Servikal Laminoplasti

Soyut

Servikal omurga laminoplastisi, eşlik eden instabilite veya servikal kifoz olmaksızın çok seviyeli servikal spondilotik miyelopati (CSM) için bir tedavi yöntemidir. Amaç, omurgayı dengesizleştirmeden omurilik kanalını sıkıştırmak ve omurilik üzerindeki baskıyı azaltmaktır.

CSM, kanalın hacmini azaltan dejeneratif kemik ve ligamentöz yapıların omuriliğe çarpması sonucu oluşur. Cerrahi, nörolojik fonksiyondaki kademeli bozulmayı (ör. ince motor kontrolünün kaybı, değişen yürüyüş ve denge) güvenilir bir şekilde durdurur.

SSM, birden fazla yaklaşımla (anterior, posterior), eş zamanlı sinir kökü dekompresyonu olsun veya olmasın ve çeşitli tekniklerle (laminektomi, açık kapı laminoplastisi, çift kapı laminoplastisi) cerrahi olarak tedavi edilebilir. ¹ Makaleye eşlik eden video, klasik bir açık kapı servikal laminoplastiyi göstermektedir.

Vakaya Genel Bakış

Odaklanmış tarih

CSM'li hasta boyun ağrısı ve sertliği ve oksipital bölgede çok sık baş ağrısı bildirebilir. Yaygın dermatomal olmayan uyuşma ve parestezi paternleri mevcut olabilir. Hasta zayıflık bildirebilir ve nesneleri düşürerek ve ince nesneleri manipüle etmede zorluk çekerek kendini gösteren el becerisinde azalma olabilir.

Yürüme bozuklukları cerrahi müdahale için güçlü bir göstergedir. Hasta ayakları üzerinde dengesiz hissettiğini ve/veya merdiven inip çıkarken güçsüzlüğü olduğunu bildirebilir. Yürüyüş ve denge, hastadan topuktan ayağa yürüyüş yapması ve Romberg testi yapması istenerek değerlendirilebilir. Üriner retansiyon, CSM progresyonunda nadir ve geç bir bulgudur ve yaşlı bir popülasyonda üriner disfonksiyon prevalansının yüksek olması nedeniyle yorumlanması zordur.

Fizik muayene

Zayıflığın fizik muayenede tespit edilmesi genellikle zordur. Varsa, alt ekstremite zayıflığı çok endişe verici bir bulgudur. Propriyosepsiyon disfonksiyonu dorsal kolon tutulumunu gösterir ve ayrıca kötü prognoz ile ilişkilidir. Azalmış ağrı veya sıcaklık hissi, lateral spinotalamik sistemin tutulumunu gösterir. Hafif dokunma hissinin azalması, ventral spinotalamik yolların disfonksiyonundan kaynaklanır.

Spesifik testler:

• "Parmak kaçışı" işareti, bir hasta parmaklarını uzatılmış ve eklenmiş tuttuğunda ve elin iç kaslarının zayıflığı nedeniyle küçük parmakları kendiliğinden çekildiğinde ortaya çıkar.
• "Kavrama ve bırakma" testi, elin iç kaslarını etkileyen miyelopati için oldukça hassas bir testtir. İşlev bozukluğu olmayan bir hasta yumruk yapabilmeli ve 10 saniye içinde 20 kez serbest bırakabilmelidir.
• Ters radyal refleks, distal brachioradialis tendonuna dokunulduğunda ipsilateral parmak fleksiyonudur.
• Hoffmann'ın testi, hastanın orta parmağının distal falanksının koparılmasıyla gerçekleştirilir. Diğer parmakların spontan fleksiyonu pozitif bir işarettir.
• Refleks testinde sürekli klonus (>3 atım) düşük bir duyarlılığa (yaklaşık% 13) sahiptir, ancak servikal miyelopati için% 100'e yakın özgüllüğe sahiptir. Bununla birlikte, eşlik eden periferik sinir hastalığı (ör. servikal veya lomber sinir kökü sıkışması, spinal stenoz, diyabet) olduğunda spastisite ve hiperrefleksi olmayabilir.
• Pozitif bir Babinski testi (ayak başparmağı dorsifleksiyonu) kortikospinal sisteme zarar verdiğini gösterir.
• Romberg testi, hastanın kolları öne doğru ve gözleri kapalı olarak ayakta durmasıyla gerçekleştirilir. Denge kaybı arka kolon disfonksiyonu ile uyumludur.
• Lhermitte işareti, aşırı servikal fleksiyon, omurgadan aşağıya ve ekstremitelere yayılan elektrik çarpması benzeri hislere yol açtığında mevcuttur.

