• Introducción
  • 1. Exposición quirúrgica
  • 2. Osteotomías
  • 3. Fijación
  • 4. Inspeccione la reparación / suplemento con injerto óseo
  • 5. Cierre
  • Discusión
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Laminoplastia cervical

Louis Jenis, MD
Newton-Wellesley Hospital, Boston MA

Transcription

INTRODUCCIÓN

Mi nombre es Doctor Louis Jenis. Soy cirujano ortopédico de columna vertebral en el Boston Spine Group aquí en el Newton-Wellesley Hospital. Voy a describir una laminoplastia cervical en una de mis pacientes. En general, la visión general es que llevamos al paciente a la sala de operaciones, y después de la inducción de la anestesia general, colocamos las pinzas Mayfield en el cráneo para el posicionamiento prono. Después de posicionar al paciente, realizamos cuidadosamente una exposición de la columna cervical posterior e identificamos los niveles apropiados para que se realice la laminaplastia. Creamos el defecto de la laminoplastia y luego lo abrimos con bisagra. El siguiente paso es mantener la bisagra abierta colocando placas de laminaplastia o instrumentación. La última parte del procedimiento es el cierre, y después de que el paciente es devuelto a la posición supina, las pinzas mayfield se retiran y luego - luego - se excava.

CAPÍTULO 1

Así que lo que haremos es simplemente marcar algunos puntos de referencia aquí. Esta es la base del cráneo. Midline. El proceso espinoso C2 debería estar justo aquí y C7 en esta área general. Tan pronto como - sólo vamos a hacer una incisión aquí.

Bien, así que lo haremos, comenzaremos. Así que incisión en la línea media. Así que simplemente diseccionamos lentamente hasta el ligamento nuchae, y cuanto más en la línea media nos quedemos, menos sangrado ocurrirá. C2 aquí mismo, y trataremos de mantenernos en la línea media. Cuanta más línea media te quedes, menos disección muscular habrá. Un poco más profundo. Así que diseccionamos hasta la punta del proceso espinoso. Entonces, después de llegar a la línea media, comenzaremos a diseccionar los músculos paraespinales de la apófisis espinosa y la lámina, y trataremos de mantenernos subperióseos tanto como sea posible.

Y luego comenzamos a bajar sobre la lámina en cada uno, en cada nivel. El proceso espinoso C2 está aquí mismo. La unión muscular, ver, que entra en el proceso espinoso C2 es muy importante de mantener, y si están desprendidas, en el cierre a menudo intentaremos volver a unirlas para la estabilidad de la columna cervical superior. Así que tratamos de mantenerlos tanto como sea posible. Sin embargo, los otros músculos se despojan con bastante facilidad. Así que a medida que hacemos la exposición, las esponjas, que ayudan a retraer el músculo - y también ayuda a controlar el sangrado - y a menudo sólo alternaremos lado a lado con la exposición hasta que lleguemos a la unión de la masa lateral y la lámina. Así que ahora solo diseccionaremos el otro lado. ¿Bien? ¿Lo ves? Creo que eso es demasiado arriesgado. Verás que las puntas del proceso espinoso son bífidas. Así que puedes ver que el proceso espinoso aquí con ambos lados son casi bífidos, lo que significa que cuando estamos diseccionando a lo largo de la lámina, a menudo tenemos que rodear el proceso espinoso para llegar a la lámina. Y el retractor Cobb: el elevador Cobb nos permite alejar el músculo del costado.

Luego solo tomaremos una radiografía de localización, solo confirmaremos el nivel de nuestra disección. Muy bien, dos Kochers. Así que para marcar el nivel, pondremos una abrazadera Kocher en el proceso espinoso. Dental. La otra forma de marcar el nivel, podríamos poner algo en la articulación facetaria para marcar, y tomaremos una foto rápida.

Está bien, así que C3 está aquí mismo. Esta es la lámina. Esta es la masa lateral en este lado. Entonces, lo que no queremos hacer es diseccionar demasiado en la cápsula de masa lateral, lo que podría causar cierta inestabilidad después de la operación, por lo que tratamos de mantenernos un poco superficiales: preservar la cápsula de la articulación facetaria tanto como sea posible. Y el hito importante que queremos encontrar es esa unión de la masa lateral y la lámina. Ese será el sitio de nuestra laminoplastia: la osteotomía estará allí mismo. Así que eso es tan lateral como normalmente necesitamos llegar. Muy bien, así que 3, 4, 5, 6 y 7 - genial. Así que el primer paso del procedimiento es la exposición. Tenemos nuestros niveles marcados. Esto es C3, C4, C5, C6 y C7. Podemos ver la lámina y la masa lateral. El hito anatómico importante aquí es la unión de la masa lateral y la lámina. Básicamente es un pequeño valle justo aquí entre los dos. Ese es el sitio de la osteotomía. Así que vamos a abrirlo. La bisagra en el lado derecho lo abrirá en el lado izquierdo. Así que vamos a osteotomías en la corteza externa e interna de este lado, y en el lado derecho, solo osteotomías de la corteza externa y fracturaremos la lámina abierta.

