자궁 경부 층 성형술

소개

제 이름은 루이스 제니스 박사입니다. 저는 여기 뉴턴-웰즐리 병원에 있는 보스턴 척추 그룹의 정형외과 척추 외과 의사입니다. 나는 내 환자 중 한 명에서 자궁 경부 laminaplasty를 설명 할 것입니다. 일반적으로 개요는 환자를 수술실로 데려오고 전신 마취 유도 후 Mayfield 집게를 두개골에 올려 엎드린 자세를 취하는 것입니다. 환자가 위치하게 된 후, 우리는 조심스럽게 후방 경추의 노출을 수행하고 층판 성형술을 수행 할 적절한 수준을 확인합니다. 우리는 laminaplasty 결함을 만든 다음 힌지를 엽니 다. 다음 단계는 층판 성형판 또는 계측기를 배치하여 힌지를 열어 두는 것입니다. 절차의 마지막 부분은 폐쇄이며, 환자가 앙와위 자세로 돌아온 후 Mayfield 집게를 제거한 다음 굴착합니다.

챕터 1

그래서 우리가 할 일은 여기에 몇 가지 랜드 마크를 표시하는 것입니다. 이것은 두개골의 기초입니다. 미드 라인. C2 가시돌기는 이 근처에 있고 C7은 이 일반 영역에 있어야 합니다. 그래서 곧-우리는 여기서 절개를 할 것입니다.

좋아, 그럼 시작하겠습니다. 그래서 정중선 절개. 그래서 우리는 인대 nuchae까지 천천히 해부하고, 우리가 더 많은 정중선을 유지할수록 출혈이 덜 발생합니다. 바로 여기 C2 - 그리고 우리는 미드라인을 유지하려고 노력할 것입니다. 정중선이 많을수록 근육 해부가 줄어 듭니다. 조금 더 깊게. 그래서 우리는 가시 돌기의 끝까지 해부합니다. 그래서 정중선으로 내려간 후에는 척추 주위 근육과 얇은 판에서 척수 주위 근육을 해부하기 시작하고 가능한 한 골막 하 상태를 유지하려고 노력합니다.

그리고 나서 우리는 각 레벨에서 각각의 층에 내려 오기 시작합니다. C2 가시 돌기가 바로 여기에 있습니다. 그만큼 - 근육 부착, 참조, C2 가시 돌기에 오는 것은 유지하는 것이 매우 중요하며, 분리 된 경우 폐쇄시 상부 경추의 안정성을 위해 종종 다시 부착하려고합니다. 그래서 우리는 가능한 한 많이 유지하려고 노력합니다. 다른 근육은 모두 꽤 쉽게 벗겨집니다. 그래서 우리가 노출을 할 때, 근육을 수축시키는 데 도움이되는 스폰지 - 또한 출혈을 조절하는 데 도움이됩니다 - 그리고 우리는 종종 측면 덩어리와 층의 교차점에 도달 할 때까지 노출과 좌우로 번갈아 가며 할 것입니다. 이제 우리는 다른 쪽을 해부 할 것입니다. 그래? 있잖아요? 너무 위험하다고 생각합니다. 가시 돌기의 끝이 이분법하다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 여기 양쪽이 거의 이분법된 가시돌기를 볼 수 있는데, 이는 우리가 라미나를 따라 해부할 때 종종 라미나에 도달하기 위해 가시 돌기를 돌아와야 한다는 것을 의미합니다. 그리고 Cobb 견인기-Cobb 엘리베이터를 사용하면 근육을 측면에서 멀리 당길 수 있습니다.

그런 다음 국소화 엑스레이를 찍습니다-해부 수준을 확인하십시오. 좋아, 두 코처. 따라서 레벨을 표시하기 위해 가시 돌기에 Kocher 클램프를 장착합니다. 치음. 레벨을 표시하는 다른 방법으로, 패싯 조인트에 무언가를 넣어 표시할 수 있으며 빠른 사진을 찍을 것입니다.