CSM için sınıflandırma sistemleri

CSM için çeşitli sınıflandırma sistemleri mevcuttur:

Nurick Sınıflandırması

• Derece 0 Yalnızca kök semptomları veya normal
• Derece 1 Kordon sıkışmasının belirtileri; normal yürüyüş
• 2. Derece Yürüme güçlüğü ancak tam istihdam
• 3. Derece Yürüme güçlüğü istihdamı engelliyor, yardımsız yürüyor
• 4. Sınıf: Yardım almadan yürüyemiyorum
• 5. Sınıf Tekerlekli sandalye veya yatağa bağlı

Ranawat Sınıflandırması

• Sınıf I Ağrı, nörolojik defisit yok
• Sınıf II Subjektif zayıflık, hiperrefleksi, disestezi
• Sınıf IIIA Objektif zayıflık, uzun yol işaretleri, ambulatuvar
• Sınıf IIIB Objektif zayıflık, uzun yol işaretleri, ambulatuvar olmayan

Japon Ortopedi Derneği Sınıflandırması

Aşağıdaki kategorilerde işleve dayalı bir puanlama sistemi (toplam 17):

• Üst Ekstremite Motor Fonksiyonu
• Alt ekstremite motor fonksiyonu
• duyusal fonksiyon
• mesane fonksiyonu

Görüntüleme

Radyografiler

İlk değerlendirme, servikal omurganın Servikal, AP, Lateral, Oblik ve Fleksiyon / Ekstansiyon görünümlerini içermelidir. Radyografik bulguların her zaman semptomlarla ilişkili olmadığını hatırlamak önemlidir. >=70 yaş arası hastaların %70'inde dejeneratif değişikliklerin radyografik kanıtı olacaktır. Aranacak bulgular arasında uncovertebral ve faset eklemlerde dejeneratif değişiklikler, osteofit oluşumu, disk boşluğu daralması ve kanalın sagital çapının azalması yer alır. Normal kordon çapı yaklaşık 17 mm'dir ve kordon sıkıştırması <13 mm'lik bir çapla gerçekleşir.

• Yanal görünüm: Torg-Pavlov oranı, yanal görünümde kanalın omur gövdesi genişliğine oranıdır. Normal bir oran 1.0'dır ve <0.8'lik bir oran stenoz ve miyelopatiye yatkındır, ancak bu kural büyük sporcular için her zaman geçerli değildir.
• Eğik görünüm: Genellikle uncovertebral eklem artrozunun neden olduğu foraminal stenozu değerlendirmek için en iyisi.
• Fleksiyon ve ekstansiyon görünümleri: açısal veya translasyonel instabiliteyi değerlendirmek ve sert veya spondilotik segmentin üstünde veya altında kompansatuar subluksasyon kanıtlarını görmek için kullanışlıdır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

MRG, omurilik ve sinir kökü basısının derecesini değerlendirmek için tercih edilen çalışmadır. Miyelomalazi, T2 ağırlıklı görüntülerde parlak sinyal olarak ortaya çıkar.

Bilgisayarlı Tomografi

Kontrastsız bir BT, bir MRG ile tamamlayıcı bilgi sağlayabilir ve OPLL ve osteofitleri değerlendirmek için daha yararlıdır. BT miyelografi, MRG (kalp pili) olamayan veya ilgilenilen alanda bir artefakt oluşturacak implantları olan hastalarda yararlıdır. Kontrast, C1-C2 ponksiyonu ile verilir ve kaudal olarak yayılmasına izin verilir veya lomber ponksiyon yoluyla verilir ve hastayı Trendelenburg pozisyonuna getirerek proksimal olarak yayılmasına izin verilir.

Bu durum için temsili resimler:

Sinir iletim çalışmaları

Sinir iletim çalışmaları yüksek bir yanlış negatif orana sahiptir, ancak periferik süreci merkezi süreçten (ALS) ayırt etmek için yararlı olabilir.

Doğa tarihi

CSM, aralıklı stabilite dönemleri ve ardından bozulma ile yavaş yavaş ilerlemeye eğilimlidir ve fizik tedavi gibi ameliyat dışı modalitelerle nadiren iyileşir.

Tedavi için seçenekler

Konservatif tedavinin yanı sıra, bu prosedürün ana alternatifi cerrahi laminektomi ve enstrümantasyon ile füzyon olacaktır. Çift kapı tekniği (Kurokawa yöntemi) ve laminaları tamamen eksize etmeyen Z şeklinde bir laminoplasti (Hattori yöntemi) dahil olmak üzere çeşitli başka laminoplasti teknikleri tanımlanmıştır.

Bu tedavinin gerekçesi

Hasta semptomatikti ve konservatif tedavi başarısız olmuştu. Açık kapı tek taraflı laminoplastinin standart laminektomi ve füzyona göre avantajları arasında daha minimal invaziv bir yaklaşım, füzyondan kaçınma ve füzyonla ilgili olası komplikasyonlar, daha az kan kaybı ve daha hızlı, daha az ağrılı bir iyileşme süresi yer alır.

