Laminoplastia Cervical

Abstrair

A laminoplastia da coluna cervical é um tratamento para mielopatia espondilótica cervical (MSC) em vários níveis sem instabilidade ou cifose cervical. O objetivo é descomprimir o canal espinhal e aliviar a pressão na medula espinhal sem desestabilizar a coluna.

A MSC é causada pelo impacto da medula espinhal por estruturas ósseas e ligamentares degenerativas que diminuem o volume do canal. A cirurgia interrompe de forma confiável a deterioração gradual da função neurológica (por exemplo, perda do controle motor fino, marcha e equilíbrio alterados).

A MSC pode ser tratada cirurgicamente por meio de múltiplas abordagens (anterior, posterior), com ou sem descompressão concomitante da raiz nervosa e com uma variedade de técnicas (laminectomia, laminoplastia de porta aberta, laminoplastia de porta dupla). ¹ O vídeo que acompanha o artigo demonstra uma laminoplastia cervical clássica de porta aberta.

Visão geral do caso

História focada

O paciente com MSC pode relatar dor e rigidez no pescoço e, muitas vezes, dores de cabeça na região occipital. Padrões difusos não dermatomais de dormência e parestesias podem estar presentes. O paciente pode relatar fraqueza e diminuição da destreza manual manifestada pela queda de objetos e dificuldade em manipular objetos finos.

Os distúrbios da marcha são uma forte indicação para intervenção cirúrgica. O paciente pode relatar sentir-se instável nos pés e/ou ter fraqueza ao subir e descer escadas. A marcha e o equilíbrio podem ser avaliados solicitando-se ao paciente que realize uma caminhada do calcanhar aos pés e um teste de Romberg. A retenção urinária é um achado raro e tardio na progressão da MSC e difícil de interpretar devido à alta prevalência de disfunção urinária em uma população idosa.

Exame físico

A fraqueza geralmente é difícil de detectar no exame físico. Se presente, a fraqueza dos membros inferiores é um achado muito preocupante. A disfunção da propriocepção indica envolvimento da coluna dorsal e também está associada a um prognóstico desfavorável. A diminuição da sensação de dor ou temperatura indica envolvimento do trato espinotalâmico lateral. A diminuição da sensibilidade ao toque leve é devida à disfunção dos tratos espinotalâmicos ventrais.

Testes específicos:

• O sinal de "fuga do dedo" ocorre quando um paciente mantém os dedos estendidos e aduzidos e seu dedo mindinho abduz espontaneamente devido à fraqueza dos músculos intrínsecos da mão.
• O teste de "agarrar e soltar" é um teste bastante sensível para mielopatia que afeta os músculos intrínsecos da mão. Um paciente sem disfunção deve ser capaz de fechar o punho e soltá-lo 20 vezes em 10 segundos.
• O reflexo radial invertido é a flexão ipsilateral do dedo ao tocar o tendão braquiorradial distal.
• O teste de Hoffmann é realizado estalando a falange distal do dedo médio do paciente. A flexão espontânea de outros dedos é um sinal positivo.
• O clônus sustentado (>3 batimentos) no teste reflexo tem uma sensibilidade baixa (cerca de 13%), mas próxima de 100% de especificidade para mielopatia cervical. No entanto, a espasticidade e a hiperreflexia podem estar ausentes quando há doença nervosa periférica concomitante (por exemplo, compressão da raiz nervosa cervical ou lombar, estenose espinhal, diabetes).
• Um teste de Babinski positivo (dorsiflexão do dedão do pé) indica danos ao trato corticoespinhal.
• Um teste de Romberg é realizado fazendo com que o paciente fique em pé com os braços para a frente e os olhos fechados. A perda de equilíbrio é consistente com a disfunção da coluna posterior.
• O sinal de Lhermitte está presente quando a flexão cervical extrema leva a sensações semelhantes a choques elétricos que irradiam pela coluna e para os membros.

