• Einleitung
  • 1. Chirurgische Exposition
  • 2. Osteotomien
  • 3. Fixierung
  • 4. Inspektion Reparatur / Ergänzung mit Knochentransplantat
  • 5. Schließung
  • Diskussion
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Zervikale Laminoplastik

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Louis Jenis, MD
Newton-Wellesley Hospital, Boston MA

Main Text

Die Halswirbelsäulenlaminoplastik ist eine Behandlung der mehrstufigen zervikalen spondylotischen Myelopathie (CSM) ohne begleitende Instabilität oder zervikale Kyphose. Ziel ist es, den Spinalkanal zu dekomprimieren und das Rückenmark zu entlasten, ohne die Wirbelsäule zu destabilisieren.

CSM wird durch Impingement des Rückenmarks durch degenerative knöcherne und bandige Strukturen verursacht, die das Volumen des Kanals verringern. Die Operation stoppt zuverlässig die schrittweise Verschlechterung der neurologischen Funktion (z. B. Verlust der feinmotorischen Kontrolle, veränderter Gang und Gleichgewicht).

CSM kann chirurgisch durch mehrere Ansätze (anterior, posterior), mit oder ohne begleitende Nervenwurzeldekompression und mit einer Vielzahl von Techniken (Laminektomie, Open-Door-Laminoplastik, Doppeltür-Laminoplastik) behandelt werden. 1 Das Video zum Artikel zeigt eine klassische zervikale laminoplastik mit offener Tür.

Der Patient mit CSM kann Nackenschmerzen und Steifheit und sehr oft Kopfschmerzen in der Hinterhauptsregion berichten. Diffuse nicht-dermatomale Muster von Taubheit und Parästhesien können vorhanden sein. Der Patient kann über Schwäche berichten und eine verminderte manuelle Geschicklichkeit haben, die sich durch das Fallen von Gegenständen und Schwierigkeiten bei der Manipulation feiner Objekte manifestiert.

Gangstörungen sind ein starkes Indiz für einen chirurgischen Eingriff. Der Patient kann berichten, dass er sich an den Füßen instabil fühlt und / oder Schwäche hat, wenn er Treppen hinauf und hinunter geht. Gang und Gleichgewicht können beurteilt werden, indem der Patient gebeten wird, einen Fersen-Fuß-Gang und einen Romberg-Test durchzuführen. Harnverhalt ist ein seltener und später Befund in der CSM-Progression und aufgrund der hohen Prävalenz von Harnfunktionsstörungen in einer älteren Bevölkerung schwer zu interpretieren.

Schwäche ist bei körperlicher Untersuchung oft schwer zu erkennen. Wenn vorhanden, ist die Schwäche der unteren Extremitäten ein sehr besorgniserregender Befund. Die Propriozeptionsstörung weist auf eine Beteiligung der Rückensäule hin und ist auch mit einer schlechten Prognose verbunden. Verminderte Schmerzen oder Temperaturempfindungen weisen auf eine Beteiligung des lateralen spinothalamischen Traktes hin. Eine verminderte Empfindung bei leichter Berührung ist auf eine Funktionsstörung der ventralen spinothalamischen Trakte zurückzuführen.

Spezifische Tests:

  • Das Zeichen "Fingerflucht" tritt auf, wenn ein Patient Finger ausgestreckt und adduktiert hält und sein kleiner Finger aufgrund einer Schwäche der intrinsischen Muskeln der Hand spontan entführt wird.
  • Der "Grip and Release" -Test ist ein ziemlich empfindlicher Test für Myelopathie, der die intrinsischen Muskeln der Hand betrifft. Ein Patient ohne Dysfunktion sollte in der Lage sein, eine Faust zu machen und sie 20 Mal in 10 Sekunden freizulassen.
  • Der invertierte radiale Reflex ist die ipsilaterale Fingerbeugung beim Klopfen der distalen Brachiradialis-Sehne.
  • Hoffmanns Test wird durchgeführt, indem die distale Phalanx des Patienten vom Mittelfinger gerissen wird. Spontane Beugung anderer Finger ist ein positives Zeichen.
  • Der anhaltende Klonus (>3 Schläge) bei Reflextests hat eine geringe Sensitivität (etwa 13%), aber eine nahezu 100%ige Spezifität für zervikale Myelopathie. Spastik und Hyperreflexie können jedoch fehlen, wenn eine begleitende periphere Nervenerkrankung vorliegt (z. B. Zervix- oder Lendennervenwurzelkompression, Spinalstenose, Diabetes).
  • Ein positiver Babinski-Test (große Zehendorsalflexion) weist auf eine Schädigung des kortikospinalen Traktes hin.
  • Ein Romberg-Test wird durchgeführt, indem der Patient mit nach vorne gehaltenen Armen und geschlossenen Augen steht. Der Verlust des Gleichgewichts steht im Einklang mit der Dysfunktion der hinteren Säule.
  • Das Lhermitte-Zeichen ist vorhanden, wenn eine extreme zervikale Beugung zu elektroschockartigen Empfindungen führt, die die Wirbelsäule hinunter und in die Extremitäten ausstrahlen.