CAPÍTULO 2

Así que comenzaremos en cada nivel, y luego iremos al otro lado. 10-4. A medida que pasamos por la corteza externa, sentimos por la corteza interna, y la suavidad que sentiremos a continuación será el ligamento flavum. Succión a 5. Aquí vamos. Bueno, eso es agradable y suave.

Bien. Entonces, por lo general, cuando hacemos la osteotomía, el sangrado se producirá a partir de algunos vasos epidurales. Y a veces solo tomamos un poco de cera ósea, y podemos usarla para taponar la epidural. Dame un poco de FloSeal. Usemos eso en una esponja. Bien.

Intentemos trabajar de su lado ahora. Entonces, después de que el lado izquierdo se osteotomiza, ahora haremos la bisagra en el lado derecho. Dime cuándo vas.

¿Listo? En. Vuelva a colocar ese retractor.

Entonces, la siguiente parte del procedimiento después de hacer la osteotomía en ambos lados es comenzar a liberar la lámina y crear esa fractura de palo verde. Básicamente, lo que me gusta hacer es poner un Cobb y a su vez, muy suavemente, se puede empezar a ver algo de la lámina. Y trabajaremos cada nivel a medida que vayamos aquí, así que iremos al siguiente set. ¿Listo? Ir. Cierra más alto. Y lo mismo, solo tenemos que darle un pequeño giro. Comienza a liberarlo. Eso es llegar allí, puedes ir alto. Dime cuándo. Y se ha abierto. Voy a bajar esto un poco. Y se va a abrir. A ver, ¿puedes ver allí? ¿Quieres mover esto hacia abajo más o menos? Podría ser mi lado si es necesario. Solo puntúalo un poco más profundo en el tuyo, luego volveremos al mío. Aquí vamos. Sí, creo que puedo ver mi extremo superior y mi extremo inferior aquí.

CAPÍTULO 3

Pequeño Cobb. Así que en este punto la - la - la - laminoplastia, el palo verde, ha tenido lugar. Ahora estamos listos para crear esa bisagra, y lo que vamos a hacer es tomar este pequeño instrumento que nos va a permitir retraer la lámina abierta. Este es el momento en el caso de que solo desee ser paciente y permitir que esa lámina se retraiga. La cantidad de retracción es variable. Tiendo a ir por unos 8 mm y eso permite suficiente descompresión del canal central para que la médula espinal migre posteriormente. Así que lo que haremos es simplemente agarrar el borde un poco y comenzar lentamente a trabajar eso. Semos, si pudieras alcanzar y sostener eso.

Dos formas de hacerlo. Ciertamente podría usar un retractor como este. La otra forma es simplemente con el pulgar y empujando el proceso espinoso para crear eso: esa brecha. Así que la ventosa está en el ligamento flavum y justo debajo de eso está la médula espinal. Aquí puedes ver el ligamento flavum, y en ocasiones ese ligamento flavum evitará que la laminaplastia se abra, por lo que podemos soltarlo con una cureta que permita un poco más de juego. Aquí vamos. Tomaré el plato, por favor. Podría chupar eso en un área justo allí. Entonces, la placa de laminaplastia, hay muchos tipos diferentes. Este tipo particular que uso: el borde se asentará sobre la lámina y el borde lateral en la masa lateral aquí. La anchura de esta es de 8 mm, lo que nos permitirá hacer abrir este defecto en unos 8 mm. Sal de eso. Bien. Así que nos retraemos y tratamos de obtener el borde debajo de la lámina. Creo que estoy atrapado en el músculo aquí. Que eso baje. Surgicel. Está bien otro plato. Trata de bajar. Está bien, que eso baje. Entonces, como la lámina se libera, el borde de la placa se asentará justo en la masa lateral, y eso ayudará a mantener la abertura aquí. No es necesario tener instrumentación en todos los niveles. Sal por ahí.

