Laminoplastie cervicale

INTRODUCTION

Je m’appelle Docteur Louis Jenis. Je suis chirurgien orthopédique de la colonne vertébrale au Boston Spine Group, ici à l’hôpital Newton-Wellesley. Je vais décrire une laminaplastie cervicale chez l’un de mes patients. En général, l’aperçu est que nous amenons le patient dans la salle d’opération, et après l’induction de l’anesthésie générale, nous plaçons les pinces Mayfield sur le crâne pour le positionner en position couchée. Une fois le patient positionné, nous effectuons ensuite soigneusement une exposition de la colonne cervicale postérieure et identifions les niveaux appropriés pour la laminaplastie à effectuer. Nous créons le défaut de laminaplastie, puis nous l’ouvrons. L’étape suivante consiste à garder la charnière ouverte en plaçant des plaques de laminaplastie ou des instruments. La dernière partie de la procédure est la fermeture, et une fois que le patient est ramené en position couchée, les pinces Mayfield sont retirées, puis il est ensuite excavé.

CHAPITRE 1

Donc, ce que nous allons faire, c’est simplement marquer quelques points de repère ici. C’est la base du crâne. Midline. L’apophyse épineuse C2 devrait être juste ici et C7 dans cette zone générale. Dès que - nous allons juste faire une incision ici.

D’accord, alors nous allons - nous allons commencer. Donc, incision médiane. Nous disséquons donc lentement jusqu’au ligamentum nuchae, et plus nous restons sur la ligne médiane, moins il y aura de saignements. C2 ici - et nous allons juste essayer de rester à mi-chemin. Plus vous restez sur la ligne médiane, moins il y a de dissection musculaire. Un peu plus profondément. Nous disséquons donc jusqu’à l’extrémité de l’apophyse épineuse. Donc, après être descendu jusqu’à la ligne médiane, nous commencerons à disséquer les muscles paraspinaux de l’apophyse épineuse et de la lame, et nous essayons de rester sous-périostés autant que possible.

Et puis nous commençons à descendre sur la lame à chaque niveau. L’apophyse épineuse C2 est juste ici. L’attache musculaire, voyez-vous, venant sur le processus épineux C2 est très importante à maintenir, et s’ils sont détachés, à la fermeture, nous essaierons souvent de les rattacher pour la stabilité de la colonne cervicale supérieure. Nous essayons donc de les entretenir autant que possible. Les autres muscles sont tous dépouillés assez facilement. Ainsi, au fur et à mesure que nous faisons l’exposition, les éponges, ce qui aide à rétracter le muscle - et cela aide également à contrôler les saignements - et nous alternerons souvent d’un côté à l’autre avec l’exposition jusqu’à ce que nous arrivions à la jonction de la masse latérale et de la lame. Alors maintenant, nous allons juste disséquer l’autre côté. D’accord? Vous voyez? Je pense que c’est trop risqué. Vous verrez que les extrémités de l’apophyse épineuse sont bifides. Vous pouvez donc voir l’apophyse épineuse ici avec les deux côtés presque bifides, ce qui signifie que lorsque nous disséquons le long de la lame, nous devons souvent contourner l’apophyse épineuse pour atteindre la lame. Et l’écarteur Cobb - l’élévateur Cobb nous permet de retirer le muscle du côté.

Ensuite, nous prendrons simplement une radiographie de localisation - confirmerons simplement le niveau de notre dissection. D’accord, deux Kocher. Donc, pour marquer le niveau, nous allons mettre une pince Kocher sur l’apophyse épineuse. Dentaire. L’autre façon de marquer le niveau, nous pourrions mettre quelque chose dans l’articulation de la facette pour marquer, et nous prendrons une photo rapide.

D’accord, donc C3 est juste ici. C’est la lame. Il s’agit de la masse latérale de ce côté. Donc, ce que nous ne voulons pas faire, c’est disséquer trop loin sur la capsule de masse latérale, ce qui pourrait potentiellement causer une certaine instabilité postopératoire, donc nous essayons de rester un peu superficiels - préserver la capsule articulaire facettaire autant que possible. Et le point de repère important que nous voulons trouver est cette jonction de la masse latérale et de la lame. Ce sera le site de notre laminaplastie - l’ostéotomie sera juste là. C’est donc tout ce que nous devons généralement faire dans le domaine latéral. D’accord, donc 3, 4, 5, 6 et 7 - super. La première étape de la procédure est donc l’exposition. Nous avons nos niveaux marqués. Il s’agit de C3, C4, C5, C6 et C7. On peut voir le limbe et la masse latérale. Le point de repère anatomique important ici est la jonction de la masse latérale et du limbe. En gros, c’est une petite vallée juste ici entre les deux. C’est le site de l’ostéotomie. Nous allons donc l’ouvrir. La charnière du côté droit l’ouvrira du côté gauche. Nous allons donc faire des ostéotomies du cortex externe et interne de ce côté, et du côté droit, nous allons simplement ostéotomies du cortex externe et fracturer la lame ouverte.