Für CSM gibt es mehrere Klassifizierungssysteme:

Nurick-Klassifikation
  • Grad 0 Nur Wurzelsymptome oder normal
  • Grad 1 Anzeichen einer Schnurkompression; normaler Gang
  • Klasse 2 Gangschwierigkeiten, aber voll beschäftigt
  • Klasse 3 Gangschwierigkeiten verhindern Beschäftigung, Spaziergänge ohne Hilfe
  • Klasse 4 Kann nicht ohne Hilfe gehen
  • Klasse 5 Rollstuhl oder bettlägerig
Ranawat Klassifikation
  • Klasse I Schmerzen, kein neurologisches Defizit
  • Klasse II Subjektive Schwäche, Hyperreflexie, Dysästhesien
  • Klasse IIIA Objektive Schwäche, lange Spurzeichen, ambulant
  • Klasse IIIB Objektive Schwäche, lange Traktzeichen, nicht ambulant
Japanische orthopädische Verbandsklassifikation

Ein Punktesystem (insgesamt 17), das auf der Funktion in den folgenden Kategorien basiert:

  • motorische Funktion der oberen Extremität
  • motorische Funktion der unteren Extremität
  • sensorische Funktion
  • Blasenfunktion
Radiogramme

Die erste Bewertung sollte zervikale, AP-, laterale, schräge und Flexions- / Extensionsansichten der Halswirbelsäule umfassen. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass Röntgenbefunde nicht immer mit Symptomen korrelieren. 70% der Patienten >=70 Jahre alt haben röntgenologische Hinweise auf degenerative Veränderungen. Zu den zu suchenden Ergebnissen gehören degenerative Veränderungen der Uncovertebral- und Facettengelenke, die Bildung von Osteophyten, die Verengung des Bandscheibenraums und ein verringerter Sagittaldurchmesser des Kanals. Der normale Kabeldurchmesser beträgt ca. 17mm und die Kabelkompression erfolgt mit einem Durchmesser <13mm.

  • Seitliche Ansicht: Das Torg-Pavlov-Verhältnis ist das Verhältnis des Kanals zur Wirbelkörperbreite in einer seitlichen Ansicht. Ein normales Verhältnis ist 1,0 und ein Verhältnis <0,8 prädisponiert für Stenose und Myelopathie, obwohl diese Regel bei großen Sportlern nicht immer gilt.
  • Schrägansicht: Am besten zu beurteilen Foraminalstenose, die oft durch unverdeckte Gelenkarthrose verursacht wird.
  • Flexions- und Dehnungsansichten: nützlich, um die Winkel- oder translationale Instabilität zu bewerten und Hinweise auf eine kompensatorische Subluxation über oder unter dem steifen oder spondylotischen Segment zu sehen.
Magnetresonanztomographie

MRT ist die Studie der Wahl, um den Grad der Rückenmarks- und Nervenwurzelkompression zu bewerten. Myelomalazie zeigt sich als helles Signal auf T2-gewichteten Bildern.

Computertomographie

Ein CT ohne Kontrast kann ergänzende Informationen mit einer MRT liefern und ist nützlicher, um OPLL und Osteophyten zu bewerten. Die CT-Myelographie ist nützlich bei Patienten, die kein MRT (Herzschrittmacher) haben können oder die Implantate in dem Interessengebiet haben, die ein Artefakt produzieren würden. Der Kontrast wird über eine C1-C2-Punktion gegeben und darf kaudal diffundieren, oder über eine Lumbalpunktion gegeben und kann proximal diffundieren, indem der Patient in die Trendelenburg-Position gebracht wird.

