Kemoterapi Uygulaması için Pediatrik Ultrason Rehberliğinde İç Juguler Merkezi Venöz Kateter (CVC) Takımı

BÖLÜM 1

Benim adım Yuki Noguchi ve Japonya'nın Osaka kentindeki Osaka Kadın ve Çocuk Hastanesi'nde Çocuk Cerrahisi Baş Cerrahı olarak görev yapıyorum. Bu dava, arka mediastinumdan kaynaklanan nöroblastoma sahip iki yaş ve dört aylık bir erkek çocuğu konu alıyor. Tümör kafatası boyunca boynu, kaudal olarak ise karın bölgesine uzanıyordu ve büyük bir plevral efüzyonla birlikte gerçekleşti. BT taraması tümörün aortanın da dahil olmak üzere büyük damarları kapsaydığını gösterdiği için, kemoterapi uygulanmasını kolaylaştırmak için merkezi venöz kateter yerleştirmeyi planlıyoruz. Sentral venöz kateterizasyon, çocuk cerrahisinde yaygın bir prosedürdür. Hastalarımızın birçoğu uzun süreli kemoterapi gerektiriyor, örneğin bu durumda olduğu gibi, ya da bağırsak fonksiyonu veya kısa bağırsak sendromu nedeniyle parenteral beslenme gerektiriyor. Merkezi venöz erişim için damarlı erişim portları ve Broviac ile Hickman kateterleri gibi tünelli dış kateterler dahil olmak üzere çeşitli kateter türleri mevcuttur. Çocuk hastalar için genellikle tünelli dış kateterleri tercih ederiz. Kanserli çocuklar genellikle birden fazla lümen gerektirir ve damar erişim portları her tedavide iğne erişimi gerektirir ki bu da ağrılı ve travmatiktir. Özellikle bebeklerde, port rezervuarının boyutu ile ince deri altı dokusu arasında genellikle bir uyumsuzluk olur ve bu da port yerleştirmeyi teknik olarak zorlaştırır. Tünelli dış kateterler hem manşetli hem de kelepçesiz türlerde mevcuttur. Pediatrik hastalarda en sık görülen komplikasyon kateter yerinden çıkmasıdır. Bundan kaçınılmalıdır çünkü hem kemoterapi hem de parenteral beslenme güvenli ve uzun vadeli damar erişimine bağlıdır ve çocuklarda merkezi bir hattın değiştirilmesi genellikle yetişkinlere göre daha zordur. Son çalışmalar, deri altı ankraj sistemiyle sabitlenen kelepçesiz kateterlerin, dikişsiz cihazlarla sabitlenenlere kıyasla daha az yerinden çıkma ve daha düşük maliyete sahip olduğunu göstermiştir. Ancak kurumumuzda genellikle kelepçeli kateterler kullanıyoruz çünkü işlem basittir ve kateter seti dışında ekipman gerektirmez. Ayrıca, manşetin deri altı dokuya sıkıca yapışması biraz zaman alır ve bu dönemde yerinden çıkma riski daha yüksektir. Bu riski, kateterin etrafına çevresel bir dikiş yerleştirerek azaltıyoruz. Bu dikiş, geri çekilme uygulandığında manşeti yakalarak ikincil bir güvenlik önlemi olarak görev yapar. Yerleştirme bölgesi ile ilgili olarak, genellikle sağ iç juguler vena ulaşırız çünkü bu, videoda gösterildiği gibi superior vena kavaya doğrudan bir yol sağlar. Trombosit sayısı kritik derecede düşük olduğunda ve hematom olasılığı endişe konusu olduğunda, dış juguler ven kesinti yöntemiyle değerlendirilebilir. Ancak, çoğu trombositopenik hastada, iç juguler vene perkutan erişim mümkün olmaya devam etmektedir. Trombosit transfüzyon ponksiyon koşullarını iyileştirmek için kullanılabilir, ancak önceki raporlar, tünelli kateterler için bile transüzyon alan ve transüzyon edilmemiş hastalar arasında kanama oranlarında önemli bir fark göstermemiştir. Deri altı tünel genellikle ön göğüs duvarından boynundaki delme noktasına doğru oluşturulur. Uygun göğüs giriş noktasını belirlemek için, sternal çentik, sağ akromyon ve sağ meme ucu ile oluşturulan basit bir anatomik simge üçgen kullanıyoruz; giriş noktası merkeze yerleştirilir; en kritik teknik husuma tünelin oluşturulma yönüdür. Göğüs giriş noktasından boyun ponksiyon bölgesine kadar geniş, kıvrımlı bir yol servikal bölgede kateter bükülmesini önlemek için gereklidir. Videoda belirtildiği gibi, bu iki noktayı birbirine bağlayan düz bir tünel sık sık bükülmeye yol açar ve boyun giriş noktasındaki kateter lümeninin daralması nedeniyle akışın bozulmasına yol açar. Tüm tünelli merkezi kateterlerin ucu için hedef konum, üst vena kava ile sağ atriumun birleşim noktasıdır. Optimal olmayan uç pozisyonu, kateter fonksiyonunu ve ömrünü etkiler ve yeniden konumlandırılma gerektirebilir. Çok derin uçlar, intrakardiyal konumlandırıldığında aritmi, kalp trombüs veya kapak yaralanmasına neden olabilir. Çok sığ olan uçlar, intominat ven veya kontralateral subklavian ven gibi yakın damarlara geri çekilme veya göç etme eğilimindedir; bu da yetersiz akışa, tromboz riskine ve kateter işlev bozukluğuna yol açar. Çocuklarda superior vena cava ile sağ atriumun birleşimi için güvenilir bir tahminci, karinanın yaklaşık 1,5 omurga gövde birimi altında olmasıdır. Ayrıca, bu yaşa göre biraz değişir. Genellikle pratik bir rehber olarak bir veya iki omurga gövdesi ünitesi kullanıyoruz. Birçok çocuk hastası, alt profilli hastalık veya tedaviden kaynaklanan trombositopeni nedeniyle ameliyat sonrası hematom riski artmaktadır. Bu nedenle, iç juguler ven gibi büyük bir damara perkutan delme veya geniş bir deri altı tünel oluşturulması kanamaya yol açabilir. Hematom oluşumunu önlemek için, hem boyun delik yerine hem de tünel yoluna yaklaşık 24 saat boyunca rutin olarak dış basınç uygularız. Kateter genellikle konduğu gün kullanılabilir ve çevre dikişi genellikle ameliyattan yaklaşık bir ay sonra çıkarılır. Sonuç olarak, pediatrik merkez venöz kateterizasyon, pediatrik cerrahide yaygın ve genel olarak güvenli bir prosedürdür. Ancak, komplikasyonları önlemek ve uzun vadeli kateter fonksiyonunu sağlamak için birkaç önemli teknik hususun gerekmesidir.

