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  • Einleitung
  • 1. Chirurgische Exposition
  • 2. Osteotomien
  • 3. Fixierung
  • 4. Inspektion Reparatur / Ergänzung mit Knochentransplantat
  • 5. Schließung
  • Diskussion
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Zervikale Laminoplastik

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Louis Jenis, MD
Newton-Wellesley Hospital, Boston MA

Transcription

EINLEITUNG

Mein Name ist Doktor Louis Jenis. Ich bin ein orthopädischer Wirbelsäulenchirurg bei der Boston Spine Group hier am Newton-Wellesley Hospital. Ich werde eine zervikale Laminaplastik bei einem meiner Patienten beschreiben. Im Allgemeinen ist die Übersicht, dass wir den Patienten in den Operationssaal bringen und nach der Induktion der Vollnarkose die Mayfield-Zange zur Bauchlage auf den Schädel legen. Nachdem der Patient positioniert ist, führen wir dann vorsichtig eine Exposition der hinteren Halswirbelsäule durch und identifizieren die geeigneten Werte für die durchzuführende Laminaplastik. Wir erstellen den Laminaplastikdefekt und fängen ihn dann auf. Der nächste Schritt besteht darin, das Scharnier offen zu halten, indem laminaplastische Platten oder Instrumente platziert werden. Der letzte Teil des Verfahrens ist das Schließen, und nachdem der Patient in die Rückenlage zurückgekehrt ist, wird die Mayfield-Zange entfernt und dann - er wird dann ausgegraben.

KAPITEL 1

Was wir also tun werden, ist, hier einige Sehenswürdigkeiten zu markieren. Dies ist die Basis des Schädels. Mittellinie. C2 Dornfortsatz sollte genau hier und C7 in diesem allgemeinen Bereich sein. Sobald - wir machen hier nur einen Einschnitt.

Okay, also werden wir - wir fangen an. Also Mittellinienschnitt. Also sezieren wir langsam bis zum Ligamentum nuchae, und je mehr Mittellinie wir bleiben, desto weniger Blutungen treten auf. C2 genau hier - und wir werden einfach versuchen, in der Mitte zu bleiben. Je mehr Mittellinie Sie bleiben, desto weniger Muskeldissektion gibt es. Etwas tiefer. Also sezieren wir bis zur Spitze des Dornfortsatzes. Nachdem wir also zur Mittellinie gekommen sind, beginnen wir, die paraspinalen Muskeln vom Wirbelsäulenfortsatz und der Lamina zu sezieren, und wir versuchen, so weit wie möglich subperiostein zu bleiben.

Und dann fangen wir an, auf jedem - auf jeder Ebene - auf die Lamina zu kommen. C2 Dornfortsatz ist genau hier. Der - der Muskelansatz, sehen Sie, der auf den C2-Wirbelsäulenprozess kommt, ist sehr wichtig zu erhalten, und wenn sie abgelöst sind, werden wir oft versuchen, sie beim Abschluss wieder anzubringen, um die Stabilität der oberen Halswirbelsäule zu gewährleisten. Also versuchen wir, sie so weit wie möglich zu erhalten. Die anderen Muskeln sind jedoch alle ziemlich leicht abgestreift. Wenn wir also die Exposition machen, die Schwämme, die helfen, den Muskel zurückzuziehen - und es hilft auch, Blutungen zu kontrollieren - und wir werden oft nur von Seite zu Seite mit der Exposition wechseln, bis wir bis zur Verbindung der lateralen Masse und der Lamina kommen. Jetzt sezieren wir einfach die andere Seite. Okay? Siehst du? Ich denke, das ist zu riskant. Sie werden sehen, dass die Spitzen des Dornfortsatzes bifid sind. Sie können also sehen, dass der dornige Prozess hier mit beiden Seiten fast bifid ist, was bedeutet, wenn wir entlang der Lamina sezieren, müssen wir oft um den dornigen Prozess herumkommen, um zur Lamina zu gelangen. Und der Cobb-Retraktor - der Cobb-Aufzug ermöglicht es uns, den Muskel von der Seite wegzuziehen.

Dann machen wir einfach eine lokalisierende Röntgenaufnahme - bestätigen Sie einfach den Grad unserer Dissektion. Okay, zwei Kocher. Um das Niveau zu markieren, setzen wir eine Kocher-Klemme auf den Dornfortsatz. Dental. Auf die andere Weise, um das Level zu markieren, könnten wir etwas in das Facettengelenk stecken, um es zu markieren, und wir machen ein schnelles Bild.