Repräsentative Bilder für diesen Fall:
Seitliche C-Wirbelsäule Seitliche C-Wirbelsäule
Sagittal T2 C-Wirbelsäule Sagittal T2 C-Wirbelsäule
Axial T2 C3C4 Axial T2 C3C4
Axial T2 C4C5 Axial T2 C4C5
Axial T2 C5C6 Axial T2 C5C6

Nervenleitungsstudien haben eine hohe falsch negative Rate, können aber nützlich sein, um periphere von zentralen Prozessen (ALS) zu unterscheiden.CSM neigt dazu, langsam progressiv mit intermittierenden Perioden der Stabilität gefolgt von Verschlechterung zu sein, und es verbessert sich selten mit nicht-operativen Modalitäten wie Physiotherapie.Neben der konservativen Therapie wäre die Hauptalternative zu diesem Verfahren die chirurgische Laminektomie und die Fusion mit Instrumenten. Verschiedene andere Laminoplastiktechniken wurden beschrieben, darunter eine Doppeltürtechnik (Kurokawas Methode) und eine Z-förmige Laminoplastik, die die Laminae nicht vollständig ausschneidet (Hattori-Methode).Der Patient war symptomatisch und hatte eine konservative Therapie nicht bestanden. Zu den Vorteilen der einseitigen Kaminplastik mit offener Tür gegenüber der Standardlaminektomie und Fusion gehören ein minimalinvasiverer Ansatz, die Vermeidung von Fusion und die daraus resultierenden möglichen Komplikationen im Zusammenhang mit der Fusion, weniger Blutverlust und eine schnellere, weniger schmerzhafte Erholungsphase.Einige Patienten mit CSM können aufgrund von Überlegungen zu Anatomie, Krankheitsverlauf, Instabilitätsgrad und Größe bessere Kandidaten für eine traditionelle Laminektomie mit Fusion sein.
  1. Hochgeschwindigkeitsgrat
  2. Lamina Retraktor
  3. Eskalierende Laminoplastikplatten, Stryker, Kalamazoo, MI
AP Halswirbelsäule AP Halswirbelsäule
Axial T2 C3C4 Axial T2 C3C4

Zervikale spondylotische Myelopathie hat eine Vielzahl von klinischen Präsentationen, assoziierten Pathologien und chirurgischen Behandlungen. Zu den Symptomen, die direkt auf die Spinalstenose und Myelopathie zurückzuführen sind, gehören meistens ein Verlust der feinmotorischen Kontrolle und ein verändertes Gleichgewicht und Gang. Sie können Spastik und / oder Schwäche der Extremitäten und den Verlust der Darm- und Blasenfunktion umfassen. Symptome aufgrund eines begleitenden Nervenwurzel-Impingements sind Extremitätenschmerzen oder Parästhesien in einem dermatomalen Muster oder Schwäche. Nackenschmerzen können auch durch Facettengelenkarthrose verursacht werden.

Die Symptome verschlechtern sich in der Regel schrittweise und werden durch nichtoperative Eingriffe wie weiche Halsbänder und epidurale Steroidinjektionen schlecht kontrolliert. Zervikale Spinalkanalstenose wird durch Degeneration in einer Reihe von Strukturen über den Spinalkanal verursacht. Dazu gehören: hypertrophe Facettengelenke, verdicktes Ligamentum flavum, verknöchertes hinteres Längsband, vorgewölbte Bandscheiben und / oder hypertrophe unverdeckte Gelenke.

Eine Vielzahl von Operationen wurde verwendet, um CSM zu behandeln. Dazu gehören mehrstufige anteriore zervikale Diskektomie und Fusion (ACDF), vordere Korpektomie und Fusion, posteriore Laminektomie und Fusion sowie mehrere posteriore Laminoplastiktechniken.

Die Wahl des Ansatzes, anterior oder posterior, wird bestimmt durch 1) die Strukturen, die ein Rückenmarksimpingement verursachen (wie durch MRT und klinische Symptome bestimmt), 2) die Anzahl der betroffenen Ebenen des Spinalkanals, 3) die sagittale Ausrichtung, insbesondere das Vorhandensein oder Fehlen einer festen Kyphose größer als 13 Grad, 4) das Vorhandensein von Instabilität (Spondylolisthesis) und 5) Erfahrung des Chirurgen. arabische Ziffer

Wenn eine posteriore Annäherung angezeigt ist und die Wirbelsäule stabil ist, wird in der Regel eine Laminoplastik bevorzugt. Eine mehrstufige partielle Laminektomie kann zu iatrogener Instabilität mit Kyphose und / oder Subluxation führen. Laminektomie und Fusion mit lateralen Massenplatten können zu Hardware-Komplikationen und angrenzender Segmentdegeneration führen.

