化学療法投与のための小児超音波ガイド内内頸静脈カテーテル(CVC)挿入

第1章

私の名前は野口由紀で、大阪の大阪婦人小児病院で小児外科の主任外科医を務めています。この症例は、後縦隔から生じる神経芽腫を持つ生後2歳4か月の男児に関するものです。腫瘍は頭蓋骨を頸部に、尾側から腹部にまで広がり、大量の胸水を伴っていました。CTスキャンで腫瘍が大動脈を含む主要血管に関与していることが判明したため、化学療法の投与を容易にするために中心静脈カテーテルを挿入する予定です。中心静脈カテーテルは小児外科で一般的な処置です。多くの患者さんは、今回のように長期の化学療法や腸機能障害、短腸症候群による経腔栄養を必要としています。中心静脈アクセス用のカテーテルには、血管アクセスポートやブロビアックカテーテル、ヒックマンカテーテルなどのトンネル型外部カテーテルなど、いくつかの種類があります。小児患者には一般的にトンネル型外部カテーテルを好む。悪性腫瘍の子どもは複数のルーメンが必要で、血管アクセスポートには治療ごとに針が必要で、痛みと外傷を伴います。特に乳児では、ポート貯留層の大きさと薄い皮下組織の間に不一致が生じることが多く、ポートの設置が技術的に困難です。トンネル式外部カテーテルにはカフ式と非カフ式の両方があります。小児患者で最もよく見られる合併症はカテーテルの脱落です。これは避けるべきで、化学療法も経静脈経由栄養も長期的な血管アクセスに依存しており、小児の中心静脈ラインの置換は成人よりも一般的に困難です。最近の研究では、皮下アンカーシステムで固定された非カフカテーテルは、縫合なしデバイスで固定するものに比べて脱落が少なく、コストも低いことが示されています。しかし、私たちの施設では主にカフカテーテルを使用しています。なぜなら、手術がシンプルで、カテーテルキット以外の機器を必要としないからです。また、カフが皮下組織にしっかり固定されるまでには時間がかかり、この期間中は脱臼のリスクが高まります。カテーテルの周囲に環状縫合糸を設置することで、このリスクを軽減します。この縫合糸は、範囲後退が適用される際にカフをキャッチし、二次的な安全対策として機能します。挿入部位については、通常右側の内頸静脈にアクセスします。これは動画で示されているように、上大静脈への直接的な経路を提供するからです。血小板数が極めて低く血腫の可能性が懸念される場合は、カットダウン法による外頸静脈の治療が検討されることがあります。しかし、ほとんどの血小板減少症患者では、内頸静脈への経皮的アクセスは依然として可能です。血小板輸血は穿刺の条件を改善するために用いられることがありますが、過去の報告では輸血患者と非輸血患者の間で、トンネルカテーテルでも出血率に有意な差は示されていません。皮下トンネルは通常、胸壁前方から首の穿刺部位に向かって形成されます。適切な胸部入口を特定するために、胸骨切痕、右肩峰、右乳頭から形成される単純な解剖学的ランドマーク三角形を用い、入口部位を中心に位置させます。最も重要な技術的考慮はトンネルの形成方向です。胸部入口部から頸部穿刺部までの広く曲線的な経路は、頸部のカテーテルの曲がりを防ぐために不可欠です。動画で述べられているように、これら2つのポイントをつなぐ直線トンネルはしばしばキンキングを引き起こし、首の入口部でカテーテル腔の狭窄により流れが鈍化します。すべてのトンネル状中央カテーテルの先端の目標位置は、上大静脈と右心房の接合部です。最適でない先端位置はカテーテルの機能や寿命に影響を与え、位置の再調整が必要になることがあります。先端が深すぎると、心内に位置すると不整脈、心血栓、または弁膜損傷を引き起こす可能性があります。先端が浅すぎると、無名静脈や対側鎖骨下静脈などの近隣血管への後退や移動が起こりやすく、血流不足、血栓症のリスク、カテーテル機能障害を引き起こします。小児における上大静脈と右心房の接合部の信頼できる予測因子は、頭頂より約1.5椎体単位の下にあります。また、年齢によって少し異なります。私たちは一般的に、実用的な指針として1〜2つの椎体ユニットを使用します。多くの小児患者は、底層疾患や治療による血小板減少症により術後血腫のリスクが高まっています。したがって、内頸静脈などの大きな血管への経皮穿刺や、広い皮下管の形成は出血を引き起こすことがあります。血腫の形成を防ぐために、首の穿刺部位とトンネル経路の両方に約24時間の外部圧力を定期的に加えます。カテーテルは通常、挿入当日に使用でき、周囲縫合糸は通常手術後約1か月後に除去されます。結論として、小児中心静脈カテーテル術は小児外科において一般的かつ一般的に安全な処置です。しかし、合併症を防ぎ、カテーテルの長期的な機能を確保するためには、いくつかの重要な技術的配慮が必要です。

