Inserção do Cateter Venoso Central Jugular Interno (CVC) Guiado por Ultrassom Pediátrico para Administração de Quimioterapia

CAPÍTULO 1

Meu nome é Yuki Noguchi e sou o Cirurgião-Chefe de Cirurgia Pediátrica no Hospital Feminino e Infantil de Osaka, em Osaka, Japão. Este caso envolve um menino de dois anos e quatro meses com neuroblastoma originado do mediastino posterior. O tumor se estendia cranialmente até o pescoço e caudalmente até o abdômen, sendo acompanhado por um derrame pleural massivo. Como a tomografia mostrou que o tumor envolvia vasos principais, incluindo a aorta, planejamos colocar um cateter venoso central para facilitar a administração da quimioterapia. A cateterização venosa central é um procedimento comum em cirurgia pediátrica. Muitos de nossos pacientes precisam de quimioterapia de longo prazo, como neste caso, ou de nutrição parenteral devido a disfunção intestinal ou síndrome do intestino curto. Vários tipos de cateteres estão disponíveis para acesso venoso central, incluindo portas de acesso vascular e cateteres externos tunelados, como os cateteres Broviac e Hickman. Para pacientes pediátricos, geralmente preferimos cateteres externos em túnel. Crianças com malignidades frequentemente precisam de múltiplos lúmenes, e portas de acesso vascular exigem acesso por agulha a cada tratamento, o que é doloroso e traumático. Em bebês, em particular, frequentemente há uma incompatibilidade entre o tamanho do reservatório do port e seu tecido subcutâneo fino, tornando a colocação do port tecnicamente desafiadora. Cateteres externos com túnel estão disponíveis tanto no tipo com manguito quanto no tipo sem manguito. Em pacientes pediátricos, a complicação mais frequente é o deslocamento do cateter. Isso deve ser evitado, pois tanto a quimioterapia quanto a nutrição parenteral dependem de acesso vascular seguro e de longo prazo, e substituir uma linha central em crianças geralmente é mais difícil do que em adultos. Estudos recentes mostraram que cateteres sem manguito fixados com um sistema de ancoragem subcutânea apresentam menos deslocamentos e custos menores em comparação com aqueles fixados com dispositivos sem sutura. Em nossa instituição, porém, usamos principalmente cateteres com manguito porque o procedimento é simples e não requer equipamentos além do kit de cateter. Além disso, leva algum tempo para que o manguito adera firmemente ao tecido subcutâneo, e o risco de deslocamento é maior durante esse período. Reduzimos esse risco colocando um ponto circunferencial ao redor do cateter. Essa sutura atua como uma medida secundária de segurança ao prender a manguita se for aplicada retração extensa. Quanto ao local de inserção, normalmente acessamos a veia jugular interna direita porque ela fornece uma rota direta para a veia cava superior, como mostrado no vídeo. Quando a contagem de plaquetas está criticamente baixa e a possibilidade de hematoma é preocupante, pode-se considerar a veia jugular externa por meio de uma abordagem de redução gradual. No entanto, na maioria dos pacientes trombocitopênicos, o acesso percutâneo à veia jugular interna ainda é viável. A transfusão plaquetária pode ser usada para melhorar as condições de punção, embora relatos anteriores não tenham mostrado diferença significativa nas taxas de sangramento entre pacientes transfundidos e não transferidos, mesmo para cateteres em túnel. O túnel subcutâneo é tipicamente criado a partir da parede torácica anterior em direção ao local da perfuração no pescoço. Para determinar o ponto de entrada apropriado do peito, usamos um triângulo anatômico simples formado pela incisura esternal, o acrômio direito e o mamilo direito, colocando o local de entrada em seu centro; a consideração técnica mais crítica é a direção em que o túnel é criado. Um caminho largo e curvo do local de entrada do tórax até o local da punção no pescoço é essencial para evitar o dobramento do cateter na região cervical. Como mencionado no vídeo, um túnel reto conectando esses dois pontos frequentemente resulta em dobraduras, levando a um fluxo comprometido devido ao estreitamento do lúmen do cateter no local de entrada do pescoço. O local alvo para a ponta de todos os cateteres centrais em túnel é a junção da veia cava superior com o átrio direito. A posição subótima da ponta afeta a função do cateter e a longevidade, podendo exigir reposicionamento. Pontas muito profundas podem causar arritmias, trombo cardíaco ou lesão valvular se posicionadas intracárdicamente. Pontas muito superficiais tendem a retração ou migração para vasos próximos, como a veia innominada ou a veia subclávia contralateral, levando a fluxo inadequado, risco de trombose e disfunção do cateter. Um preditor confiável para a junção da veia cava superior com o átrio direito em crianças é aproximadamente 1,5 unidades vertebrais abaixo da carina. Além disso, isso varia um pouco conforme a idade. Geralmente usamos uma ou duas unidades vertebrais do corpo como uma orientação prática. Muitos pacientes pediátricos apresentam maior risco de hematoma pós-operatório devido à trombocitopenia, seja pela doença sublinhante ou pelo tratamento. Assim, a perfuração percutânea em um vaso grande, como a veia jugular interna, ou a criação de um túnel subcutâneo amplo, pode causar sangramento. Para evitar a formação de hematomas, aplicamos rotineiramente pressão externa tanto no local da perfuração do pescoço quanto no caminho do túnel por cerca de 24 horas. O cateter pode ser normalmente usado no mesmo dia em que é colocado, e o ponto circunferencial geralmente é removido cerca de um mês após a cirurgia. Em conclusão, o cateterismo venoso central pediátrico é um procedimento comum e geralmente seguro na cirurgia pediátrica. No entanto, são necessárias várias considerações técnicas importantes para evitar complicações e garantir a função do cateter a longo prazo.

