomia, são muito bem-sucedidos em fazer isso. Há casos muito incomuns em que os pacientes continuarão a ter declínio neurológico, mas a grande maioria deles experimenta alguma melhora. Essa melhora pode levar de semanas a meses às vezes, e algumas pessoas não atingirão o pico da recuperação neurológica até um ano após a cirurgia. Portanto, acompanhamos esses pacientes de perto. O declínio após esse período de tempo é muito incomum, a menos que haja um problema de nível adjacente que possa estar contribuindo para o novo aparecimento de sintomas neurológicos.

Portanto, existem várias alternativas cirúrgicas aqui, e basicamente pensamos nisso como uma abordagem anterior versus uma abordagem posterior. Portanto, as abordagens cervicais posteriores são normalmente divididas em laminaplastia ou laminectomia ou infusão de laminectomia. Acho que a laminaplastia tem algumas vantagens significativas, porque o derrame não é - não é realizado. Teoricamente, pelo menos, esse paciente pode se mover muito mais rápido e não fica imobilizado por um longo período de tempo. E normalmente nos pacientes mais jovens, descobrimos que sua amplitude de movimento está bem preservada. Pacientes que fazem uma infusão de laminectomia bem, obviamente perderemos algum movimento lá, e acho que isso é uma grande vantagem para uma laminaplastia.

Certamente, com uma laminaplastia ou uma infusão de laminectomia, existem alguns riscos associados a elas. Um dos problemas que todos vemos com a infusão de laminectomia é que a instrumentação certamente pode se soltar. Se a fusão for bem-sucedida, isso também colocará os níveis adjacentes em risco de quebrar no futuro.

Portanto, a laminação cervical tem sido realizada nas últimas décadas. Originou-se no Extremo Oriente, especificamente no Japão. Os pacientes lá - uma preponderância muito alta do que é chamado de ossificação do ligamento longitudinal posterior, ou OPLL - basicamente estenose espinhal devido à formação de osso. A laminaplastia cervical passou por várias iterações de técnicas e, na última década, foi realmente incorporada às práticas de muitos cirurgiões de coluna dos Estados Unidos. Tem vantagens significativas como, dissemos, de permitir a mobilidade precoce, mas também existem algumas contra-indicações nas quais devemos pensar. E os pacientes precisam ter uma lombalgia muito boa - lordose cervical - então mantenha a lordose porque é assim que a descompressão é alcançada, permitindo que a medula espinhal migre posteriormente.

Existem vários tipos de procedimentos de laminaplastia disponíveis para nós hoje. Alguns são - realmente se aproximam da linha média, e chamaríamos isso de laminaplastia de porta francesa onde o corte é invadível - feita bem abaixo da linha média, e ambas as dobradiças são então abertas. O procedimento que vamos fazer hoje é chamado de porta aberta. É uma abertura assimétrica onde um lado é aberto com dobradiças, e mantemos a abertura com instrumentação desse lado. Há muitas formas de instrumentação que foram usadas ao longo dos anos e, às vezes, colocamos apenas enxerto ósseo, suturando-o. E realmente a evolução foi para placas de laminaplastia muito rígidas, e é isso que vamos usar com esse paciente.

Portanto, os perigos reais desse procedimento - além do posicionamento, além da marcação dos níveis - é realmente ter cuidado com a colocação da calha. Tem que estar na junção da massa lateral e da lâmina. Se a calha for feita um pouco lateralmente demais na massa lateral, você - mais osso é removido e é muito difícil abrir a lâmina. Se o vale for feito para mediatamente, você não terá tanta descompressão. Então, realmente atenção aos pontos de referência e realmente procurando aquela junção onde a massa lateral e a lâmina se conectam é realmente onde você deseja começar a calha. Portanto, essa junção onde a massa lateral e a lâmina se encontram é a parte mais fina da parte cortical do osso, e isso permite uma capacidade muito mais fácil de abrir o canal espinhal.

Portanto, o paciente precisa desempenhar um grande papel na recuperação nesses procedimentos. Anos atrás, costumávamos imobilizá-los com um colar externo muito rígido. Achamos que era esse o caso porque queríamos que essas dobradiças cicatrizassem, mas também descobrimos naquela época que os pacientes perdiam muita amplitude de movimento. Então, hoje, esses - nossos pacientes são colocados em uma coleira macia para conforto - por uma semana ou duas, mas depois são realmente encorajados a se mexer. A vantagem da instrumentação e das placas de massa lateral é que podemos começar a empurrá-las mais rapidamente. Então, começamos uma amplitude de movimento ativa pro - programa com o pescoço e os ombros muito rapidamente após a cirurgia. Então, quando eles voltam e me veem depois de 4 semanas para sua primeira visita, quero ouvir que eles estão andando, carregando alguns pesos leves e estão se movendo muito bem com o pescoço. Cada paciente é diferente em termos de voltar à sua vida. Eu esperaria que nessa primeira visita - em 4 semanas - a maioria dos pacientes estivesse bastante confortável. Provavelmente os colocaríamos em uma academia naquela época para alguns exercícios leves com a recuperação típica de cerca de três meses, tendo-os de volta à sua vida e fazendo a maioria das atividades. Provavelmente os restringiríamos de atividades de contato por algum tempo até que tivéssemos realmente certeza de alguma cura adequada em seu pescoço.