CHAPITRE 2

Nous allons donc commencer à chaque niveau, puis nous passerons de l’autre côté. 10-4. En traversant le cortex externe, nous ressentons le cortex interne, et la douceur que nous ressentirons ensuite sera le ligamentum flavum. Aspiration à 5. Et voilà. C’est bien - c’est agréable et doux.

D’accord. Donc, généralement, lorsque nous faisons l’ostéotomie, le saignement va se produire à partir de certains vaisseaux épiduraux. Et parfois, nous prenons simplement de la cire pour os, et nous pouvons l’utiliser pour tamponner en quelque sorte la péridurale. Donnez-moi du FloSeal. Utilisons-le dans une éponge. D’accord.

Essayons de travailler de votre côté maintenant. Donc, une fois que le côté gauche est ostéotomisé, nous allons maintenant faire la charnière du côté droit. Dis-moi quand tu y vas.

Prêt? Sur. Remettez cet écarteur en place.

Donc, la prochaine partie de la procédure après avoir fait l’ostéotomie des deux côtés est de commencer à relâcher la lame et à créer cette fracture en bâton vert. En gros, ce que j’aime faire, c’est mettre un Cobb et à son tour, très doucement, vous pouvez commencer à voir un peu de la lame céder. Et nous allons simplement travailler chaque niveau au fur et à mesure, donc nous passerons à l’ensemble suivant. Prêt? Aller. Gros plan plus haut. Et c’est la même chose, c’est qu’il faut juste lui donner une petite tournure. Commencez à le libérer. C’est y arriver - vous pouvez aller juste haut. Dites-moi quand. Et il a été ouvert. Je vais le déplacer un peu vers le bas. Et il va ouvrir. Voyons voir - pouvez-vous voir là-bas ? Voulez-vous le réduire plus ou moins ? Pourrait être de mon côté si vous le devez. Marquez-le simplement un peu plus profondément dans le vôtre - puis nous reviendrons au mien. Et voilà. Oui, je pense que je peux voir mon extrémité supérieure et mon extrémité inférieure ici.

CHAPITRE 3

Petit Cobb. Donc, à ce stade, la laminaplastie, le bâton vert, a eu lieu. Nous sommes maintenant prêts à créer cette charnière, et ce que nous allons faire, c’est prendre ce petit instrument qui va nous permettre de rétracter la lame ouverte. C’est le moment dans le cas où vous voulez juste être patient et permettre à cette lame de se rétracter. Le degré de rétractation est variable. J’ai tendance à opter pour environ 8 mm, ce qui permet une décompression suffisante du canal central pour que la moelle épinière migre vers l’arrière. Donc, ce que nous allons faire, c’est juste saisir le - saisir un peu le bord et commencer lentement à le travailler. Semos, si vous pouviez simplement tendre la main et le tenir.

Deux façons de le faire. Vous pourriez certainement utiliser un écarteur comme celui-ci. L’autre façon est simplement avec votre pouce et en appuyant sur l’apophyse épineuse pour créer cet espace. Donc, la ventouse se trouve sur le ligamentum flavum et juste en dessous se trouve la moelle épinière. Ici, vous pouvez voir le ligamentum flavum, et parfois ce ligamentum flavum empêchera la laminaplastie de s’ouvrir, de sorte que nous pouvons le libérer avec une curette qui permet un peu plus de jeu. Et voilà. Je vais prendre l’assiette s’il vous plaît. Je pourrais juste aspirer ça dans un endroit juste là-bas. Donc, la plaque de laminaplastie - il y a beaucoup de types différents. Ce type particulier que j’utilise : le bord reposera sur la lame et le bord latéral sur la masse latérale ici. La largeur de celui-ci est de 8 mm, ce qui nous permettra d’ouvrir ce défaut d’environ 8 mm. Sortez de là. Bon. Nous nous rétractons donc et essayons de placer le bord sous la lame. Je pense que je suis coincé sur le muscle ici. Que cela se passe. Surgicel. D’accord, une autre assiette. Essayez de vous sous-prendre. D’accord, laissons cela tomber. Ainsi, lorsque la lame est un - est libéré, le bord de la plaque reposera directement sur la masse latérale, ce qui aidera à maintenir l’ouverture ici. Il n’est pas nécessaire d’avoir une instrumentation à tous les niveaux. Allez-y.