자, C3가 바로 여기에 있습니다. 이것은 얇은 판입니다. 이것은 이쪽의 측면 질량입니다. 그래서 우리가 원하지 않는 것은 수술 후 잠재적으로 약간의 불안정성을 유발할 수 있는 측면 덩어리 캡슐에 너무 멀리 해부하는 것이므로 우리는 약간 피상적인 상태를 유지하려고 노력합니다 - 가능한 한 후관절낭을 보존하십시오. 그리고 우리가 찾고자하는 중요한 랜드 마크는 측면 질량과 층의 교차점입니다. 그것은 우리의 laminaplasty의 사이트가 될 것입니다 - 절골술은 바로 거기에있을 것입니다. 그래서 그것은 우리가 일반적으로 얻을 필요가있는 측면까지입니다. 좋아, 그래서 3, 4, 5, 6, 7 - 좋아. 따라서 절차의 첫 번째 단계는 노출입니다. 우리는 우리의 레벨을 표시했습니다. 이것은 C3, C4, C5, C6 및 C7입니다. 우리는 얇은 판과 측면 질량을 볼 수 있습니다. 여기서 중요한 해부학 적 랜드 마크는 측면 질량과 층의 교차점입니다. 기본적으로 둘 사이의 작은 계곡입니다. 그것은 절골술의 사이트입니다. 그래서 우리는 그것을 열 것입니다. 오른쪽의 경첩이 왼쪽에서 열립니다. 그래서 우리는 이쪽의 바깥 쪽 피질과 안쪽 피질을 절골술하고 오른쪽에서는 바깥 쪽 피질을 절골하고 그린 스틱은 얇은 판을 열어 절골합니다.

챕터 2

그래서 우리는 각 레벨에서 시작한 다음 다른쪽으로 갈 것입니다. 10-4. 우리는 외부 피질을 통과 할 때 내부 피질을 느끼고 다음에 느낄 부드러움은 인대 플라 붐이 될 것입니다. 흡입 5. 됐어요. 좋은-멋지고 부드럽습니다.

그래. 따라서 일반적으로 절골술을 언제 수행합니까? 출혈은 일부 경막 외 혈관에서 발생합니다. 그리고 때때로 우리는 단지 약간의 뼈 왁스를 취하고, 우리는 그것을 일종의 탐포 네이드에 사용할 수 있습니다 - 경막 외. 플로씰 좀 주세요. 실제로 스폰지에서 사용합시다. 그래.

하자 - 지금 당신 편에서 일해 봅시다. 따라서 왼쪽이 절골된 후 이제 오른쪽에 경첩을 만들 것입니다. 언제 가는지 말해줘.

준비된? 에. 견인기를 다시 넣으십시오.

따라서 양쪽 절골술을 한 후 절차의 다음 부분은 얇은 판을 풀고 녹색 스틱 골절을 만드는 것입니다. 기본적으로, 내가하고 싶은 것은 Cobb를 넣고 차례로 매우 부드럽게 얇은 판을 볼 수 있습니다. 그리고 우리는 여기로 가면서 각 레벨마다 일종의 작업을 할 것이므로 다음 세트로 넘어갈 것입니다. 준비된? 바둑. 더 높이 닫습니다. 그리고 같은 것 - 우리는 단지 그것을 약간 비틀어야 합니다. 릴리스를 시작하십시오. 그것은 거기에 도달하고 있습니다 - 당신은 단지 높이 갈 수 있습니다. 언제 말해줘. 그리고 그것은 열렸습니다. 나는 이것을 조금 아래로 옮길 것이다. 그리고 그것은 열릴 것입니다. 보자 - 거기서 볼 수 있니? 이것을 다소 아래로 옮기고 싶습니까? 당신이 필요하다면 내 편이 될 수 있습니다. 당신의 점수에 조금 더 깊이 점수를 매기면 다시 내 것으로 돌아갈 것입니다. 됐어요. 네, 여기서 제 상단과 하단을 볼 수 있다고 생각합니다.

