• Introducción
  • 1. Exposición quirúrgica
  • 2. Osteotomías
  • 3. Fijación
  • 4. Inspeccione la reparación / suplemento con injerto óseo
  • 5. Cierre
  • Discusión
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Laminoplastia cervical

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Louis Jenis, MD
Newton-Wellesley Hospital, Boston MA

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La laminoplastia de la columna cervical es un tratamiento para la mielopatía espondilótica cervical (MSC) multinivel sin inestabilidad acompañante o cifosis cervical. El objetivo es descomprimir el canal espinal y aliviar la presión sobre la médula espinal sin desestabilizar la columna vertebral.

El MSC es causado por el pinzamiento de la médula espinal por estructuras óseas y ligamentosas degenerativas que disminuyen el volumen del canal. La cirugía detiene de manera confiable el deterioro gradual de la función neurológica (por ejemplo, pérdida del control motor fino, alteración de la marcha y el equilibrio).

El MSC se puede tratar quirúrgicamente a través de múltiples enfoques (anterior, posterior), con o sin descompresión concomitante de la raíz nerviosa, y con una variedad de técnicas (laminectomía, laminoplastia de puerta abierta, laminoplastia de doble puerta). 1 El video que acompaña al artículo muestra una laminoplastia cervical clásica de puertas abiertas.

El paciente con CSM puede reportar dolor de cuello y rigidez y muy a menudo dolores de cabeza en la región occipital. Pueden estar presentes patrones difusos no dermatómicos de entumecimiento y parestesias. El paciente puede reportar debilidad y tener disminución de la destreza manual manifestada por la caída de objetos y tener dificultad para manipular objetos finos.

Las alteraciones de la marcha son una fuerte indicación para la intervención quirúrgica. El paciente puede reportar sentirse inestable en los pies y/o tener debilidad al subir y bajar escaleras. La marcha y el equilibrio se pueden evaluar pidiéndole al paciente que realice una caminata de talón a dedo del pie y una prueba de Romberg. La retención urinaria es un hallazgo raro y tardío en la progresión del MSC y difícil de interpretar debido a la alta prevalencia de disfunción urinaria en una población mayor.

La debilidad a menudo es difícil de detectar en el examen físico. Si está presente, la debilidad de las extremidades inferiores es un hallazgo muy preocupante. La disfunción propiocepcional indica afectación de la columna dorsal y también se asocia con un mal pronóstico. La disminución del dolor o la sensación de temperatura indica la afectación del tracto espinotalámico lateral. La disminución de la sensibilidad al tacto ligero se debe a la disfunción de los tractos espinotalámicos ventrales.

Pruebas específicas:

  • El signo de "escape del dedo" ocurre cuando un paciente sostiene los dedos extendidos y aducidos y su dedo pequeño se abduce espontáneamente debido a la debilidad de los músculos intrínsecos de la mano.
  • La prueba de "agarre y liberación" es una prueba bastante sensible para la mielopatía que afecta a los músculos intrínsecos de la mano. Un paciente sin disfunción debe ser capaz de hacer un puño y soltarlo 20 veces en 10 segundos.
  • El reflejo radial invertido es la flexión ipsilateral del dedo al tocar el tendón braquiorradial distal.
  • La prueba de Hoffmann se realiza rompiendo la falange distal del paciente de su dedo medio. La flexión espontánea de otros dedos es un signo positivo.
  • El clonus sostenido (>3 latidos) en las pruebas reflejas tiene una sensibilidad baja (alrededor del 13%) pero una especificidad cercana al 100% para la mielopatía cervical. Sin embargo, la espasticidad y la hiperreflexia pueden estar ausentes cuando hay enfermedad nerviosa periférica concomitante (por ejemplo, compresión de la raíz nerviosa cervical o lumbar, estenosis espinal, diabetes).
  • Una prueba de Babinski positiva (dorsiflexión del dedo gordo del pie) indica daño al tracto corticoespinal.
  • Una prueba de Romberg se realiza haciendo que el paciente se pare con los brazos hacia adelante y los ojos cerrados. La pérdida del equilibrio es consistente con la disfunción de la columna posterior.
  • El signo de Lhermitte está presente cuando la flexión cervical extrema conduce a sensaciones similares a descargas eléctricas que se irradian por la columna vertebral y hacia las extremidades.