Allez jusqu’à ces quatre-là. Montez à celui-ci ici quand vous êtes prêt. D’accord, pouvons-nous avoir les vis maintenant ? Donc, une fois que les plaques sont en place, nous utiliserons un starting-all, puis nous percerons chacune d’elles. Généralement, une vis dans le - dans la lame et deux vis dans la masse latérale. Comme si c’était fait. C’est - non - c’est un peu trop haut, hein ? Agréable et facile. Je pense que vous avez compris, non ? Tout. Et puis une autre vis. Amène ta main vers moi un peu Semos. Le tout et un 8. Essayez de médiatiser un peu - je ne suis pas sûr que nous soyons à la limite latérale ici. Cobb. Cobb.

CHAPITRE 4

L’instrumentation est donc là. Nous avons une hémostase un peu meilleure sur les péridurales, ce que nous allons faire un peu.

À ce stade, ce que j’aime faire, c’est réséquer l’apophyse épineuse. La résection de l’apophyse épineuse permet de fermer les couches fasciales un peu plus facilement. Sinon, ils ont tendance à être très proéminents de l’autre côté. Nous allons donc - nous allons enlever cet os de plusieurs d’entre eux. Alors vous... Il est important, lorsque vous enlevez les apophyses épineuses à ce stade de la chirurgie, de ne pas vous tordre et de ne pas perturber votre instrumentation. Nous prendrons chacun des bifides à chaque niveau. Nous utiliserons également cet os pour le placer le long de la charnière pour une cicatrisation supplémentaire du côté de la charnière, du côté du bâton vert, de la laminaplastie.

CHAPITRE 5

Il est vraiment inoffensif, mais il est juste douloureux. Allez-vous mettre une robe par-dessus ? Je suis. Il va aller dans cette boîte lumineuse ici. C’est bien de cela que vous parlez ? Oui, donc il s’agit simplement de se connecter ici.

DISCUSSION

Ce patient présente donc des symptômes neurologiques progressifs. Il a reçu un diagnostic de sténose spinale cervicale et développe un engourdissement progressif dans ses mains ainsi qu’une faiblesse et une maladresse. Donc, lors de cet examen, il a eu quelques résultats qui sont très compatibles avec une sténose spinale cervicale. L’un d’eux étant l’hyperréflexie dans ses membres supérieurs et inférieurs et aussi des signes pathologiques tels que les signes de Hoffman.

Ainsi, un signe de Hoffman est lorsque les patients auront une hyperréflexie dans leurs membres supérieurs. Et cela se manifeste par un mouvement de leur majeur, et vous verrez une flexion concomitante de leur pouce en même temps. Ce n’est pas juste pour moi un signe de dysfonctionnement des motoneurones supérieurs. Le problème du signe d’Hoffman en particulier est qu’il peut être présent chez les patients asymptomatiques. C’est pourquoi il est très important de faire un examen physique complet et de corréler les résultats de l’examen avec leur IRM.

Le bilan d’imagerie de ce patient comprenait donc des radiographies planes et une IRM. Les radiographies planes ont montré une lordose bien maintenue de la colonne cervicale et aucune instabilité ou dégénérescence significative sur ses vues de flexion-extension. L’IRM a été particulièrement impressionnante en raison de la sténose spinale à plusieurs niveaux. Il y avait également des preuves d’un changement intrinsèque du cordon derrière le corps vertébral C4, qui est appelé myélomalacie - un - encore un signe très courant que nous voyons avec une sténose spinale.

Ainsi, le but d’une procédure de laminaplastie est de décompresser la moelle épinière. En effet, nous essayons d’arrêter toute progression supplémentaire des symptômes neurologiques. Donc, le résultat raisonnable dans le - dans cette situation est d’arrêter toute progression d’engourdissement, de faiblesse ou de manque de coordination. En règle générale, ce type de procédure ainsi qu’une perfusion de laminectomie sont très efficaces pour y parvenir. Il y a des cas très rares où les patients continueront à avoir un déclin neurologique, mais la grande majorité d’entre eux connaissent une certaine amélioration. Cette amélioration peut parfois prendre des semaines ou des mois, et certaines personnes n’atteindront leur pic de récupération neurologique qu’un an après leur chirurgie. Nous suivons donc ces patients de très près. Le déclin après cette période est très inhabituel, à moins qu’il n’y ait un problème de niveau adjacent qui peut contribuer à l’apparition de nouveaux symptômes neurologiques.

Il y a donc plusieurs alternatives chirurgicales ici, et nous considérons cela essentiellement comme une approche antérieure par rapport à une approche postérieure. Ainsi, les approches cervicales postérieures sont généralement décomposées en laminaplastie, en laminectomie ou en perfusion de laminectomie. Je pense que la laminaplastie présente des avantages significatifs parce que l’épanchement n’est pas - n’est pas pratiqué. Théoriquement du moins, ce patient est autorisé à se déplacer beaucoup plus rapidement et il n’est pas immobilisé pendant une longue période. Et généralement, chez les patients plus jeunes, nous constatons que leur amplitude de mouvement est bien préservée. Les patients qui ont une perfusion de laminectomie vont évidemment perdre un peu de mouvement là-bas, et je pense que c’est un gros avantage pour une laminaplastie.