BÖLÜM 2

Bu, yaklaşık bir ay süren kronik öksürükle tıbbi yardıma gelen iki yaş ve dört aylık bir çocuk. Ailesi onu ilk olarak yerel bir hastaneye götürdü; göğüs röntgeni sol akciğer alanında radyolucensin azaldığını ve ayrıca mediastinumun açık tarafa kaymasını gösterdi. Yapılan yerde kontrast artırılmış BT taraması; arka mediastinumdan çıkan, boynun yukarısına ve karına doğru aşağıya uzanan büyük kitlelerin, büyük tümörün ve ayrıca büyük bir plevral efüzyonla birlikte ortaya çıktığını ortaya koydu. Bu nedenle, daha fazla yönetim için tıp merkezimize yönlendirildi. Ve enstitümüzde kan testi, serumda nöron spesifik enolaz (NSE) seviyesinin arttığını gösterdi. Ve bu bulgu ile karakteristik görüntüleme özellikleri temelinde, nöroblastoma şüphesi ortaya çıktı. Ve başlangıçta, masif plevral efüzyonu çıkarmak ve mediastinal kaymayı düzeltmek için torasentezi yapıldı. BT taraması ayrıca tümörün aort dahil olmak üzere büyük damarları kapsaydığını ortaya koydu, bu yüzden kesin cerrahi rezeksiyondan önce çok ilaçlı kemoterapiye başlamaya karar verdik ve kemoterapi uygulamasını kolaylaştırmak için merkezi venöz kateter takımı planlandı. Ve bu kateter kiti ve temelde kateterin kendisini içeriyor. Ve bir kılavuz tel, bir tünel açıcı ve bir genişletici. Ve hazırlık sürecinin bir parçası olarak, bu kateter, kılavuz teli ve dilatör önceden salinle temizleniyor. Tamam. Temelde iki ana damar erişim yöntemi var: biri perkütan ponk, diğeri ise kesiktir. Ve iç juguler ven en yaygın olarak kullanılır çünkü doğrudan kalbe gider ve bu durumda perkütan ponksiyon uygulanır. Ve trombositopeni hastasında olduğu gibi hematom oluşumu riski artarsa, dış juguler ven kesim yöntemiyle erişilebilir, ancak çoğu durumda trombosit transfüzyonu yapılır ve iç juguler ven perkütan olarak ulaşılır. Bu teknikte hasta Trendelenburg pozisyonuna, yani başı aşağı eğime yerleştirilir, iç juguler ven açılır ve bu delmeyi kolaylaştırır. Ayrıca, hastanın başı sola çevrilir ve sağ boynun daha iyi görünürlüğünü sağlamak için endotrakeal tüp veya larenks maskesi sol tarafa yerleştirilir, tamam mı? Ve ponkin bölgesi ultrason rehberliğinde belirlenir, hem iç juguler ven hem de karotis arteri tespit edilir. Ve iç juguler ven genellikle karotis arterinin hemen üstüne iner, yani başı sola döndürerek bu iki damar dikey örtüşmeyi önlemek için ayrılabilir, yani...