Die Laminoplastik ermöglicht es dem Chirurgen, die hinteren Elemente der Wirbelsäule an Ort und Stelle zu lassen und keine mehrstufigen Fusionen durchzuführen. Die beiden am häufigsten durchgeführten Techniken der Laminoplastik sind die Techniken der offenen Tür und der Doppeltür (oder "French-Door"). Dr. Jenis demonstriert mit diesem Patienten die Technik der offenen Tür.

Die Ergebnisdaten für die laminoplastische Chirurgie sind begrenzt. Steinmetz et al. zeigten, dass die Wiederherstellungsrate postoperativ zwischen 50-70% lag, wobei die Genesung über durchschnittlich 12 Jahre stabil blieb. 5

Wang et al. überprüften 204 Fälle von Laminoplastik mit offener Tür, die zwischen 1986 und 2001 durchgeführt wurden. Alle Patienten zeigten Symptome und Magnetresonanztomographie (MRT) Befunde, die mit der Myelopathie übereinstimmten, sekundär zur multisegmentalen zervikalen Stenose mit Spondylose und unterzogen sich einer Dekompression von C3 bis C7. 6 Die Verbesserung der Myelopathie wurde mit dem Nurick-Score beurteilt. Das Durchschnittsalter betrug 63 Jahre (Spanne 36 bis 92 Jahre). Die Nachbeobachtungszeit betrug durchschnittlich 16 Monate. Postoperativ verbesserte sich die Punktzahl von Nurick bei 78 Patienten um 1 Punkt, bei 37 Patienten um 2 Punkte, bei 7 Patienten um 3 Punkte und bei 5 Patienten um 4 Punkte; 74 Patienten erlebten keine Besserung und 3 Patienten verschlechterten sich um 1 Punkt. Bei 2 Patienten kam es zu einer röntgenologischen Progression der Kyphose, aber in keinem Fall war eine nachträgliche Fusion erforderlich. 6 Patienten ohne Nackenschmerzen entwickelten nach der Operation präoperativ neue hartnäckige Nackenschmerzen.

Der Autor hat keine finanzielle Beziehung zu den in diesem Artikel erwähnten Ausrüstungsunternehmen.

Der Patient, der sich dem gefilmten Eingriff unterzieht, hat zugestimmt, für diesen Videoartikel gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass er online veröffentlicht werden kann.

Citations

  1. Mitsunaga LK, Klineberg EO, Gupta MC. Laminoplastik-Techniken zur Behandlung von mehrstufiger Zervixstenose. Adv Orthop. 2012;2012:307916. doi:10.1155/2012/307916
  2. Emery SE. Zervikale spondylotische Myelopathie: Diagnose und Behandlung. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9(6):376-388. https://journals.lww.com/jaaos/Citation/2001/11000/Cervical_Spondylotic_Myelopathy__Diagnosis_and.3.aspx.
  3. Lehman RA Jr., Taylor BA, Rhee JM, Riew KD. Zervikale Laminaplastik. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(1):47-56. https://journals.lww.com/jaaos/Citation/2008/01000/Cervical_Laminaplasty.7.aspx.
  4. Steinmetz MP, Resnick DK. Zervikale Laminoplastik. Wirbelsäule J. 2006;6(6)(suppl):S274-S281. doi:10.1016/j.spinee.2006.04.023
  5. Ratliff JK, Cooper PR. Zervikale Laminoplastik: eine kritische Überprüfung. J. Neurosurg. 2003;98(3)(suppl):230-238. doi:10.3171/spi.2003.98.3.0230
  6. Wang MY, Shah S, Grüner BA. Klinische Ergebnisse nach zervikaler Laminoplastik bei 204 Patienten mit zervikaler spondylotischer Myelopathie. Surg Neurol. 2004;62(6):487-492. doi:10.1016/j.surneu.2004.02.040

Cite this article

Louis Jenis, MD. Zervikale laminoplastik. J Med Insight. 2014;2014(6). https://doi.org/10.24296/jomi/6