Okay, C3 ist also genau hier. Das ist die Lamina. Das ist die seitliche Masse auf dieser Seite. Was wir also nicht tun wollen, ist, zu weit auf die laterale Massenkapsel zu sezieren, was möglicherweise postoperativ zu einer gewissen Instabilität führen könnte, also versuchen wir, ein wenig oberflächlich zu bleiben - die Facettengelenkkapsel so weit wie möglich zu erhalten. Und das wichtige Wahrzeichen, das wir finden wollen, ist die Verbindung der seitlichen Masse und der Lamina. Das wird der Ort unserer Laminaplastik sein - Osteotomie wird genau dort sein. Das ist also so weit wie möglich, wie wir normalerweise kommen müssen. Okay, also 3, 4, 5, 6 und 7 - großartig. Der erste Schritt des Verfahrens ist also die Exposition. Wir haben unsere Level markiert. Dies ist C3, C4, C5, C6 und C7. Wir können die Lamina und die seitliche Masse sehen. Das wichtige anatomische Wahrzeichen ist hier die Verbindung von Seitenmasse und Lamina. Im Grunde ist es ein kleines Tal genau hier zwischen den beiden. Das ist der Ort der Osteotomie. Also werden wir es aufklappen. Das Scharnier auf der rechten Seite öffnet es auf der linken Seite. Wir werden also den äußeren und inneren Kortex auf dieser Seite osteotomisieren, und auf der rechten Seite werden wir nur den äußeren Kortex osteotomisieren und Greenstick die Lamina aufbrechen.

KAPITEL 2

Also fangen wir auf jeder Ebene an und gehen dann auf die andere Seite. 10-4. Wenn wir durch den äußeren Kortex gehen, fühlen wir für den inneren Kortex, und die Weichheit, die wir als nächstes fühlen werden, wird das Ligamentum flavum sein. Absaugung bei 5. Na bitte. Gut - das ist schön weich.

Okay. Wenn wir also die Osteotomie durchführen, tritt die Blutung typischerweise aus einigen Epiduralgefäßen auf. Und manchmal nehmen wir einfach etwas Knochenwachs, und wir können das verwenden, um das Epiduralanästhesal zu tamponieren. Gib mir etwas FloSeal. Lassen Sie uns das tatsächlich in einem Schwamm verwenden. Okay.

Lass uns - lass uns jetzt versuchen, auf deiner Seite zu arbeiten. Nachdem also die linke Seite osteotomisiert wurde, machen wir jetzt das Scharnier auf der rechten Seite. Sag mir, wann du gehst.

Fertig? Auf. Setzen Sie den Retraktor wieder ein.

Der nächste Teil des Verfahrens, nachdem wir die Osteotomie auf beiden Seiten durchgeführt haben, besteht darin, die Lamina freizugeben und diese Greenstick-Fraktur zu erzeugen. Im Grunde genommen lege ich gerne einen Cobb hinein und im Gegenzug können Sie sehr sanft anfangen, etwas von der Lamina zu sehen. Und wir werden einfach jedes Level bearbeiten, während wir hierher gehen, also gehen wir zum nächsten Set. Fertig? Gehen. Schließen Sie höher. Und das Gleiche - wir müssen ihm nur eine kleine Wendung geben. Beginnen Sie mit der Veröffentlichung. Das ist der Weg dorthin - Sie können einfach hoch gehen. Sag mir, wann. Und es wurde eröffnet. Ich werde das ein wenig nach unten verschieben. Und es wird eröffnet. Mal sehen - können Sie dort sehen? Möchten Sie dies mehr oder weniger nach unten verschieben? Könnte meine Seite sein, wenn Sie müssen. Ritzen Sie es einfach ein wenig tiefer in Ihrem - dann gehen wir zurück zu meinem. Na bitte. Ja, ich denke, ich kann mein oberes Ende und mein unteres Ende hier sehen.

KAPITEL 3

Kleiner Cobb. An diesem Punkt hat also die - die - die Laminaplastik, der Greenstick, stattgefunden. Wir sind jetzt bereit, dieses Scharnier zu schaffen, und was wir tun werden, ist, dieses kleine Instrument zu nehmen, das es uns ermöglicht, die Lamina offen zu halten. Dies ist die Zeit für den Fall, dass Sie nur geduldig sein wollen und dieser Lamina erlauben, sich einfach zurückzuziehen. Die Höhe des Rückzugs ist variabel. Ich neige dazu, etwa 8 mm zu gehen, und das ermöglicht genügend Dekompression des zentralen Kanals, damit das Rückenmark nach hinten wandern kann. Was wir also tun werden, ist, einfach die zu greifen - greifen Sie die Kante ein wenig und fangen Sie langsam an, das zu bearbeiten. Semos, wenn du einfach herumgreifen und das halten könntest.