BÖLÜM 3

Ayrıca, ultrason probu sıkıştırılıp hedef damarın düzleştiğini doğrulayarak bunun bir damar olduğu doğrulanabilir. Ve damar içinde bir trombus tespit edilirse, kalbe embolizasyon riski artar, o zaman alternatif bir damar erişim noktası seçmek daha güvenli olur. Özellikle pediatrik hastalarda, bu iki damar, yani iç juguler ven ve karotis arter, genellikle birbirine çok yakın olur ve iç juguler venin arka duvarının delinmesi kazara arterial delintiye yol açabilir. Bu yüzden, iğne ucu damar içinde olduğu doğrulandığında, bu ultrasonda ve iç juguler venin arka duvarına girmeden kılavuz teli yerleştirmek daha güvenlidir. Tamam, devam et.

BÖLÜM 4

Tamam. Bu yüzden iğne ucuna odaklanmamız gerekiyor ve damar içinde, damar içinde olduğu doğrulanmalıdır.

BÖLÜM 5

Ultrason rehberliğinde, ardından kılavuz teli damara yerleştirin. Ve kılavuz teli yeterince ilerlet, ancak kalbe ulaştığında, gördüğünüz gibi, elektrokardiyogramda telin yeterince ilerlediğini gösteren kısa bir aritmi oluşabilir ve o noktada daha fazla yerleştirmeye gerek kalmaz.

BÖLÜM 6

Ve sonrasında, kılavuz telin doğru intravasküler yerleşimini doğrulamak için taşınabilir bir floroskopi kullanın. Tamam, iyi görünüyor. Tamam, kaldır, böylece bunu tutabilirim. Tamam. Geri dön.

BÖLÜM 7

Ve bir sonraki adım, yetişkin vakalarda, genellikle port tipi merkezi venöz kateterler kullanılır; bu da tekrar tekrar iğne delintisi gerektirir ve ağrıya yol açabilir, ancak pediatrik hastalarda genellikle ön göğüs duvarından dışa ayrılan ve doğrudan bağlanabilen kateterler kullanılır, evet. Ve delme yeri genellikle buradaki sternal çentik, burada sağ akroyon ve sağ meme ucu kullanılarak üçgen oluşturularak belirlenir; bu şekilde. Ve bu üçgenin merkezine yakın bir nokta seçmek, tamam mı? Ve deri altı tünel, ön göğüs giriş noktasından boyun yerleşim yerine doğru geniş, kıvrımlı bir yolda oluşturulur. Tamam, iyi. Sonra göğüs duvarında küçük bir kesi açın, tünel yerleştirmek için gereklidir ve delme noktasından biraz da alın. Tamam. Ve tünel açısının pürüzsüz ilerlemesi için deri altı tabakasını disseksiye edin. Sonra tunneler'ı deri altı tabakasına yerleştirin. Ve yine, tünel göğüs giriş noktasından boyun delik noktasına doğru geniş, kıvrımlı bir yol olarak oluşturulmalıdır. Tamam, iyi. Tamam, tunneler deri altı tabakaya böyle yerleştirildikten sonra, kateterin yanlışlıkla yerinden çıkmasını önlemek için tunnelerin etrafına çevresi 2-0 naylon dikiş yerleştirilir. Tamam, bunu sakla.