CAPÍTULO 2

Este é um menino de dois anos e quatro meses que veio ao atendimento médico com tosse crônica que persistia há cerca de um mês. Seus pais inicialmente o levaram a um hospital local, onde um raio-x do tórax mostrou uma radiolucidez reduzida no campo pulmonar esquerdo e também um deslocamento do mediastino para o lado luminoso. A tomografia computadorizada com contraste onde é realizada, que revelou grandes massas, grande tumor, originados do mediastino posterior se estendendo para cima no pescoço e para baixo no abdômen, e também acompanhados por um derrame pleural massivo. Por isso, ele foi encaminhado para nosso centro médico para um manejo adicional. E em nosso instituto, exames de sangue mostraram um aumento no nível sérico de enolase específica para neurônios, ou NSE. E, com base nessa descoberta, juntamente com as características de imagem das imagens, suspeitava-se de neuroblastoma. E, inicialmente, a toracocentese foi realizada para remover o derrame pleural massivo e corrigir o deslocamento mediastinal. E a tomografia também revelou que o tumor envolvia vasos principais, incluindo a aorta, então decidimos iniciar a quimioterapia com múltiplos medicamentos antes da resseção cirúrgica definitiva, e a inserção do cateter venoso central foi agendada para facilitar a administração da quimioterapia. E esse é o kit de cateter, que basicamente contém o próprio cateter. E um fio guia, um túnel e um dilatador. E como parte da preparação, esse cateter, o fio-guia e o dilatador são lavados com soro fisiológico com antecedência. Ok. E basicamente existem dois métodos principais de acesso vascular: um é a punção percutânea e o outro é reduzido. E a veia jugular interna é mais comumente usada, pois vai direto até o coração e, nesse caso, é empregada a punção percutânea. E se houver um risco aumentado de formação de hematoma, como no paciente com trombocitopenia, então a veia jugular externa pode ser acessada pelo método cut-down, mas na maioria dos casos a transfusão plaquetária é realizada e a veia jugular interna ainda é acessada percutâneamente. E para essa técnica, o paciente é colocado na posição de Trendelenburg, ou seja, a inclinação da cabeça para baixo, para distender a veia jugular interna, e isso facilita a perfuração. Além disso, a cabeça do paciente é virada para a esquerda e o tubo endotraqueal ou máscara laríngea é posicionado para o lado esquerdo para garantir uma melhor exposição do pescoço direito, certo? E o local da punção é determinado por ultrassom, identificando tanto a veia jugular interna quanto a artéria carótida. E a veia jugular interna geralmente cai logo acima da artéria carótida, então, girando a cabeça para a esquerda, esses dois vasos podem ser separados para evitar sobreposição vertical, então...

CAPÍTULO 3

E também, comprimindo a sonda de ultrassom e confirmando que o vaso-alvo fica achatado, pode-se confirmar que é uma veia. E se um trombo for detectado dentro do vaso, há um risco aumentado de embolização no coração, então escolher um local de acesso vascular alternativo seria mais seguro. E especialmente nos pacientes pediátricos, esses dois vasos, quero dizer, a veia jugular interna e a artéria carótida, geralmente ficam muito próximos, e perfurar a parede posterior da veia jugular interna pode resultar em perfuração arterial acidental. Portanto, é mais seguro inserir o fio-guia assim que a ponta da agulha estiver dentro do vaso no ultrassom assim, sem penetrar a parede posterior da veia jugular interna. Ok, pode falar.

CAPÍTULO 4

Ok. Então precisamos focar na ponta da agulha, e deve ser confirmado que ela está dentro do vaso, dentro do vaso.

CAPÍTULO 5

Sob orientação por ultrassom, e então, insira o fio-guia no vaso. E avance o fio-guia o suficiente, mas quando ele chegar ao coração, como você pode ver, uma breve arritmia pode aparecer no eletrocardiograma, indicando que o fio avançou o suficiente e, nesse ponto, não é necessária mais inserção.

CAPÍTULO 6

Depois disso, use uma fluoroscopia portátil para confirmar a colocação correta intravascular do fio-guia. Ok, parece bom. Ok, tira isso, assim eu posso ficar com isso. Ok. Volte.