챕터 3

작은 콥. 그래서이 시점에서 - - laminaplasty, 그린 스틱이 일어났습니다. 우리는 이제 그 경첩을 만들 준비가 되었고, 우리가 할 일은 이 작은 도구를 사용하여 얇은 판을 열 수 있게 해주는 것입니다. 이것은 당신이 인내심을 갖고 그 층이 철회되도록 허용하기를 원하는 경우입니다. 철회 정도는 가변적입니다. 나는 약 8mm로 가는 경향이 있으며 척수가 후방으로 이동할 수 있도록 충분한 중앙 운하 감압을 허용합니다. 그래서 우리가 할 일은 가장자리를 조금 잡고 천천히 작업을 시작하는 것입니다. Semos, 당신이 주위에 손을 뻗어 그것을 잡을 수 있다면.

두 가지 방법. 확실히 이와 같은 견인기를 사용할 수 있습니다. 다른 방법은 엄지 손가락으로 가시 돌기를 밀어 넣어 그 간격을 만드는 것입니다. 그래서 빨판은 인대 플라붐에 있고 그 바로 아래에는 척수가 있습니다. 여기에서 인대 플라붐을 볼 수 있으며 때로는 인대 플라붐이 층판 성형술이 열리는 것을 방지하므로 조금 더 놀 수 있는 큐렛으로 해제할 수 있습니다. 됐어요. 접시 가져갈게요. 나는 바로 저기 한 영역에서 그것을 빨아들일 수 있습니다. 그래서 laminaplasty 판 - 많은 다른 유형이 있습니다. 내가 사용하는이 특정 유형 : 가장자리는 여기에서 측면 덩어리의 층과 측면 가장자리 위에 앉습니다. 이것의 너비는 8mm이며,이 결함을 약 8mm 열 수 있습니다. 그것에서 벗어나십시오. 좋다. 그래서 우리는 수축하고 얇은 판 아래의 가장자리를 얻으려고 노력합니다. 내가 여기 근육에 갇혀 있다고 생각하십시오. 내려 놓으십시오. 서지셀. 좋아, 다른 접시. 아래로 오십시오. 좋아, 내려 보자. 따라서 얇은 판이 풀리면 판의 가장자리가 측면 덩어리에 바로 앉고 여기에서 개구부를 유지하는 데 도움이됩니다. 모든 수준에서 계측을 할 필요는 없습니다. 저기 나가.

그 4 개까지 올라가십시오. 준비가되면 여기로 올라가십시오. 좋아, 이제 나사를 가질 수 있습니까? 따라서 플레이트가 제자리에 있으면 모두 시작을 사용하고 각각을 드릴링합니다. 일반적으로 하나의 나사가 -에 들어가고 두 개의 나사가 측면 덩어리에 들어갑니다. 그렇게 보입니다. 그건 - 아니 - 너무 높아, 응? 멋지고 쉽습니다. 나는 당신이 그것을 얻었다고 생각합니다, 그렇죠? 모두. 그리고 또 다른 나사. 세모스 쪽으로 손을 가져와. 모두와 8. 조금 중재를 시도하십시오-우리가 여기서 측면 가장자리에 얼마나 있는지 잘 모르겠습니다. 콥. 콥.

챕터 4

그래서 계측이 있습니다. 우리는 경막 외에서 조금 더 나은 지혈을 가지고 있습니다.

이 시점에서 내가하고 싶은 것은 가시 돌기를 절제하는 것입니다. 가시 돌기를 절제하면 근막 층을 조금 더 쉽게 닫을 수 있습니다. 그렇지 않으면 상대방에게 매우 두드러지는 경향이 있습니다. 그래서 우리는 - 우리는 이것들 중 몇 가지에서 이 뼈를 제거할 것입니다. 그래서 당신은... 수술의 이 시점에서 가시 돌기를 제거할 때 뒤틀리지 않고 기구를 방해하지 않는 것이 중요합니다. 우리는 각 레벨에서 각각의 bifid를 취할 것입니다. 우리는 또한이 뼈를 사용하여 경첩을 따라 배치하여 층판 성형술의 경첩 쪽, 녹색 스틱 쪽을 추가로 치유합니다.

챕터 5

그는 정말 무해하지만 고통 스럽습니다. 그 위에 가운을 입힐 건가요? 나는. 여기 이 라이트박스에 들어갈 것입니다. 그게 당신이 말하는 것입니까? 예, 여기까지 연결되고 있습니다.