第2章

この男の子は2歳4ヶ月で、約1か月間続く慢性的な咳で医療機関に来ました。両親は最初に彼を地元の病院に連れて行き、胸部レントゲンで左肺の放射線透過度が低下し、縦隔が光面側にシフトしていることが判明しました。造影CTスキャンが行われたところ、後縦隔から首にかけて腹部に向かって広がる大きな腫瘤と、大量の胸水を伴うことが判明しました。そのため、さらなる管理のために当院の医療センターに紹介されました。私たちの研究所では、血液検査でニューロン特異的エノーラーゼ(NSE)の血清レベルが上昇していることが示されました。この発見と特徴的な画像診断に基づき、神経芽腫が疑われました。最初は大量の胸膜積液を除去し、縦隔移動を矯正するために胸腔穿刺が行われました。CTスキャンでは、腫瘍が大動脈を含む主要血管に関与していることも判明したため、最終的な外科的切除前に多剤化学療法を始めることにし、中心静脈カテーテル挿入を化学療法の投与を促進するために予定しました。これがカテーテルキットで、基本的にカテーテル自体が入っています。それにガイドワイヤー、トンネル、ディレーター。準備の一環として、このカテーテルとガイドワイヤー、拡張器は事前に生理食塩水で洗浄されます。わかった。血管アクセスには基本的に主に2つの方法があり、1つは経皮穿刺、もう1つはカットダウンです。内頸静脈が最も一般的に使われます。なぜなら、内頸静脈は心臓に直接通じるため、この場合は経皮穿刺が用いられます。また、血腫形成リスクが高まる場合、例えば血小板減少症の患者では、カットダウン法で外頸静脈にアクセスすることがありますが、ほとんどの場合、血小板輸血を行い、その後内頸静脈は経皮的にアクセスされます。この技術では、患者をトレンデレンブルグ体位、つまり頭を下げて内頸静脈を広げる姿勢に置き、穿刺を容易にします。それと、患者の頭は左に向け、気管内チューブや喉頭マスクは左側に置いて、右首の露出がしやすいようにします。また、穿刺部位は超音波の指導のもとで特定され、内頸静脈と頸動脈の両方が特定されます。内頸静脈は通常頸動脈のすぐ上に落ちるので、頭部を左に回すことで、これら二つの血管を分離して垂直の重なりを避けられます。だから...

第3章

また、超音波プローブを圧縮して標的血管が平坦化していることを確認することで、それが静脈であることを確認できます。血管内で血栓が検出された場合、心臓への塞栓リスクが高まるため、代替の血管アクセス部位を選ぶ方が安全になります。特に小児患者では、内頸静脈と頸動脈という2つの血管が非常に近接しており、内頸静脈の後壁を突くと誤って動脈穿刺が起こることがあります。したがって、このように超音波検査で針先が血管内に入っていることが確認され、内頸静脈の後壁を貫かずにガイドワイヤーを挿入する方が安全です。さあ、どうぞ。