Existen varios sistemas de clasificación para el MSC:

Clasificación de Nurick
  • Grado 0 Síntomas de raíz solos o normales
  • Grado 1 Signos de compresión del cordón; marcha normal
  • Grado 2 Dificultades de la marcha pero completamente empleadas
  • Grado 3 Dificultades de la marcha impiden el empleo, camina sin ayuda
  • Grado 4 Incapaz de caminar sin ayuda
  • Grado 5 Silla de ruedas o mesita en cama
Clasificación de Ranawat
  • Dolor de clase I, sin déficit neurológico
  • Clase II Debilidad subjetiva, hiperreflexia, disestesias
  • Clase IIIA Debilidad objetiva, signos del tracto largo, ambulatorio
  • Clase IIIB Debilidad objetiva, signos del tracto largo, no ambulatorio
Clasificación de la Asociación Ortopédica Japonesa

Un sistema de puntuación de puntos (17 en total) basado en la función en las siguientes categorías:

  • función motora de las extremidades superiores
  • función motora de las extremidades inferiores
  • función sensorial
  • función de la vejiga
Radiografías

La evaluación inicial debe incluir vistas cervicales, AP, laterales, oblicuas y de flexión/extensión de la columna cervical. Es importante recordar que los hallazgos radiográficos no siempre se correlacionan con los síntomas. El 70% de los pacientes > =70 años tendrán evidencia radiográfica de cambios degenerativos. Los hallazgos a buscar incluyen cambios degenerativos de las articulaciones uncovertebral y facetaria, formación de osteofitos, estrechamiento del espacio discal y disminución del diámetro sagital del canal. El diámetro normal del cable es de aproximadamente 17 mm y la compresión del cable se produce con un diámetro <13 mm.

  • Vista lateral: la relación Torg-Pavlov es la relación entre el canal y el ancho del cuerpo vertebral en una vista lateral. Una relación normal es de 1.0 y una proporción <0.8 predispone a estenosis y mielopatía, aunque esta regla no siempre es válida en el caso de atletas grandes.
  • Vista oblicua: lo mejor es evaluar la estenosis foraminal, que a menudo es causada por la artrosis articular uncovertebral.
  • Vistas de flexión y extensión: útiles para evaluar la inestabilidad angular o traslacional y para ver evidencia de subluxación compensatoria por encima o por debajo del segmento rígido o espondilótico.
Resonancia Magnética

La resonancia magnética es el estudio de elección para evaluar el grado de compresión de la médula espinal y la raíz nerviosa. La mielomalacia aparece como una señal brillante en las imágenes ponderadas en T2.

Tomografía computarizada

Una TC sin contraste puede proporcionar información complementaria con una resonancia magnética y es más útil para evaluar la OPLL y los osteofitos. La mielografía por TC es útil en pacientes que no pueden tener una resonancia magnética (marcapasos) o que tienen implantes en el área de interés que producirían un artefacto. El contraste se administra a través de la punción C1-C2 y se permite que se difunda caudalmente, o se administra a través de una punción lumbar y se permite que se difunda proximalmente colocando al paciente en la posición de Trendelenburg.

Imágenes representativas para este caso:
Columna C lateral Columna C lateral
Columna vertebral T2 Sagital Columna vertebral T2 Sagital
Axial T2 C3C4 Axial T2 C3C4
Axial T2 C4C5 Axial T2 C4C5
Axial T2 C5C6 Axial T2 C5C6

Los estudios de conducción nerviosa tienen una alta tasa de falsos negativos, pero pueden ser útiles para distinguir el proceso periférico del proceso central (ELA).El MSC tiende a ser lentamente progresivo con períodos intermitentes de estabilidad seguidos de deterioro, y rara vez mejora con modalidades no operativas como la fisioterapia.Aparte de la terapia conservadora, la principal alternativa a este procedimiento sería la laminectomía quirúrgica y la fusión con instrumentación. Se han descrito varias otras técnicas de laminoplastia, incluida una técnica de doble puerta (método de Kurokawa) y una laminoplastia en forma de Z que no elimina completamente las láminas (método de Hattori).El paciente estaba sintomático y había fracasado en la terapia conservadora. Las ventajas de la laminoplastia unilateral de puertas abiertas sobre la laminectomía y la fusión estándar incluyen un enfoque más mínimamente invasivo, la evitación de la fusión y las posibles complicaciones resultantes relacionadas con la fusión, menos pérdida de sangre y un período de recuperación más rápido y menos doloroso.Algunos pacientes con MSC pueden ser mejores candidatos para una laminectomía tradicional con fusión debido a consideraciones de su anatomía, progresión de la enfermedad, grado de inestabilidad y tamaño.
  1. Rebabas de alta velocidad
  2. Retractor de lámina
  3. Escalar placas de laminoplastia, Stryker, Kalamazoo, MI
AP columna cervical AP columna cervical
Axial T2 C3C4 Axial T2 C3C4

La mielopatía espondilótica cervical tiene una variedad de presentaciones clínicas, patologías asociadas y tratamientos quirúrgicos. Los síntomas atribuidos directamente a la estenosis espinal y la mielopatía con mayor frecuencia incluyen cierta pérdida del control motor fino y alteración del equilibrio y la marcha. Pueden incluir espasticidad y / o debilidad de las extremidades y la pérdida de la función intestinal y vesical. Los síntomas debidos al pinzamiento concomitante de la raíz nerviosa incluyen dolor en las extremidades o parestesias en un patrón dermatomal, o debilidad. El dolor de cuello también puede ser causado por artrosis de la articulación facetaria.