Sistemas de classificação para CSM

Existem vários sistemas de classificação para CSM:

Classificação de Nurick

• Grau 0 Apenas sintomas de raiz ou normais
• Grau 1 Sinais de compressão do cordão; marcha normal
• Grau 2 Dificuldades de marcha, mas totalmente empregado
• Grau 3 Dificuldades de marcha impedem o emprego, anda sem ajuda
• 4ª série Incapaz de andar sem ajuda
• Grau 5 Cadeira de rodas ou acamado

Classificação de Ranawat

• Classe I Dor, sem déficit neurológico
• Classe II Fraqueza subjetiva, hiperreflexia, disestesias
• Classe IIIA Fraqueza objetiva, sinais do trato longo, deambulatória
• Classe IIIB Fraqueza objetiva, sinais do trato longo, não deambulatória

Classificação da Associação Ortopédica Japonesa

Um sistema de pontuação (17 no total) com base na função nas seguintes categorias:

• função motora da extremidade superior
• função motora dos membros inferiores
• função sensorial
• função da bexiga

Imagiologia

Radiografias

A avaliação inicial deve incluir as incidências cervical, AP, lateral, oblíqua e de flexão/extensão da coluna cervical. É importante lembrar que os achados radiográficos nem sempre se correlacionam com os sintomas. 70% dos pacientes >=70 anos terão evidências radiográficas de alterações degenerativas. Os achados a serem observados incluem alterações degenerativas das articulações não covertebrais e facetárias, formação de osteófitos, estreitamento do espaço discal e diminuição do diâmetro sagital do canal. O diâmetro normal do cabo é de cerca de 17 mm e a compressão do cabo ocorre com um diâmetro <13 mm.

• Vista lateral: a razão de Torg-Pavlov é a razão entre o canal e a largura do corpo vertebral em uma vista lateral. Uma proporção normal é 1,0 e uma proporção <0,8 predispõe a estenose e mielopatia, embora essa regra nem sempre seja válida no caso de grandes atletas.
• Visão oblíqua: melhor para avaliar a estenose foraminal, que geralmente é causada por artrose articular não covertebral.
• Incidências de flexão e extensão: úteis para avaliar a instabilidade angular ou translacional e para ver evidências de subluxação compensatória acima ou abaixo do segmento rígido ou espondilótico.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética é o estudo de escolha para avaliar o grau de compressão da medula espinhal e da raiz nervosa. A mielomalácia aparece como sinal brilhante em imagens ponderadas em T2.

Tomografia Computadorizada

Uma TC sem contraste pode fornecer informações complementares com uma ressonância magnética e é mais útil para avaliar OPLL e osteófitos. A mielografia por TC é útil em pacientes que não podem fazer uma ressonância magnética (marca-passo) ou que têm implantes na área de interesse que produziriam um artefato. O contraste é dado por punção C1-C2 e difundido caudalmente, ou por punção lombar e difundido proximalmente, colocando o paciente na posição de Trendelenburg.

Imagens representativas para este caso:

Estudos de condução nervosa

Os estudos de condução nervosa têm uma alta taxa de falsos negativos, mas podem ser úteis para distinguir o processo periférico do central (ELA).

História natural

A MSC tende a ser lentamente progressiva com períodos intermitentes de estabilidade seguidos de deterioração, e raramente melhora com modalidades não cirúrgicas, como fisioterapia.

Opções de tratamento

Além da terapia conservadora, a principal alternativa a esse procedimento seria a laminectomia cirúrgica e a fusão com instrumentação. Várias outras técnicas de laminoplastia foram descritas, incluindo uma técnica de porta dupla (método de Kurokawa) e uma laminoplastia em forma de Z que não excisa totalmente as lâminas (método de Hattori).

Justificativa para este tratamento

O paciente era sintomático e havia falhado na terapia conservadora. As vantagens da laminoplastia unilateral de porta aberta sobre a laminectomia e fusão padrão incluem uma abordagem mais minimamente invasiva, evitar a fusão e as possíveis complicações resultantes relacionadas à fusão, menos perda de sangue e um período de recuperação mais rápido e menos doloroso.

Considerações especiais

Alguns pacientes com MSC podem ser melhores candidatos para uma laminectomia tradicional com fusão devido a considerações de sua anatomia, progressão da doença, grau de instabilidade e tamanho.

