頸椎椎間成形術

概要

頸椎椎板形成術は、不安定性や頸椎後弯を伴わない多層頸椎脊椎骨症(CSM)の治療法です。目的は脊椎を不安定にせずに脊髄の圧迫を軽減することです。

CSMは、変性した骨や靭帯構造による脊髄への衝突により、脊柱管の容積が減少することによって引き起こされます。手術は神経機能の段階的な悪化(例:微細運動制御の喪失、歩行やバランスの変化)を確実に食い止めます。

CSMは複数のアプローチ(前方、後方)、同時の神経根減圧の有無、およびさまざまな技術(椎板切除術、オープンドア椎板形成術、両扉椎板形成術)によって外科的に治療されることがあります。¹ 記事に添えられたビデオでは、古典的なオープンドア式頸椎椎板形成術が紹介されています。

事件概要

焦点の歴史

CSMの患者は首の痛みやこわばり、非常に頻繁に後頭部に頭痛を訴えることがあります。しびれや感覚異常の非皮膚腫瘍パターンが存在することがあります。患者は、物を落としたり細かい物を扱うのが困難で現れたり、手の器用さが低下したり、筋力低下を訴えることがあります。

歩行の乱れは外科的介入の強い指標です。患者さんは足元が不安定になったり、階段の上り下りに力が抜けたりすることがあります。歩行とバランスは、患者にかかとからつま先への歩行とロンバーグテストを行うことで評価できます。尿閉はCSM進行においてまれかつ遅い発見であり、高齢者における尿機能障害の有病率が高いため解釈が困難です。

身体検査

筋力低下は身体検査で発見しにくいことが多いです。もし存在する場合、下肢の筋力低下は非常に懸念すべき所見です。固有受容機能障害は背側柱の関与を示し、予後も悪化します。痛みや体温感覚の減少は外側脊髄視床路の関与を示しています。軽い触覚の低下は腹側脊髄視床路の機能障害によるものです。

具体的な検査:

• 「指逃げ」サインは、患者が指を伸ばして内転させた状態で、手の内在筋力の弱さにより小指が自然に外転する現象です。
• 「グリップ&リリース」テストは、手の内在筋肉に影響を与える脊髄症のかなり敏感な検査です。機能障害のない患者は拳を握って10秒間に20回放てるはずです。
• 逆橈骨反射は、遠位腕橈骨筋腱を叩く際の同側の指屈曲です。
• ホフマン検査は、患者の中指の遠位指骨をパチンと鳴らすことで行われます。他の指の自発的な屈曲は良い兆候です。
• 持続性クローヌス(>3拍)は反射検査で感度が低く(約13%)、頸部脊髄症の特異性はほぼ100%に近づきます。しかし、末梢神経疾患(例:頸部または腰椎神経根圧迫、脊柱管狭窄症、糖尿病)が併存する場合、痙縮や過敏反射は存在しないことがあります。
• 陽性のバビンスキー検査(大趾背屈)は皮質脊髄路の損傷を示しています。
• ロンバーグ検査は、患者が腕を前に出て目を閉じて立っている状態で行われます。バランスの喪失は後柱機能障害と一致します。
• レルミットサインは、極端な頸椎屈曲が電気ショックのような感覚を引き起こし、それが脊椎を伝って四肢に放射されるときに現れます。

CSMの分類システム

CSMにはいくつかの分類システムがあります。

ヌリック分類

• グレード0 根源症状のみまたは正常
• グレード1 臍帯圧迫の兆候;通常の歩行
• グレード2歩行の困難ですが、完全に使える状態です
• グレード3の歩行障害は就労困難、補助なしで歩くこと
• グレード4:補助なしで歩けない
• グレード5 車椅子または寝たきりの方

ラナワット分類

• クラスIの痛み、神経学的欠損なし
• クラスII 主観的筋力低下、反射過反発、感覚障害
• クラスIIIA 客観的弱点、長い路標、外出性
• クラスIIIB 客観的筋力低下、長い路の兆候、非歩行性

日本整形外科協会分類

以下のカテゴリーの機能に基づく得点システム(合計17点):

• 上肢運動機能
• 下肢運動機能
• 感覚機能
• 膀胱機能

イメージング

レントゲン

初期評価には頸椎、前側、外側、斜筋、屈曲・伸展の視点が含まれます。レントゲン所見が必ずしも症状と相関しているわけではないことを覚えておくことが重要です。70%の患者>=70歳で、変性変化の放射線検査で証拠が見られます。注意すべき所見には、覆膜外関節および椎間関節の変性変化、骨形成、椎間板空間の狭窄、管の矢状径の減少が含まれます。通常の臍帯の直径は約17mmで、臍帯の圧迫は直径<13mmで起こります。

• 側面図:トルグ-パブロフ比は横方図における管と椎骨体の幅の比率です。正常な比率は1.0で、比率<0.8は狭窄症や脊髄症の素因がありますが、このルールは大型のアスリートの場合必ずしも当てはまりません。
• 斜視:しばしば関節突出部関節症が原因となる孔狭窄症を評価するのが最善です。
• 屈曲および伸展ビュー:角度や平行不安定性の評価や、硬いまたは脊椎運動の上または下における補償的亜脱臼の証拠を確認するのに役立ちます。