Zwei Möglichkeiten, dies zu tun. Sie könnten sicherlich einen Retraktor wie diesen verwenden. Der andere Weg ist nur mit dem Daumen und dem Drücken auf den dornigen Prozess, um das zu schaffen - diese Lücke. Der Sauger befindet sich also auf dem Ligamentum flavum und direkt darunter befindet sich das Rückenmark. Hier können Sie das Ligamentum flavum sehen, und manchmal verhindert dieses Ligamentum flavum, dass sich die Laminaplastik öffnet, so dass wir es mit einer Kürette freigeben können, die ein wenig mehr Spiel ermöglicht. Na bitte. Ich nehme bitte den Teller. Ich könnte das einfach in einem Bereich genau dort drüben saugen. Also die Laminaplastikplatte - es gibt viele verschiedene Typen. Dieser spezielle Typ, den ich verwende: Die Kante sitzt hier über der Lamina und die seitliche Kante auf der seitlichen Masse. Die Breite beträgt 8 mm, wodurch wir diesen Defekt um etwa 8 mm öffnen können. Komm raus davon. Gut. Also ziehen wir uns zurück und versuchen, die Kante unter die Lamina zu bekommen. Ich denke, ich stecke hier am Muskel fest. Lass das runtergehen. Surgicel. Okay, noch ein Teller. Versuchen Sie, darunter zu kommen. Okay, lass das runterkommen. Wenn also die Lamina ein - gelöst wird, sitzt der Rand der Platte direkt auf der seitlichen Masse, und das wird dazu beitragen, die Öffnung hier zu erhalten. Es ist nicht notwendig, Instrumente auf jeder Ebene zu haben. Geh raus da raus.

Gehen Sie bis zu diesen vier. Gehen Sie zu diesem hier drüben, wenn Sie bereit sind. Okay, können wir jetzt die Schrauben haben? Sobald die Platten an Ort und Stelle sind, verwenden wir ein Starting-All, und dann bohren wir jede einzelne. Typischerweise eine Schraube in die - in die Lamina und zwei Schrauben in die seitliche Masse. So sieht es aus wie fertig. Das ist - nein - es ist irgendwie zu hoch, oder? Schön und einfach. Ich denke, du hast es verstanden, oder? Alle. Und dann noch eine Schraube. Bring deine Hand ein wenig zu mir, Semos. Alle und eine 8. Versuchen Sie, ein wenig zu medialisieren - ich bin mir nicht sicher, wie sehr wir hier am Seitenrand sind. Cobb. Cobb.

KAPITEL 4

Die Instrumentierung ist also in. Wir haben eine etwas bessere Hämostase an der Epiduralanästhesie, die wir ein wenig wollen.

An dieser Stelle möchte ich den dornigen Prozess resezieren. Die Resektion des Dornfortsatzes ermöglicht ein etwas einfacheres Schließen der Faszienschichten. Ansonsten neigen sie dazu, auf der anderen Seite sehr prominent zu sein. Also werden wir - wir werden diesen Knochen von mehreren davon entfernen. Also Sie... Es ist wichtig, wenn Sie die dornigen Prozesse an diesem Punkt der Operation abnehmen, sich nicht zu verdrehen und Ihre Instrumentierung nicht zu stören. Wir nehmen jeden der Bifid auf jeder Ebene. Wir werden diesen Knochen auch verwenden, um entlang des Scharniers eine zusätzliche Heilung der Scharnierseite, der Greenstick-Seite der Laminaplastik zu platzieren.

KAPITEL 5

Er ist wirklich harmlos, aber er ist einfach schmerzhaft. Wirst du ein Kleid darüber legen? Ich bin. Es wird hier in diesen Leuchtkasten gehen. Ist es das, wovon Sie sprechen? Ja, also ist es nur eine Verbindung zu hierher.

DISKUSSION

Dieser Patient hat also fortschreitende neurologische Symptome. Er hat die Diagnose einer zervikalen Spinalstenose und entwickelt fortschreitende Taubheit in seinen Händen sowie Schwäche und Ungeschicklichkeit. Bei dieser Untersuchung hatte er also ein paar Befunde, die sehr konsistent mit der zervikalen Spinalstenose sind. Eine davon ist Hyperreflexie in seinen oberen und unteren Extremitäten und auch pathologische Anzeichen wie Hoffman-Zeichen.