Sube a esos cuatro. Sube a este aquí cuando estés listo. Bien, ¿podemos tener los tornillos ahora? Entonces, una vez que las placas estén en su lugar, usaremos un principio y luego perforaremos cada una. Por lo general, un tornillo en la - en la lámina y dos tornillos en la masa lateral. Así parece hecho. Eso es, no, es un poco demasiado alto, ¿eh? Agradable y fácil. Creo que lo entendiste, ¿no? Todo. Y luego otro tornillo. Trae tu mano hacia mí un poco de Semos. Todo y un 8. Trate de medializar un poco, no estoy seguro de cuánto estamos en el borde lateral aquí. Cobb. Cobb.

CAPÍTULO 4

Así que la instrumentación está dentro. Tenemos un poco mejor hemostasia en las epidurales, que vamos a por un poco.

En este punto, lo que me gusta hacer es resecar el proceso espinoso. La resección del proceso espinoso permite el cierre de las capas fasciales un poco más fácil. De lo contrario, tienden a ser muy prominentes para el otro lado. Así que lo haremos, le quitaremos este hueso a varios de estos. Así que tú... Es importante que cuando se quita los procesos espinosos en este punto de la cirugía no se tuerza y no interrumpa su instrumentación. Tomaremos cada uno de los bífidos en cada nivel. También usaremos este hueso para colocarlo a lo largo de la bisagra para una curación adicional del lado de la bisagra, el lado de la barra verde, de la laminoplastia.

CAPÍTULO 5

Es realmente inofensivo, pero es doloroso. ¿Vas a ponerle una bata encima? Soy yo. Va a entrar en esta caja de luz aquí. ¿Es de eso de lo que estás hablando? Sí, así que es solo conectarse hasta aquí.

DISCUSIÓN

Por lo tanto, este paciente tiene síntomas neurológicos progresivos. Tiene el diagnóstico de estenosis espinal cervical y está desarrollando entumecimiento progresivo en sus manos, así como debilidad y torpeza. Entonces, en este examen, tuvo un par de hallazgos que son muy consistentes con la estenosis espinal cervical. Uno de ellos es la hiperreflexia en sus extremidades superiores e inferiores y también los signos patológicos como los signos de Hoffman.

Por lo tanto, un signo de Hoffman es cuando los pacientes tendrán hiperreflexia en sus extremidades superiores. Y se manifiesta al mover su dedo medio, y verá la flexión concomitante de su pulgar al mismo tiempo. No es justo para mí un signo de disfunción de la neurona motora superior. Así que el problema del signo de Hoffman en particular es que puede estar presente en pacientes asintomáticos. Por eso es muy importante hacer un examen físico completo y correlacionar los hallazgos del examen con su resonancia magnética.

Por lo tanto, el estudio de imágenes en este paciente incluyó radiografías planas y una resonancia magnética. Las radiografías planas mostraron lordosis bien mantenida de la columna cervical y ninguna inestabilidad o degeneración significativa en sus vistas de flexión-extensión. La resonancia magnética fue particularmente impresionante debido a la estenosis espinal de múltiples niveles. También hubo evidencia de un cambio intrínseco de la médula detrás del cuerpo vertebral C4, que se llama mielomalacia - a - de nuevo un signo muy común que vemos con una estenosis espinal.

Por lo tanto, el objetivo de un procedimiento de laminaplastia es descomprimir la médula espinal. En efecto, estamos tratando de detener cualquier progresión adicional de los síntomas neurológicos. Por lo tanto, el resultado razonable en esta situación es detener cualquier progresión de entumecimiento o debilidad o falta de coordinación. Por lo general, este tipo de procedimiento, así como una infusión de laminectomía son muy exitosos en hacer eso. Hay casos muy poco comunes en los que los pacientes continuarán teniendo deterioro neurológico, pero la gran mayoría de ellos experimentan alguna mejoría. Esa mejora puede tomar semanas o meses a veces, y algunas personas no alcanzarán su punto máximo en la recuperación neurológica hasta un año después de su cirugía. Así que seguimos a estos pacientes muy de cerca. El declive después de ese período de tiempo es muy inusual a menos que haya un problema de nivel adyacente que pueda estar contribuyendo a la nueva aparición de síntomas neurológicos.