磁気共鳴画像法

MRIは脊髄および神経根の圧迫の程度を評価するために選ばれる研究です。骨髄軟化症はT2加重画像で明るい信号として現れます。

コンピュータ断層撮影

造影剤なしのCTはMRIと補完的な情報を提供でき、OPLLや骨症の評価により有用です。CTミエログラフィーは、MRI(ペースメーカー)を装着できない患者や、関心のある部位にインプラントを入れてアーティファクトが出る可能性のある患者に有用です。造影剤はC1-C2穿刺で行われ、後方に拡散させるか、腰椎穿刺で投与され、患者をトレンデレンブルグ体位に置くことで近位に広がります。

この事件の代表的な画像:

神経伝導検査

神経伝導検査は偽陰性率が高いですが、末梢突起と中心突起(ALS)を区別するのに有用かもしれません。

自然史

CSMは安定期が断続的に続くゆっくり進行し、その後悪化する傾向があり、理学療法のような非手術的治療ではほとんど改善しません。

治療の選択肢

保存的治療以外で、この手術の主な代替案は外科的椎弓切除術と器具を用いた固定術です。他にも、二重扉法(黒川法)や、葉を完全に切除しないZ字型椎弓形成術(服部法)など、さまざまな椎板形成術が記載されています。

この治療の根拠

患者は症状があり、保存的治療に失敗していました。オープンドア片側椎弓形成術は、標準的な椎弓切除術や固定術に比べて、より低侵襲なアプローチ、融合術の回避および融合に関連する合併症の可能性、出血量の減少、そして回復期間の速さと痛みの少ないことが挙げられます。

特別な配慮

CSMの患者には、解剖学的特徴、病変の進行、不安定性の程度、サイズの観点から、従来の椎弓切除術と融合術の方が適している場合があります。

装備

1. 高速バリ
2. ラミナリトラクター
3. エスカレート椎間成形術プレート、ストライカー、カラマズー、ミシガン州

術後の画像

議論

頸椎脊椎性脊髄症には、さまざまな臨床症状、関連する病理、外科的治療があります。脊髄狭窄症や脊髄症に直接起因するとされる症状には、微細運動制御の喪失やバランス・歩行の変化が含まれることが多いです。これには四肢の痙縮や筋力低下、腸や膀胱機能の喪失が含まれることがあります。同時の神経根インピンジメントによる症状には、四肢の痛みや皮膚部パターンの感覚異常、または筋力低下が含まれます。首の痛みは椎間関節関節症が原因でもあることがあります。

症状は通常段階的に悪化し、軟頸部カラーや硬膜外ステロイド注射などの非手術的介入では十分にコントロールできません。頸椎管狭窄症は、脊柱管周辺のいくつかの構造の変性によって引き起こされます。これには、肥大性椎間関節、肥厚した軟 靭帯、骨化した後方縦靭帯、膨隆した椎間板、肥大性の未被覆関節などが含まれます。

CSMに対処するためには様々な手術が用いられてきました。これには、多層前方頸椎椎間板切除・固定術(ACDF)、前方尾骨切除術および固定術、後方椎板切除術および融合術、複数後椎板形成術などが含まれます。

前方または後方のアプローチの選択は、1) 脊髄インピンジメントを引き起こす構造(MRIおよび臨床症状によって判明)、2) 影響を受ける脊髄管のレベル数、3) 矢状体のアライメント(特に13度を超える固定後弯の有無)、4) 不安定性(脊椎すべり症)、5) 外科医の経験によって決まります。²

後方アプローチが推奨され、脊柱が安定している場合は、通常は椎板形成術が望まれます。多層部分椎板切除術は、後弯症や亜脱臼を伴う医原性不安定性を引き起こすことがあります。椎板切除術および側方質量板を使った固定術は、ハードウェアの合併症や隣接する部位の変性を引き起こすことがあります。

椎間成形術では、脊椎の後部要素をそのままにし、多層固定術を行うことなく手術を受けられます。ラミノプラスティで最も一般的に行われる技術は、オープンドアとダブルドア(または「フレンチドア」)技術の2つです。ジェニス医師はこの患者に対してオープンドア技術を実演しています。

椎弓形成術のアウトカムデータは限られています。Steinmetzらは術後の回復率が50〜70%で、平均12年間で安定した回復を示しました。⁵

Wangらは1986年から2001年の間に行われた204件のオープンドアラミノプラスティの症例をレビューしました。全患者は多節頸部狭窄症を伴う脊椎症に伴う骨髄症と一致する症状および磁気共鳴画像(MRI)所見を示し、C3からC7への減圧手術を受けました。⁶ 脊髄症の改善はヌリックスコアで評価されました。平均年齢は63歳(36歳から92歳の範囲)でした。追跡調査は平均16か月でした。術後、ヌリックのスコアは78人で1ポイント、37人で2ポイント、7人で3ポイント、5人で4ポイント改善しました。74名の患者は改善せず、3名は1ポイント悪化しました。2人の患者では後弯症の放射線進行が認められましたが、その後の固定術は必要ありませんでした。首の痛みのない6人の患者が手術後に新たな難治性首の痛みを発症しました。

開示事項

著者はこの記事で言及された機器会社とは金銭的な関係を持ちません。

同意書

撮影された手術を受けた患者は、このビデオ記事のために撮影されることに同意しており、オンライン公開される可能性があることを認識しています。