Ein Hoffman-Zeichen ist also, wenn Patienten Hyperreflexie in ihren oberen Extremitäten haben. Und es manifestiert sich durch Streichen ihres Mittelfingers, und Sie werden gleichzeitig eine gleichzeitige Beugung ihres Daumens sehen. Es ist mir gegenüber nicht fair, ein Zeichen für eine Dysfunktion des oberen Motoneurons zu sein. Das Problem des Hoffman-Zeichens besteht also insbesondere darin, dass es bei asymptomatischen Patienten vorhanden sein kann. Deshalb ist es sehr wichtig, eine vollständige körperliche Untersuchung durchzuführen und alle Untersuchungsergebnisse mit ihrer MRT zu korrelieren.

Die bildgebende Aufarbeitung dieses Patienten umfasste also Flugzeugröntgenstrahlen und eine MRT-Untersuchung. Die Röntgenaufnahmen der Ebene zeigten eine gut erhaltene Lordose der Halswirbelsäule und keine Instabilität oder signifikante Degeneration seiner Flexionsverlängerungsansichten. Das MRT war besonders beeindruckend wegen der mehrstufigen Spinalstenose. Es gab auch Hinweise auf eine intrinsische Nabelschnurveränderung hinter dem C4-Wirbelkörper, die Myelomalazie genannt wird - ein - wieder ein sehr häufiges Zeichen, das wir bei einer Spinalstenose sehen.

Das Ziel einer Laminaplastik ist es also, das Rückenmark zu dekomprimieren. In der Tat versuchen wir, jedes weitere Fortschreiten der neurologischen Symptome zu stoppen. Das vernünftige Ergebnis in der - in dieser Situation ist also, jedes Fortschreiten von Taubheit oder Schwäche oder mangelnder Koordination zu stoppen. Typischerweise sind die - diese Art von Verfahren sowie eine Laminektomie-Infusion sehr erfolgreich dabei. Es gibt sehr ungewöhnliche Fälle, in denen Patienten weiterhin einen neurologischen Rückgang haben, aber die überwiegende Mehrheit von ihnen erlebt eine gewisse Verbesserung. Diese Verbesserung kann manchmal Wochen bis Monate dauern, und manche Menschen werden die neurologische Genesung erst ein Jahr nach ihrer Operation erreichen. Deshalb verfolgen wir diese Patienten sehr genau. Ein Rückgang nach diesem Zeitraum ist sehr ungewöhnlich, es sei denn, es gibt ein angrenzendes Niveauproblem, das zu einem erneuten Auftreten neurologischer Symptome beitragen kann.

Es gibt hier also mehrere chirurgische Alternativen, und wir betrachten dies im Grunde als einen vorderen Ansatz im Vergleich zu einem hinteren Ansatz. So werden posteriore zervikale Ansätze typischerweise in eine Laminaplastik oder eine Laminektomie oder eine Laminektomieinfusion unterteilt. Ich denke, die Laminaplastik hat einige signifikante Vorteile, da der Erguss nicht durchgeführt wird - nicht durchgeführt wird. Zumindest theoretisch darf sich dieser Patient viel schneller bewegen, und er wird für einen langen Zeitraum nicht immobilisiert. Und typischerweise stellen wir bei den jüngeren Patienten fest, dass ihr Bewegungsumfang gut erhalten ist. Patienten, die eine Laminektomie-Infusion haben, werden wir dort offensichtlich etwas Bewegung verlieren, und ich denke, das ist ein großer Vorteil für eine Laminaplastik.

Sicherlich gibt es bei einer Laminaplastik oder einer Laminektomie-Infusion einige Risiken, die mit ihnen verbunden sind. Eines der Probleme, die wir alle bei der Laminektomie-Infusion sehen, ist, dass sich die Instrumentierung sicherlich lockern könnte. Wenn die Fusion gut verläuft, besteht die Gefahr, dass die angrenzenden Ebenen auch in Zukunft zusammenbrechen.