Así que hay varias alternativas quirúrgicas aquí, y básicamente pensamos en esto como un enfoque anterior versus un enfoque posterior. Por lo tanto, los enfoques cervicales posteriores generalmente se dividen en laminoplastia o una laminectomía o una infusión de laminectomía. Sin embargo, creo que la laminaplastia tiene algunas ventajas significativas porque el derrame no se realiza. Al menos teóricamente, a ese paciente se le permite moverse mucho más rápido y no está inmovilizado durante un largo período de tiempo. Y típicamente en los pacientes más jóvenes, encontramos que su rango de movimiento está bien conservado. Los pacientes que se someten a una infusión de laminectomía bien obviamente perderemos algo de movimiento allí, y creo que esta es una gran ventaja para una laminaplastia.

Ciertamente, con una laminaplastia o una infusión de laminectomía, hay algunos riesgos asociados con ellos. Uno de los problemas que todos vemos con la infusión de laminectomía es que la instrumentación ciertamente podría aflojarse. Si la fusión toma bien, eso pone a los niveles adyacentes en riesgo de romperse en el futuro también.

Por lo tanto, la laminoplastia cervical se ha realizado durante las últimas décadas. Se originó en el Lejano Oriente, específicamente en Japón. Los pacientes allí, una preponderancia muy alta de lo que se llama osificación del ligamento longitudinal posterior, u OPLL, básicamente estenosis espinal debido a la formación de hueso. La laminoplastia cervical ha pasado por varias iteraciones de técnicas, y durante la última década más o menos, realmente se ha incorporado a muchas prácticas de cirujanos de columna vertebral de los Estados Unidos. Tiene ventajas significativas como, dijimos, de permitir la movilidad temprana, pero también hay algunas contraindicaciones en las que deberíamos pensar. Y los pacientes necesitan tener muy buena lumb , lordosis cervical - así que mantener la lordosis porque así es como se logra la descompresión, permitiendo que la médula espinal migre posteriormente.

Hay varios tipos de procedimientos de laminoplastia disponibles para nosotros hoy en día. Algunos son, realmente se acercan desde la línea media, y llamaríamos a eso una laminoplastia de puerta francesa donde el corte es raid, hecha justo en la línea media, y ambas bisagras se abren. El procedimiento que vamos a hacer hoy se llama puerta abierta. Es una abertura asimétrica donde un lado está abierto con bisagras, y mantenemos la abertura con instrumentación en ese lado. Hay muchas formas de instrumentación que se han utilizado a lo largo de los años, y a veces colocamos solo un injerto óseo, suturándolo. Y realmente la evolución ha ido a placas de laminoplastia muy rígidas, y eso es lo que vamos a usar con este paciente.

Por lo tanto, los verdaderos peligros de este procedimiento, más allá del posicionamiento, más allá de marcar los niveles, es tener mucho cuidado con la colocación del canal. Tiene que estar en la unión de la masa lateral y la lámina. Si el canal se hace un poco demasiado lateralmente en la masa lateral, se extrae más hueso y es muy difícil abrir la lámina. Si el comedero está hecho para mediar, no obtendrá tanta descompresión. Así que realmente atención a los puntos de referencia y realmente buscando esa unión donde la masa lateral y la lámina se conectan es realmente donde se quiere comenzar el canal. Así que esa unión donde la masa lateral y la lámina se encuentran es la parte más delgada de la parte cortical del hueso, y eso permite una capacidad mucho más fácil para abrir el canal espinal.

Por lo tanto, el paciente debe desempeñar un papel importante en la recuperación de estos procedimientos. Hace años, solíamos inmovilizarlos con un collar externo muy rígido. Pensamos que ese era el caso porque queríamos que esas bisagras sanaran, pero también descubrimos en ese momento que los pacientes perdían mucho rango de movimiento. Así que hoy, estos, nuestros pacientes se colocan en un collar suave para mayor comodidad, durante una semana o dos, pero luego se les anima realmente a ponerse en movimiento. La ventaja de la instrumentación y las placas de masa lateral es que podemos empezar a empujarlas más rápido. Así que comenzamos un programa activo de rango de movimiento profesional con su cuello y hombros muy rápidamente después de la cirugía. Así que cuando regresen y me vean después de 4 semanas para su primera visita, quiero escuchar que están caminando, que llevan algunas pesas ligeras y que se están moviendo bastante bien con el cuello. Cada paciente es diferente en términos de volver a su vida. Esperaría que en esa primera visita, a las 4 semanas, la mayoría de los pacientes se sientan bastante cómodos. Probablemente los colocaríamos en un gimnasio en ese momento para algunos ejercicios ligeros con la recuperación típica de unos tres meses, haciéndolos volver a su vida y haciendo la mayoría de las actividades. Probablemente los restringiríamos de las actividades de contacto durante algún tiempo hasta que estemos realmente seguros de una curación adecuada en su cuello.