BÖLÜM 8

Sonra kateter tuneler ucuna bağlanır ve göğüs giriş noktasından boyun delme yerine doğru çekilir. Tamam, iyi. Ve iki noktaya bağlanan düz bir tünel var; bu tünel kateterin boyun delme noktasının etrafında keskin bir şekilde bükülmesine neden olabilir ve bu da lümenin daralmasına ve çevresel bölgeye ulaşmasına neden olabilir. Bu yüzden tüneli böyle geniş, kıvrımlı bir yolda oluşturmak gerçekten önemli. Ve bundan sonra kateter böyle çekilir ve manşet, fiksasyon dikişindeki son konumundan biraz daha derin çekilmelidir. Şimdi, manşet burada ve fiksasyon dikişi bağlandıktan sonra kateter nazikçe geri çekilerek manşet fiksasyon dikişine takılana kadar. Hmm, tamam.

BÖLÜM 9

Sonraki adım, kateterin uzunluğunu belirlemek ve kılavuz telin seyrini tekrar floroskopi ile doğrulamak. Sonra kateter, kılavuz telin aynı yolunu takip ederek uygun yerleştirme uzunluğunu belirlemek için gövde yüzeyinin üzerine böyle yerleştirilir. Buraya, tamam mı? Genel bir rehber olarak, kateter ucu trakeal bifurkasyonun yaklaşık bir veya iki omurga cismi altında konumlandırılmalıdır. Tamam. Tamam, buraya gel, kateteri kes. Ama özellikle bağırsak yetmezliği olan hastalarda özellikle uzun süreli total parenteral beslenmeye ihtiyaç duyan hastalarda, kateterin büyüme ile birlikte yavaş yavaş dışa doğru göçü gerçekleşebilir, bu yüzden bu aklında tutulmalı, tamam mı? Hmm. Tamam, yani... Uzunluk belirlendikten sonra, kateter boyun ponksiyon bölgesine doğru bu şekilde yeterince çekilir ve ardından dilatörü yerleştirir.

BÖLÜM 10

Ve genişletici, kılavuz telin üzerinden damarın içine yerleştirilir, köprücük klavikulu ötesine, floroskopi altında ilerler. Tamam. Böyle.

BÖLÜM 11

Sonra kaldır, bekleyebilir misin? İç genişletici ve kılavuz teli birlikte çıkarın. Sonra kateter, genişleticinin dış kılıfından damara yerleştirilecek, ancak kateter boyuna doğru yeterince çekilmediyse, bir sonraki adım daha zor olabilir. Ayrıca, kateterin genişleticinin dış kılıfından geçişini soyma hareketiyle senkronize etmek de önemlidir. Tamam. Yani, tamam, onları kaldır.

BÖLÜM 12

Tamam, çıkar. Tamam. Soyulma hareketini kateter ilerletmesiyle senkronize edin. Tamam. Tamam, tamam, tamam. Hadi, devam et. Hadi, devam et. Kateter tamamen yerleştirildikten sonra, kılıf tamamen soyulur.

BÖLÜM 13

Tamam, ardından kateter göğüs giriş bölgesinden nazikçe geri çekiliyor, ta ki manşet daha önce yerleştirilen fiksasyon dikişine bağlanana kadar. Tamam, böyle. Sonra tekrar floroskopiyi kullanacağız, tamam, boyun bölgesindeki kateterdeki herhangi bir bükülmeyi düzeltmek için, ama bu sefer böyle bir bulgu olmaz. Ayrıca kateter ucunun, istendiği gibi trakeal bifurkasyonun altında olduğunu doğrulayın. Yani iyi görünüyor.

BÖLÜM 14

Sonra kesi yerlerini kapatın. Ve aynı zamanda, bu iki lümen heparinleşmiştir. Ayrıca, akıcı akışı kontrol et. Tamam, iyi. Tamam. Tamam, iyi, güzel. Tamam, mükemmel. Şimdi, sırada bu lümenleri heparize edin. Ayrıca, kateter cilde sabitlenmelidir. İyi. Tamam. Tamam, bu yaralara pansiyon uygulayın. Ve bu işlemi tamamladı. Tamam, hepsi bitti.