頸椎椎間成形術

紹介

私の名前はルイス・ジェニス博士です。私はニュートン・ウェルズリー病院のボストン・スパイン・グループで整形外科の脊椎外科医をしています。私の患者の一人に頸椎椎板形成術を紹介します。一般的には、患者を手術室に連れて行き、全身麻酔を導入した後、メイフィールドのトングを頭蓋骨に当てて伏せ姿勢を取るという概要です。患者が位置を整えた後、後頸椎の露出を慎重に行い、椎板形成術を行う適切なレベルを特定します。椎板形成術の欠損を作り、それをヒンジで開けます。次のステップは、ラミナプラスティプレートや器具を設置してヒンジを開いたまま保つことです。手術の最後の部分は閉鎖で、患者が仰向けに戻された後、メイフィールドのトングを外し、その後、掘り出されます。

第1章

ここでいくつかのランドマークをマークします。これが頭蓋骨の基部です。中線。C2棘突起はこのあたり、C7はこのあたりにあるはずです。すぐに――ここで切開をするだけだ。

じゃあ、始めよう。つまり、正中切開です。ゆっくりと核靭帯まで切り離し、中央線に留まるほど出血は少なくなります。C2です。中心線をできるだけ中心に置くようにします。正中ラインに留まるほど筋肉の解離は少なくなります。もう少し深く。だから棘突起の先端までまで解剖します。正中線まで下りた後は、脊突端と椎板から離れた脊髄側筋を切り離し始め、できるだけ骨膜下のままにしようとします。

そして、各レベルで層の調整を始めます。C2棘突起はここにあります。C2棘突起に付着する筋肉のアタッチメントは維持が非常に重要で、もし外れている場合は閉鎖時に上部頸椎の安定性のために再接着を試みることが多いです。だからできるだけ維持しようとしています。他の筋肉は簡単に剥がれてしまいます。曝露を行う際にスポンジが筋肉を引き戻し、出血のコントロールにも役立ちます。露出を交互に繰り返して、外側の塊と椎板の接合部に到達します。では、今度はもう一方の側面を分析しましょう。大丈夫です。あのう。それはリスクが高すぎると思います。棘突起の先端が二分になっているのがわかります。ここでわかるように、棘突起は両側がほぼ二分形で、椎葉に沿って解離する際に棘突起を回って椎葉にたどり着く必要があることが多いのです。そしてコブ・リトラクター、つまりコブ・エレベーターは筋肉を側面から引き離すことができます。

それから局所的なレントゲンを撮るだけだ。解剖のレベルを確認するだけだ。よし、コーチャーを二つ。高さを示すために、棘突起にコッチャークランプを当てます。歯科です。もう一つの方法は、ファセットジョイントに何かを入れてマーキングし、さっと写真を撮ることです。

さて、C3はここにあります。これがラミナです。こちら側の横の塊です。ですので、外側のマスカプセルに過度に切り離しすぎて術後の不安定さを引き起こす可能性があるため、できるだけ浅い位置に置き、関節蓋をできるだけ保存するようにしています。そして、私たちが見つけたい重要なランドマークは、側骨塊とラミナの接合部です。そこがラミナプラスティの場所で、骨切開もすぐそこで行われます。これが通常必要な横方向の最大限の距離です。よし、3、4、5、6、7は素晴らしい。手術の最初のステップは曝露です。レベルはマーク済みだ。これはC3、C4、C5、C6、C7です。椎板と側面の腫瘤が見えます。ここで重要な解剖学的ランドマークは、側骨と板の接合部です。基本的に、この二つの谷の間に小さな谷があります。そこが骨切りの場所だ。だからヒンジで開けます。右側のヒンジで左側を開けます。こちら側の外皮質と内皮質の骨切開を行い、右側では外皮質を骨切開し、葉をグリーンスティック骨折で開けます。

第2章

では、各レベルから始めて、次に反対側に進みます。了解。外皮質を通る中で内側皮質を触り、次に感じるのは靭帯のフラバムです。吸引は5時。さあ行こう。いいですね、柔らかくていいですね。

大丈夫です。通常、骨切り手術を行う際には、硬膜外血管から出血が起こります。時には骨ワックスを取って、それを使って硬膜外麻酔をタンポナーデさせることもできます。FloSealをくれ。実際にスポンジで使ってみよう。大丈夫です。