Equipamento

1. Rebarba de alta velocidade
2. Afastador de lâmina
3. Placas de laminoplastia escalonadas, Stryker, Kalamazoo, MI

Imagens pós-operatórias

Discussão

A mielopatia espondilótica cervical tem uma variedade de apresentações clínicas, patologias associadas e tratamentos cirúrgicos. Os sintomas atribuídos diretamente à estenose espinhal e à mielopatia geralmente incluem alguma perda do controle motor fino e alteração do equilíbrio e da marcha. Eles podem incluir espasticidade e/ou fraqueza nas extremidades e perda da função intestinal e da bexiga. Os sintomas decorrentes do impacto concomitante da raiz nervosa incluem dor nas extremidades ou parestesias em um padrão dermátomo ou fraqueza. A dor no pescoço também pode ser causada por artrose da articulação facetária.

Os sintomas geralmente pioram de forma gradual e são mal controlados por intervenções não cirúrgicas, como colares cervicais macios e injeções epidurais de esteróides. A estenose do canal espinhal cervical é causada pela degeneração em várias estruturas ao redor do canal vertebral. Estes incluem: articulações facetárias hipertróficas, ligamento amarelo espessado, ligamento longitudinal posterior ossificado, discos intervertebrais abaulados e/ou articulações não covertebrais hipertróficas.

Uma variedade de cirurgias tem sido usada para tratar o CSM. Isso inclui discectomia e fusão cervical anterior em vários níveis (ACDF), corpectomia e fusão anterior, laminectomia e fusão posterior e técnicas de laminoplastia posterior múltipla.

A escolha da abordagem, anterior ou posterior, é determinada por 1) as estruturas que causam o impacto da medula espinhal (conforme determinado por ressonância magnética e sintomas clínicos), 2) o número de níveis do canal vertebral afetado, 3) alinhamento sagital, especificamente a presença ou ausência de cifose fixa maior que 13 graus, 4) a presença de instabilidade (espondilolistese) e 5) experiência do cirurgião. ^algarismo

Se uma abordagem posterior for indicada e a coluna vertebral estiver estável, a laminoplastia geralmente é preferida. A laminectomia parcial multinível pode causar instabilidade iatrogênica, com cifose e/ou subluxação. A laminectomia e a fusão com placas de massa lateral podem levar a complicações de hardware e degeneração do segmento adjacente.

A laminoplastia permite que o cirurgião deixe os elementos posteriores da coluna no lugar e não realize fusões em vários níveis. As duas técnicas de laminoplastia mais comumente realizadas são as técnicas de porta aberta e porta dupla (ou "porta francesa"). O Dr. Jenis demonstra a técnica de portas abertas com este paciente.

Os dados de resultados para a cirurgia de laminoplastia são limitados. Steinmetz et al mostraram que a taxa de recuperação no pós-operatório está entre 50-70%, com recuperação estável em média 12 anos. ⁵

Wang et al revisaram 204 casos de laminoplastia de porta aberta realizados entre 1986-2001. Todos os pacientes apresentaram sintomas e achados de ressonância magnética (RM) compatíveis com mielopatia secundária a estenose cervical multissegmentar com espondilose e foram submetidos à descompressão de C3 para C7. ⁶ A melhora da mielopatia foi avaliada com o escore de Nurick. A idade média foi de 63 anos (variação de 36 a 92). O seguimento médio foi de 16 meses. No pós-operatório, os escores de Nurick melhoraram em 1 ponto em 78 pacientes, 2 pontos em 37 pacientes, 3 pontos em 7 pacientes e 4 pontos em 5 pacientes; 74 pacientes não apresentaram melhora e 3 pacientes pioraram em 1 ponto. Em 2 pacientes houve progressão radiográfica da cifose, mas em nenhum caso foi necessária a fusão subsequente. 6 pacientes sem cervicalgia no pré-operatório desenvolveram nova cervicalgia intratável após a cirurgia.

Divulgações

O autor não tem relação financeira com as empresas de equipamentos mencionadas neste artigo.

Declaração de Consentimento

O paciente submetido ao procedimento filmado deu consentimento para ser filmado para este artigo em vídeo e está ciente de que ele pode ser publicado online.