Certes, avec une laminaplastie ou une perfusion de laminectomie, il y a certains risques qui y sont associés. L’un des problèmes que nous voyons tous avec la perfusion de laminectomie est que l’instrumentation pourrait certainement se desserrer. Si la fusion se déroule bien, les niveaux adjacents risquent également de s’effondrer à l’avenir.

Ainsi, la laminaplastie cervicale a été pratiquée au cours des dernières décennies. Il est originaire d’Extrême-Orient, plus précisément du Japon. Les patients là-bas - une prépondérance très élevée de ce qu’on appelle l’ossification du ligament longitudinal postérieur, ou OPLL - essentiellement une sténose spinale due à la formation d’os. La laminaplastie cervicale a connu plusieurs itérations de techniques et, au cours de la dernière décennie, elle a vraiment été incorporée dans de nombreuses pratiques de chirurgiens de la colonne vertébrale aux États-Unis. Il présente des avantages significatifs comme, nous l’avons dit, de permettre une mobilité précoce, mais il y a aussi quelques contre-indications auxquelles nous devrions réfléchir. Et les patients ont besoin d’avoir une très bonne lombaire - lordose cervicale - donc maintenir la lordose parce que c’est ainsi que la décompression est réalisée, permettant à la moelle épinière de migrer vers l’arrière.

Il existe plusieurs types de procédures de laminaplastie qui s’offrent à nous aujourd’hui. Certains sont - vraiment approchés à partir de la ligne médiane, et nous appellerions cela une laminaplastie à porte française où la coupe est raide - faite en plein milieu de la ligne médiane, et les deux charnières sont ensuite ouvertes. La procédure que nous allons faire aujourd’hui s’appelle une porte ouverte. Il s’agit d’une ouverture asymétrique où un côté est articulé ouvert, et nous gardons l’ouverture avec l’instrumentation de ce côté. Il y a beaucoup de formes d’instrumentation qui ont été utilisées au fil des ans, et parfois nous ne plaçons qu’une greffe osseuse, en la suturant. Et vraiment, l’évolution s’est faite vers des plaques de laminaplastie très rigides, et c’est ce que nous allons utiliser avec ce patient.

Donc, le vrai danger de cette procédure - au-delà du positionnement, au-delà du marquage des niveaux - est de vraiment faire attention au placement de l’auge. Il doit être à la jonction de la masse latérale et du limbe. Si l’auge est faite un peu trop latéralement dans la masse latérale, vous - plus d’os est enlevé et il est très difficile d’ouvrir la lame. Si le creux est fait pour être trop rapide, vous n’obtiendrez pas autant de décompression. Donc, vraiment attention aux points de repère et à la recherche de cette jonction où la masse latérale et la lame se connectent est vraiment l’endroit où vous voulez commencer le creux. Ainsi, la jonction où la masse latérale et la lame se rencontrent est la partie la plus mince de la partie corticale de l’os, ce qui permet d’ouvrir beaucoup plus facilement le canal rachidien.

Le patient doit donc jouer un rôle important dans la récupération de ces procédures. Il y a des années, nous avions l’habitude de les immobiliser avec un collier externe très rigide. Nous pensions que c’était le cas parce que nous voulions que ces charnières guérissent, mais nous avons également constaté à ce moment-là que les patients perdaient beaucoup d’amplitude de mouvement. Alors aujourd’hui, nos patients sont placés dans un collier souple pour plus de confort pendant une semaine ou deux, mais ensuite ils sont vraiment encouragés à bouger. L’avantage de l’instrumentation et des plaques de masse latérales est que nous pouvons commencer à les pousser plus rapidement. Nous commençons donc un programme professionnel d’amplitude de mouvement actif avec leur cou et leurs épaules très rapidement après la chirurgie. Alors, quand ils reviennent me voir après 4 semaines pour leur première visite, je veux entendre qu’ils marchent, qu’ils portent des poids légers et qu’ils bougent assez bien avec leur cou. Chaque patient est différent en termes de retour à sa vie. Je m’attendrais à ce que lors de cette première visite - à 4 semaines - la plupart des patients soient assez à l’aise. Nous les placerions probablement dans une salle de sport à ce moment-là pour quelques exercices légers avec la récupération typique d’environ trois mois, les ramenant à leur vie et faisant la plupart des activités. Nous les empêcherions probablement d’effectuer des activités de contact pendant un certain temps jusqu’à ce que nous soyons vraiment assurés d’une guérison adéquate de leur cou.