토론

따라서이 환자는 진행성 신경 학적 증상이 있습니다. 그는 자궁 경부 척추 협착증 진단을 받았으며 손에 점진적인 무감각과 약점과 서투름이 발생합니다. 그래서 이 검사에서 그는 경추 척추 협착증과 매우 일치하는 몇 가지 결과를 얻었습니다. 하나는 상지와하지의 과다 반사와 호프만 징후와 같은 병리학 적 징후입니다.

따라서 호프만 징후는 환자가 상지에 과반사증을 앓을 때입니다. 그리고 그것은 가운데 손가락을 튕기는 것으로 나타나며 동시에 엄지 손가락이 동시에 구부러지는 것을 볼 수 있습니다. 상부 운동 신경 기능 장애의 징후는 나에게 공평하지 않습니다. 따라서 호프만 사인의 문제는 특히 무증상 환자에게 나타날 수 있다는 것입니다. 그렇기 때문에 완전한 신체 검사를 수행하고 검사 결과를 MRI와 연관시키는 것이 매우 중요합니다.

따라서이 환자의 영상 검사에는 평면 X- 레이와 MRI 스캔이 포함되었습니다. 비행기 X- 레이는 자궁 경부 척추의 잘 관리 된 전만증을 보여 주었고 그의 굴곡 확장 보기에 불안정하거나 심각한 퇴행이 없었습니다. MRI는 다단계 척추 협착증 때문에 특히 인상적이었습니다. 또한 골수 연화증이라고 불리는 C4 척추체 뒤의 내재적 탯줄 변화의 증거가 있었는데, 이는 다시 척추 협착증에서 볼 수 있는 매우 흔한 징후입니다.

따라서 층판 성형술의 목표는 척수를 감압하는 것입니다. 사실, 우리는 신경 학적 증상의 더 이상의 진행을 막으려 고 노력하고 있습니다. 따라서 이 상황에서 합리적인 결과는 무감각이나 약점 또는 조정 부족의 진행을 중단하는 것입니다. 전형적으로, 이러한 유형의 절차와 후궁 절제술 주입은 매우 성공적입니다. 환자가 계속해서 신경학적 쇠퇴를 겪는 경우는 매우 드물지만 대다수는 약간의 개선을 경험합니다. 이러한 개선은 때때로 몇 주에서 몇 달이 걸릴 수 있으며 일부 사람들은 수술 후 1 년까지 신경 학적 회복이 최고조에 달하지 않습니다. 그래서 우리는이 환자들을 매우 면밀히 추적합니다. 그 기간 이후의 쇠퇴는 신경 학적 증상의 새로운 발병에 기여할 수있는 인접 수준 문제가없는 한 매우 드문 경우입니다.

그래서 여기에는 몇 가지 외과적 대안이 있으며, 우리는 기본적으로 이것을 전방 접근법 대 후방 접근법으로 생각합니다. 따라서 후방 자궁 경부 접근법은 일반적으로 층판 성형술 또는 추궁 절제술 또는 추궁 절제술 주입으로 나뉩니다. 나는 laminaplasty가 삼출액이 아니기 때문에 몇 가지 중요한 이점이 있다고 생각합니다 - 수행되지 않습니다. 적어도 이론적으로 그 환자는 훨씬 더 빨리 움직일 수 있으며 오랜 시간 동안 움직이지 않습니다. 그리고 일반적으로 젊은 환자의 경우 운동 범위가 잘 보존되어 있음을 알 수 있습니다. 후궁 절제술 주입을 잘하는 환자는 분명히 거기에서 약간의 움직임을 잃을 것이며, 이것이 laminaplasty의 큰 이점이라고 생각합니다.

확실히 laminaplasty 또는 후궁 절제술 주입으로, 그들과 관련된 몇 가지 위험이 있습니다. 우리 모두가 후궁 절제술 주입에서 볼 수있는 문제 중 하나는 도구가 확실히 느슨해질 수 있다는 것입니다. 융합이 잘 진행되면 인접한 수준도 미래에 무너질 위험이 있습니다.