さあ、今からあなたの側で働いてみよう。左側の骨切り手術が終わったら、右側のヒンジを作ろう。行くときは教えて。

準備はいい?オン。そのリトラクターを戻して。

両側の骨切り術の後の次の段階は、椎板を解放し、グリーンスティック骨折を作り始めることです。基本的に、私がよくやっているのはコブを入れて、そっとラミナの緩みが見え始めることです。そして、ここからは各レベルを進めていくので、次のセットに進みます。準備はいい?行け。もっと高いところでクローズアップ。同じで、ちょっとしたひねりを加えるだけです。リリースを始めてください。それが目標で、高く上げてもいいです。いつか教えてくれ。そして、開封された。少し下げてみます。そして、開くつもりだ。ええと、見える?この部屋をもっと下げたいですか、それとも少なめにしたいですか?もし必要なら、私の側に行ってもいい。君のものにもう少し深く刻んで、それから僕のところに戻ろう。さあ行こう。はい、ここで私の上限と底部が見えます。

第3章

スモール・コブ。この時点で、ラミナプラスティ、グリーンスティック手術が行われました。これでヒンジを作る準備ができました。これから、ラミナを開けて引き戻すための小さな器具を使います。この時期は、ただ辛抱強く、ラミナが引っ込むのを待ちたい時です。引き込みの量は変動します。私は約8mmの減圧を選び、それで脊髄が後方に移動できるほど中心管の減圧ができます。だから、少しだけ縁を掴んで、ゆっくりとそこを動かしていくんだ。セモス、もし手を回してそれを持てたら。

方法は二つあります。このようなリトラクターも確かに使えます。もう一つの方法は、親指で棘突を押し、その隙間を作る方法です。吸盤は靭帯(リガメンタム・フラブム)にあり、そのすぐ下に脊髄があります。ここには靭帯のフレバムが見えますが、その靭帯がラミナプラスティの開きを妨げることがあるので、少し遊びを増やせるカレットで解放できます。さあ行こう。お皿をお願いします。あの辺りの一箇所で吸えばいいのに。ラミナプラスティプレートには、さまざまな種類があります。私が使っているこのタイプは、縁がラミナの上に、側辺がこの側の塊の上に置かれます。この幅は8mmで、この欠陥を約8mmほど開くことができます。やめてくれ。よし。そこで引っ込めて、縁をラミナの下に入れようとします。筋肉に引っかかってるみたいだ。それを受け入れておけ。サージセル。よし、もう一皿。下に潜ってみろ。さあ、それを冷静にさせて。ラミナが解放されると、プレートの端が側面の塊にぴったりと収まり、開口部を維持するのに役立ちます。すべてのレベルで計器が揃う必要はありません。外に出て行け。

あの4人に近づけ。準備ができたらこっちの方に行ってきて。よし、今すぐネジをもらえるか?プレートが設置されたら、スターティングオールを使い、それぞれに穴を開けます。通常はラミナに1本、ラミナに2本のネジを入れます。まるで完成したように見えるかのように。それは...いや、ちょっと高すぎるよね?ゆっくりと。わかったと思うよね?すべての。そしてもう一つネジを固定しました。手を私の方に近づけて、少しセモス。すべてで8点です。少し内側側に置いてみてください。ここがどれほど横端にいるのかはわかりません。コブ。コブ。

第4章

計器編成は終わった。硬膜外麻酔の止血が少し改善されていて、これから少しだけ進めています。

今のところ、私が好きなのは棘突起を切除することです。棘突起を切除することで筋膜層の閉鎖が少し楽になります。そうでなければ、相手側にとって非常に目立つ傾向があります。だから、この骨をいくつか取り除きます。それで君は...この手術段階で棘突起を外す際は、ねじれや器具を乱さないようにすることが重要です。各レベルで各ビフィッドを扱います。また、この骨を使ってヒンジに沿って置き、ラミナプラスティのヒンジ側、グリーンスティック側のさらなる治癒を促します。

第5章

彼は本当に無害ですが、ただ痛みを伴います。ガウンをかぶるつもり?私は。このライトボックスに入れるんだ。それがあなたの言いたいことですか?はい、つまりここに接続するだけです。

議論

この患者は進行性の神経症状を示しています。彼は頸椎狭窄症と診断されており、手のしびれが進行し、さらに弱力と不器用さも出ています。この検査で、頸椎狭窄症と非常に一致するいくつかの所見が出ました。その一つは上肢と下肢の両方に反射神経が増すことであり、ホフマン症状のような病理的症状も含まれます。

ホフマンサインとは、患者が上肢に過敏反射が見られる状態を指します。そして、中指をはじくことで現れ、同時に親指の屈曲も見られます。上位運動ニューロンの機能障害の兆候だとは私には不公平に思えます。特にホフマン象征の問題は、無症状の患者にも存在しうることがあるということです。だからこそ、完全な身体検査を行い、検査結果をMRIと照合することが非常に重要です。

この患者の画像検査には平面X線とMRIスキャンが含まれていました。平面X線では頸椎の前凸が良好に維持されており、屈伸・伸展の視界に不安定性や著しい変性は見られませんでした。MRIは多層椎管狭窄症が特に印象的でした。また、C4椎体の背後に内在性脊髄変化が見られる証拠もあり、これは骨髄軟化症(melomalacia)と呼ばれるもので、これもまた脊柱管狭窄症でよく見られる兆候です。