CAPÍTULO 7

E o próximo passo, em casos adultos, cateteres venosos centrais do tipo port geralmente são usados, que exigem punção repetida com agulha e podem causar dor, mas em pacientes pediátricos, geralmente usamos cateteres externalizados da parede torácica anterior e, portanto, diretamente conectados, geralmente são usados, sim. E o local da perfuração geralmente é determinado formando um triângulo usando a incisura esternal aqui, e o acrômio direito aqui, e o mamilo direito, assim. E escolher um ponto próximo ao centro desse triângulo, ok? E o túnel subcutâneo é criado em seguida em um caminho largo e curvo do local de entrada anterior do tórax até o local de inserção do pescoço. Ok, ótimo. E então faça uma pequena incisão na parede torácica, necessária para inserir o túnel, e também consiga um pouco do ponto de perfuração. Ok. E então dissecar a camada subcutânea para um avanço suave do tunelador. Depois, insira o tunneler na camada subcutânea. E, novamente, o túnel deve ser criado em um caminho largo e curvo do local de entrada no tórax até o local da perfuração no pescoço. Ok, ótimo. Ok, e depois de inserir o túnel na camada subcutânea assim, um ponto de nylon 2-0 circunferencial é colocado ao redor do túnel para evitar o deslocamento acidental do cateter. Ok, fique com isso.

CAPÍTULO 8

E então o cateter é conectado à ponta do túnel e puxado do local de entrada no tórax até o local da perfuração no pescoço. Ok, ótimo. E vale notar um túnel reto conectando os dois pontos, que pode fazer o cateter se curvar bruscamente ao redor do local da perfuração do pescoço, resultando no estreitamento do lúmen, levando para a periferia. Portanto, isso é realmente importante para criar o túnel em um caminho largo e curvo como este. Depois disso, o cateter é puxado assim, e o manguito deve ser puxado um pouco mais fundo do que sua posição final na sutura de fixação. Agora, o braço está por aqui, e depois de amarrar o ponto de fixação, o cateter é puxado suavemente para trás até que o punho prenda no ponto de fixação. Hmm, ok.

CAPÍTULO 9

E o próximo passo é determinar o comprimento do cateter e usar a fluoroscopia novamente para confirmar o percurso do fio-guia. E então o cateter é colocado sobre a superfície do corpo assim, seguindo o mesmo curso do fio-guia para determinar o comprimento de inserção adequado. Aqui, ok? E, como orientação geral, a ponta do cateter deve estar posicionada cerca de um ou dois corpos vertebrais abaixo da bifurcação traqueal. Ok. Ok, por aqui, e corte o cateter. Mas especialmente em pacientes que necessitam de nutrição parenteral total a longo prazo, como aqueles com insuficiência intestinal, a migração gradual do cateter para fora pode ocorrer com o crescimento, então isso deve ser levado em consideração, certo? Hmm. Ok, então... E depois de determinar o comprimento, o cateter é puxado suficientemente em direção ao local da punção do pescoço assim, e então, insira o dilatador em seguida.

CAPÍTULO 10

E o dilatador é inserido sobre o fio-guia no vaso, avançando-o além da clavícula, sob a fluoroscopia. Ok. Assim.

CAPÍTULO 11

E então remova o, você poderia esperar? Remova o dilatador interno e o fio-guia juntos. E então o cateter será inserido pela bainha externa do dilatador no vaso em seguida, mas se o cateter não tiver sido puxado suficientemente em direção ao pescoço, o próximo passo pode ser mais difícil. Também é importante sincronizar o avanço do cateter através da bainha externa do dilatador com o movimento de descamação. Ok. Então, ok, remova-os.

CAPÍTULO 12

Ok, descasca. Ok. Sincronize o movimento de descamação com o avanço do cateter. Ok. Ok, ok, ok. Vai em frente, vai em frente. Vai em frente, vai em frente. E depois que o cateter está completamente inserido, a bainha é totalmente removida.

CAPÍTULO 13

Ok, e depois disso, o cateter é suavemente puxado para trás do local de entrada no tórax até que a manguita acione o ponto de fixação que foi colocado antes. Ok, assim. E então usar a fluoroscopia novamente, ok, para endireitar qualquer dobra do cateter na região do pescoço, mas desta vez, não teríamos tais achados. E também confirme que a ponta do cateter está localizada abaixo da bifurcação traqueal, conforme pretendido. Então está com uma boa aparência.

CAPÍTULO 14

Depois, feche os locais das incisões. E ao mesmo tempo, esses dois lúmens são heparinizados. E também, verifique o fluxo suave. Ok, ótimo. Ok. Ok, bom, bom. Ok, perfeito. Agora, heparinize esses lúmens em seguida. Além disso, o cateter deve ser fixado à pele. Bom. Ok. Ok, e aplique curativos nessas feridas. E assim o procedimento é concluído. Ok, terminou.