Los síntomas generalmente empeoran de manera gradual y están mal controlados por intervenciones no quirúrgicas como collares cervicales blandos e inyecciones epidurales de esteroides. La estenosis del canal espinal cervical es causada por la degeneración en una serie de estructuras alrededor del canal espinal. Estos incluyen: articulaciones facetarias hipertróficas, ligamento flavum engrosado, ligamento longitudinal posterior osificado, discos intervertebrales abultados y / o articulaciones uncovertebral hipertróficas.

Se han utilizado una variedad de cirugías para tratar el MSC. Estos incluyen discectomía y fusión cervical anterior multinivel (ACDF), corpectomía y fusión anteriores, laminectomía y fusión posteriores, y múltiples técnicas de laminoplastia posterior.

La elección del abordaje, anterior o posterior, está determinada por 1) las estructuras que causan el pinzamiento de la médula espinal (según lo determinado por la resonancia magnética y los síntomas clínicos), 2) el número de niveles del canal espinal afectado, 3) la alineación sagital, específicamente la presencia o ausencia de cifosis fija superior a 13 grados, 4) la presencia de inestabilidad (espondilolistesis) y 5) la experiencia del cirujano. número arábigo

Si está indicado un abordaje posterior y la columna vertebral es estable, generalmente se prefiere la laminoplastia. La laminectomía parcial multinivel puede conducir a inestabilidad iatrogénica, con cifosis y/o subluxación. La laminectomía y la fusión con placas de masa lateral pueden provocar complicaciones de hardware y degeneración del segmento adyacente.

La laminoplastia permite al cirujano dejar los elementos posteriores de la columna vertebral en su lugar y no realizar fusiones de varios niveles. Las dos técnicas más comúnmente realizadas de laminoplastia son las técnicas de puerta abierta y doble puerta (o "puerta francesa"). El Dr. Jenis demuestra la técnica de puertas abiertas con este paciente.

Los datos de resultado para la cirugía de laminoplastia son limitados. Steinmetz et al mostraron que la tasa de recuperación postoperatoria estaba entre el 50-70% con una recuperación estable a través de un promedio de 12 años. 5

Wang et al revisaron 204 casos de laminoplastia de puerta abierta realizada entre 1986-2001. Todos los pacientes presentaron síntomas y hallazgos de resonancia magnética (RM) consistentes con mielopatía secundaria a estenosis cervical multisegmentaria con espondilosis y se sometieron a descompresión de C3 a C7. 6 La mejoría en la mielopatía se evaluó con la puntuación de Nurick. La edad promedio fue de 63 años (rango de 36 a 92 años). El seguimiento promedió 16 meses. Después de la operación, las puntuaciones de Nurick mejoraron en 1 punto en 78 pacientes, 2 puntos en 37 pacientes, 3 puntos en 7 pacientes y 4 puntos en 5 pacientes; 74 pacientes no experimentaron mejoría, y 3 pacientes se deterioraron en 1 punto. En 2 pacientes hubo progresión radiográfica de cifosis, pero en ningún caso se requirió fusión posterior. 6 pacientes sin dolor de cuello antes de la operación desarrollaron un nuevo dolor de cuello intratable después de la cirugía.

El autor no tiene ninguna relación financiera con las compañías de equipos mencionadas en este artículo.

El paciente que se sometió al procedimiento filmado dio su consentimiento para ser filmado para este artículo de video y es consciente de que puede publicarse en línea.

Citations

  1. Mitsunaga LK, Klineberg EO, Gupta MC. Técnicas de laminoplastia para el tratamiento de la estenosis cervical multinivel. Adv Orthop. 2012;2012:307916. doi:10.1155/2012/307916.
  2. Emery SE. Mielopatía espondilótica cervical: diagnóstico y tratamiento. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9(6):376-388. https://journals.lww.com/jaaos/Citation/2001/11000/Cervical_Spondylotic_Myelopathy__Diagnosis_and.3.aspx.
  3. Lehman RA Jr, Taylor BA, Rhee JM, Riew KD. Laminoplastia cervical. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(1):47-56. https://journals.lww.com/jaaos/Citation/2008/01000/Cervical_Laminaplasty.7.aspx.
  4. Steinmetz MP, Resnick DK. Laminoplastia cervical. Columna vertebral J. 2006;6(6)(suppl):S274-S281. doi:10.1016/j.spinee.2006.04.023.
  5. Ratliff JK, Cooper PR. Laminoplastia cervical: una revisión crítica. J Neurosurg. 2003;98(3)(suppl):230-238. doi:10.3171/spi.2003.98.3.0230.
  6. Wang MY, Shah S, Green BA. Resultados clínicos después de la laminoplastia cervical para 204 pacientes con mielopatía espondilomática cervical. Surg Neurol. 2004;62(6):487-492. doi:10.1016/j.surneu.2004.02.040.

Cite this article

Louis Jenis, MD. Laminoplastia cervical. J Med Insight. 2014;2014(6). https://doi.org/10.24296/jomi/6