그래서 자궁 경부 laminaplasty는 지난 수십 년 동안 수행되었습니다. 그것은 극동, 특히 일본에서 시작되었습니다. 거기에있는 환자 - 후방 세로 인대의 골화 또는 OPLL이라고 불리는 것의 매우 높은 우세 - 기본적으로 뼈 형성으로 인한 척추 협착증. 자궁 경부 laminaplasty는 여러 단계의 기술을 거쳤으며 지난 10 년 동안 많은 미국 척추 외과 의사의 관행에 실제로 통합되었습니다. 조기 이동성을 허용하는 것과 같은 상당한 이점이 있지만 고려해야 할 금기 사항도 있습니다. 그리고 환자는 정말 좋은 요추(경추 전만증)가 있어야 하므로 전만증을 유지해야 합니다.

오늘날 우리가 이용할 수있는 몇 가지 유형의 층판 성형술 절차가 있습니다. 일부는 - 실제로 정중선에서 접근하고, 우리는 그것을 절단이 습격되는 프렌치 도어 라미나플라스티라고 부릅니다 - 정중선 바로 아래로 만들어지고 두 경첩이 열립니다. 오늘 우리가 할 절차를 열린 문이라고합니다. 한쪽이 힌지로 열리는 비대칭 개구부이며 그 쪽에 계측기로 개구부를 유지합니다. 수년에 걸쳐 사용되어 온 많은 형태의 도구가 있으며 때로는 뼈 이식편만 삽입하여 봉합합니다. 그리고 실제로 진화는 매우 단단한 층판 성형판으로 갔고 그것이 우리가이 환자에게 사용할 것입니다.

따라서 이 절차의 실제 위험은 위치를 지정하고 레벨을 표시하는 것 이상으로 물마루 배치에 정말 주의해야 한다는 것입니다. 측면 질량과 층판의 교차점에 있어야합니다. 물마루가 측면 덩어리로 너무 옆으로 만들어지면 더 많은 뼈가 제거되고 얇은 판을 여는 것이 매우 어렵습니다. 물마루가 중재로 만들어지면 감압을 많이 얻지 못할 것입니다. 따라서 랜드마크에 주의를 기울이고 측면 덩어리와 층이 연결되는 교차점을 찾는 것이 실제로 물마루를 시작하려는 곳입니다. 따라서 측면 덩어리와 층이 만나는 접합부는 뼈의 피질 부분에서 가장 얇은 부분이며 척추관을 훨씬 쉽게 열 수 있습니다.

따라서 환자는 이러한 절차에서 회복에 큰 역할을해야합니다. 몇 년 전, 우리는 매우 단단한 외부 칼라로 그들을 고정시키곤했습니다. 우리는 그 경첩을 치유하기를 원했기 때문에 그렇게 생각했지만 그 당시 환자가 많은 운동 범위를 잃는 것을 발견했습니다. 그래서 오늘, 우리 환자들은 일주일이나 이틀 동안 편안함을 위해 부드러운 칼라에 배치되지만 그 다음에는 실제로 움직이도록 권장됩니다. 계측기와 측면 질량 플레이트의 장점은 더 빨리 밀기 시작할 수 있다는 것입니다. 그래서 우리는 수술 후 목과 어깨로 활동적인 운동 범위 프로 프로그램을 시작합니다. 그래서 그들이 첫 방문을 위해 4 주 후에 돌아와서 나를 보았을 때, 나는 그들이 걷고 있고, 가벼운 무게를 지니고 있으며, 목으로 꽤 잘 움직이고 있다는 소식을 듣고 싶습니다. 각 환자는 자신의 삶으로 돌아가는 측면에서 다릅니다. 나는 그 첫 방문에서 - 4 주 - 대부분의 환자들이 꽤 편안 할 것으로 기대합니다. 우리는 그 당시 체육관에 그들을 배치하여 약 3 개월 동안 전형적인 회복과 함께 약간의 운동을 할 것이고, 그들을 그들의 삶으로 되돌리고 대부분의 활동을하게 할 것입니다. 우리는 아마도 그들의 목에 적절한 치유가 확실해질 때까지 한동안 접촉 활동을 제한 할 것입니다.