Dikkat edilmesi gereken özel noktalar

CSM'li bazı hastalar, anatomileri, hastalık ilerlemesi, instabilite derecesi ve büyüklükleri ile ilgili hususlar nedeniyle füzyonlu geleneksel laminektomi için daha iyi adaylar olabilir.

Ekipman

1. Yüksek hızlı çapak
2. Lamina ekartör
3. Escalate Laminoplasti plakaları, Stryker, Kalamazoo, MI

Ameliyat Sonrası Görüntüler

Tartışma

Servikal spondilotik miyelopatinin çeşitli klinik tabloları, ilişkili patolojileri ve cerrahi tedavileri vardır. Doğrudan spinal stenoz ve miyelopatiye atfedilen semptomlar çoğunlukla ince motor kontrolünün bir miktar kaybı ve değişmiş denge ve yürüyüşü içerir. Bunlar ekstremite spastisitesi ve / veya güçsüzlüğü ve bağırsak ve mesane fonksiyonunun kaybını içerebilir. Eşlik eden sinir kökü sıkışmasına bağlı semptomlar arasında ekstremite ağrısı veya dermatomal paternde parestezi veya güçsüzlük bulunur. Boyun ağrısı faset eklem artrozundan da kaynaklanabilir.

Semptomlar genellikle kademeli bir şekilde kötüleşir ve yumuşak servikal yakalar ve epidural steroid enjeksiyonları gibi ameliyat dışı müdahalelerle kötü kontrol edilir. Servikal omurilik kanal darlığı, omurilik kanalının etrafındaki bir takım yapılarda dejenerasyon sonucu oluşur. Bunlar şunları içerir: hipertrofik faset eklemler, kalınlaşmış ligamentum flavum, kemikleşmiş posterior longitudinal ligament, şişkin intervertebral diskler ve/veya hipertrofik uncovertebral eklemler.

CSM'yi ele almak için çeşitli ameliyatlar kullanılmıştır. Bunlar arasında çok seviyeli anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF), anterior korpektomi ve füzyon, posterior laminektomi ve füzyon ve çoklu posterior laminoplasti teknikleri yer alır.

Anterior veya posterior yaklaşım seçimi, 1) omurilik sıkışmasına neden olan yapılar (MRG ve klinik semptomlarla belirlendiği gibi), 2) etkilenen omurilik kanalının seviye sayısı, 3) sagital hizalama, özellikle 13 dereceden büyük sabit kifozun varlığı veya yokluğu, 4) instabilite varlığı (spondilolistezis) ve 5) cerrah deneyimi ile belirlenir. ²

Posterior bir yaklaşım endikeyse ve omurga stabil ise, genellikle laminoplasti tercih edilir. Çok seviyeli parsiyel laminektomi, kifoz ve/veya subluksasyon ile iyatrojenik instabiliteye yol açabilir. Laminektomi ve lateral kitle plakları ile füzyon, donanım komplikasyonlarına ve komşu segment dejenerasyonuna yol açabilir.

Laminoplasti, cerrahın omurganın arka elemanlarını yerinde bırakmasına ve çok seviyeli füzyonlar yapmamasına izin verir. En sık uygulanan iki laminoplasti tekniği açık kapı ve çift kapı (veya "Fransız kapı") teknikleridir. Dr. Jenis bu hastada açık kapı tekniğini gösteriyor.

Laminoplasti ameliyatı için sonuç verileri sınırlıdır. Steinmetz ve arkadaşları postoperatif dönemde iyileşme oranının %50-70 arasında olduğunu ve iyileşmenin ortalama 12 yıl boyunca stabil olduğunu göstermiştir. ⁵

Wang ve arkadaşları 1986-2001 yılları arasında yapılan 204 açık kapı laminoplasti olgusunu gözden geçirmişlerdir. Tüm hastalara spondilozlu multisegmental servikal stenoza sekonder miyelopati ile uyumlu semptomlar ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları başvurdu ve C3'ten C7'ye dekompresyon uygulandı. ⁶ Miyelopatideki iyileşme Nurick skoru ile değerlendirildi. Ortalama yaş 63 (dağılım 36-92) idi. Takip süresi ortalama 16 aydı. Ameliyat sonrası Nurick skorları 78 hastada 1 puan, 37 hastada 2 puan, 7 hastada 3 puan ve 5 hastada 4 puan iyileşti; 74 hastada iyileşme olmadı ve 3 hastada 1 puan kötüleşti. 2 hastada kifozun radyografik ilerlemesi vardı, ancak hiçbir durumda sonraki füzyon gerekmedi. Ameliyat öncesi boyun ağrısı olmayan 6 hastada ameliyat sonrası yeni inatçı boyun ağrısı gelişti.

Açıklamalar

Yazarın bu makalede adı geçen ekipman şirketleri ile hiçbir mali ilişkisi yoktur.

Muvafakatname

Filme alınan prosedürden geçen hasta, bu video makalesi için filme alınmasına izin verdi ve çevrimiçi olarak yayınlanabileceğinin farkında.