椎弓形成術の目的は脊髄の減圧です。実質的に、神経症状のさらなる進行を阻止しようとしているのです。したがって、この状況における合理的な結果は、しびれや弱さ、協調運動の欠如の進行を止めることです。通常、この種の手術や椎弓切除術の点滴は、その点で非常に成功しています。神経機能の低下が続く患者は非常に稀ですが、大多数は何らかの改善を経験します。その改善は数週間から数ヶ月かかることもあり、一部の人は手術後1年まで神経学的回復がピークに達しません。そのため、私たちはこれらの患者を非常に注意深く追跡しています。その期間以降の悪化は非常に珍しいことです。隣接するレベルの問題が新たな神経症状の発症に寄与している可能性がある場合を除いては。

ここにはいくつかの外科的代替案があり、基本的には前方アプローチと後方アプローチを考えています。そのため、後方頸椎アプローチは通常、椎板形成術、椎板切除術、椎板切除術の点滴に分類されます。ただし、椎弓形成術にはかなりの利点があると思います。なぜなら、液出は行われないからです。理論的には、その患者はずっと速く動くことが許され、長時間動けなくなることはありません。そして、通常、若い患者では可動域がよく維持されています。椎弓切除術の点滴を受けた患者さんは、当然ながらその部分の動きが少し失われますが、これは椎弓形成術にとって大きな利点だと思います。

確かに、椎弓形成術や椎弓切除術の点滴にはいくつかのリスクが伴います。椎弓切除術の点滴でよく見られる問題の一つは、器具が緩む可能性があることです。もし融合がうまくいったとしても、隣接するレベルも将来的に分解されるリスクがあります。

そのため、頸椎椎板形成術は過去数十年にわたり行われてきました。この運動は極東、特に日本で発祥しました。患者さんは後方縦靭帯骨化(OPLL)と呼ばれる骨形成による脊柱管狭窄症が非常に多いです。頸椎椎板形成術は何度も技術の進化を経ており、過去10年ほどで多くのアメリカの脊椎外科医の診療に取り入れられています。早期の移動を可能にするという大きな利点もありますが、考慮すべき禁忌もあります。また、患者さんは非常に良い腰椎(頸椎前弯)を持つ必要があるので、前凸を維持してください。減圧が実現し、脊髄が後方に移動できるようになるからです。

現在、ラミナプラスティ手術にはいくつかの種類があります。中には、中央ラインからアプローチするものもあり、これはフレンチドアのラミナプラスティと呼びます。カットはレイドで、中央ラインに沿って切り、両方のヒンジを開けます。今日行う手順は「オープンドア」と呼ばれます。これは非対称の開口部で、片側がヒンジで開いていて、その開口部はその側に計器が置かれています。これまでに使われてきた器具の種類は多様で、時には骨移植を挿入して縫合することもあります。そして進化しては非常に硬いラミナプラスティプレートに進んでおり、この患者さんにはそれを使う予定です。

この手順の本当の危険は、位置やレベルを示すことを超えて、溝の配置に本当に注意することです。それは側骨とラミナの接合部でなければなりません。溝が側骨の塊に少し外側に入りすぎると、骨がさらに失われ、ラミナを開くのが非常に難しくなります。トラフが中間に作られていると、減圧はあまり得られません。ですから、ランドマークに非常に注意を払い、側質量と層がつながる接合部が溝を始める場所を探すことが大切です。外側の塊と椎板が接合する部分は骨の皮質部分の中で最も薄い部分であり、それが脊髄管を開くのをはるかに容易にします。

したがって、患者はこれらの手技の回復に大きな役割を果たす必要があります。何年も前は、非常に硬い外側の首輪で固定していました。私たちはヒンジを治すためにそう思いましたが、その時点で患者は可動域を大幅に失うことも分かりました。現在では、患者さんは快適のために1〜2週間ソフトカラーを装着されますが、その後は本当に動くよう促されています。計測器と横質量板の利点は、それらをより早く押し始められることです。そこで、手術後すぐに首と肩のアクティブ・ラフォルム・オブ・ラフォルム・プロプログラムを開始しました。だから、4週間ぶりに初めて診察に来たとき、歩いている、軽い荷物を持ち歩いている、首の動きもかなり良いと聞きたいです。患者さんはそれぞれ、生活に戻る過程が異なります。最初の診察、つまり4週間目にはほとんどの患者さんがかなり安心していると思います。その時期にジムに通わせて軽い運動をさせ、通常は3ヶ月ほど回復し、日常生活に戻りほとんどの活動をこなす予定です。首の十分な治癒が確実になるまでは、しばらくの間は接触活動を制限するでしょう。