So wurde die zervikale Laminaplastik in den letzten Jahrzehnten durchgeführt. Es stammt aus dem Fernen Osten, genauer gesagt aus Japan. Patienten dort - ein sehr hohes Übergewicht dessen, was als Ossifikation des hinteren Längsbandes oder OPLL bezeichnet wird - im Grunde Spinalstenose aufgrund von Knochenbildung. Die zervikale Laminaplastik hat mehrere Iterationen von Techniken durchlaufen, und in den letzten zehn Jahren wurde sie wirklich in viele Praktiken von Wirbelsäulenchirurgen in den Vereinigten Staaten integriert. Es hat erhebliche Vorteile wie, wie wir sagten, eine frühe Mobilität zu ermöglichen, aber es gibt auch einige Kontraindikationen, über die wir nachdenken sollten. Und Patienten müssen wirklich gutes Lumb haben - zervikale Lordose - also Lordose beibehalten, weil auf diese Weise Dekompression erreicht wird, so dass das Rückenmark nach hinten wandern kann.

Es gibt verschiedene Arten von Laminaplastik-Verfahren, die uns heute zur Verfügung stehen. Einige werden - wirklich von der Mittellinie aus annähern, und wir würden das eine französische Türlaminaplastik nennen, bei der der Schnitt Raid ist - direkt in der Mitte gemacht, und beide Scharniere werden dann geöffnet. Das Verfahren, das wir heute durchführen werden, wird als offene Tür bezeichnet. Es ist eine asymmetrische Öffnung, bei der eine Seite aufklappbar ist, und wir behalten die Öffnung mit Instrumentierung auf dieser Seite. Es gibt viele Formen der Instrumentierung, die im Laufe der Jahre verwendet wurden, und manchmal platzieren wir nur Knochentransplantate und nähen sie ein. Und wirklich ist die Evolution zu sehr starren Laminaplastikplatten gegangen, und das ist es, was wir mit diesem Patienten verwenden werden.

Die wirklichen Gefahren dieses Verfahrens - über die Positionierung hinaus, über die Markierung der Ebenen hinaus - bestehen also darin, bei der Platzierung des Troges wirklich vorsichtig zu sein. Es muss an der Kreuzung der seitlichen Masse und der Lamina sein. Wenn der Trog ein wenig zu seitlich in die laterale Masse gemacht wird, wird mehr Knochen entfernt, und es ist sehr schwierig, die Lamina zu öffnen. Wenn der Trog zu vermittelnd gemacht wird, werden Sie nicht so viel Dekompression bekommen. Also wirklich Aufmerksamkeit für Landmarken und wirklich auf der Suche nach der Kreuzung, an der sich die seitliche Masse und die Lamina verbinden, ist wirklich dort, wo man den Trog beginnen möchte. Diese Verbindung, an der sich die laterale Masse und die Lamina treffen, ist also der dünnste Teil des kortikalen Teils des Knochens, und das ermöglicht eine viel einfachere Fähigkeit, den Spinalkanal zu öffnen.

Der Patient muss also eine große Rolle bei der Genesung dieser Verfahren spielen. Vor Jahren haben wir sie mit einem sehr starren äußeren Kragen immobilisiert. Wir dachten, dass dies der Fall war, weil wir diese Scharniere heilen lassen wollten, aber wir fanden zu dieser Zeit auch heraus, dass Patienten viel Bewegungsfreiheit verloren. Also heute, diese - unsere Patienten werden in ein weiches Halsband für Komfort für - für ein oder zwei Wochen gelegt, aber dann werden sie wirklich ermutigt, sich zu bewegen. Der Vorteil der Instrumentierung und der seitlichen Massenplatten ist, dass wir sie schneller schieben können. So starten wir sehr schnell nach der Operation ein aktives Motion Pro - Programm mit Nacken und Schultern. Wenn sie also zurückkommen und mich nach 4 Wochen für ihren ersten Besuch besuchen, möchte ich hören, dass sie gehen, sie tragen einige leichte Gewichte und sie bewegen sich ziemlich gut mit ihrem Hals. Jeder Patient ist anders, wenn es darum geht, in sein Leben zurückzukehren. Ich würde erwarten, dass sich bei diesem ersten Besuch - nach 4 Wochen - die meisten Patienten ziemlich wohl fühlen. Wir würden sie wahrscheinlich zu dieser Zeit für einige leichte Übungen mit der typischen Erholung von etwa drei Monaten in ein Fitnessstudio bringen, sie wieder in ihr Leben zurückversetzen und die meisten Aktivitäten ausführen. Wir würden sie wahrscheinlich für einige Zeit von Kontaktaktivitäten abhalten, bis wir uns wirklich einer angemessenen Heilung in ihrem Nacken sicher sind.