第4章

わかった。ですから、針の先端に焦点を当て、血管内、つまり血管内にあることを確認する必要があります。

第5章

超音波の誘導のもとで、ガイドワイヤーを血管内に挿入します。ガイドワイヤーを十分に進めますが、心臓に到達すると、心電図で短い不整脈が現れ、ワイヤーが十分に進んだことを示し、その時点で追加の挿入は不要です。

第6章

その後、携帯用透視機を使ってガイドワイヤーの正しい血管内配置を確認します。よし、いい感じだ。よし、外してくれ、これを持っておけるから。わかった。戻れ。

第7章

次のステップとして、成人の場合、ポート型の中心静脈カテーテルが一般的に使われます。これは繰り返し針を刺す必要があり、痛みを伴うことがありますが、小児患者では通常、前胸壁から外に出て直接接続可能なカテーテルを使用します。また、穿刺部位は通常、胸骨切欠をここで、右肩峰をこちら、右乳首をこのように三角形にして決めます。そしてこの三角形の中心近くの点を選びます、いいですか?そして皮下トンネルは、前面胸部入口部から首部挿入部へと広範囲に曲がった経路で作られます。よし、いいね。そして、トンネルを挿入するために胸壁に小さな切開を入れ、穴を少し取るのも良いです。わかった。そして、トンネルの滑らかな進行のために皮下層を切り離します。次にトンネルを皮下層に挿入します。そして再び、トンネルは胸の入口から首の穿刺箇所へ向かう広く曲線的な経路に作られます。よし、いいね。では、このようにトンネルを皮下層に挿入した後、カテーテルの誤って外れないように、周囲に2-0ナイロン縫合糸を巻きます。わかった、これ持ってて。

第8章

そしてカテーテルはトンネル先端に接続され、胸部入口から首の穿刺部位に向かって引き抜かれます。よし、いいね。また、両点に直線的なトンネルがあり、これによりカテーテルが首の穿刺部位の周囲で急激に曲がり、内腔が狭くなり末梢部へと続くことがあります。このように広く曲線を描いたトンネルを作るには、これが非常に重要です。その後、カテーテルをこのように引っ張り、カフは固定縫合の最終位置より少し深く引っ張ります。今、カフはこの辺りに置き、固定縫合糸を結んだ後、カテーテルを優しく引き戻し、カフが固定縫合糸に引っかかるまで続けます。うーん、そうか。

第9章

次のステップはカテーテルの長さを測定し、再度透視でガイドワイヤーの経路を確認することです。そしてカテーテルをこのように体の表面に置き、ガイドワイヤーの同じ経路に沿って適切な挿入距離を決定します。こっちだよ、いい?一般的な目安として、カテーテルの先端は気管分岐部の下の椎骨体あたりに位置するべきです。わかった。よし、ここら辺で、カテーテルを切って。しかし、腸不全のような長期的な全身経静栄養が必要な患者では、カテーテルが成長とともに徐々に外側に移動する可能性があるので、この点を念頭に置いてください。うーん。じゃあ...長さが決まったら、カテーテルを首の穿刺部位に十分に引き寄せ、次に拡張器を挿入します。

第10章

そして拡張器はガイドワイヤーの上に挿入され、鎖骨を越えて透視検査を受けます。わかった。こんな感じで。

第11章

それから、待ってもらえますか?内側の拡張器とガイドワイヤーを一緒に外してください。そしてカテーテルは拡張器の外鞘から血管に挿入されますが、カテーテルが十分に首に引っ張られていない場合、次のステップはより困難になることがあります。また、カテーテルの拡張器の外鞘を通る移動と剥がれ動きを同期させることも重要です。わかった。だから、はい、取り除いてください。

第12章

よし、剥がせ。わかった。剥がれの動きとカテーテルの進行を同期させてください。わかった。わかった、わかった、わかった。どうぞ、どうぞ。どうぞ、どうぞ。カテーテルが完全に挿入された後、シースは完全に剥がされます。

第13章

その後、カテーテルを胸の入口から優しく引き戻し、カフが先に挿入された固定縫合糸に接触します。はい、こういうことです。そしてもう一度透視で、首のカテーテルの曲がりをまっすぐに矯正しますが、今回はそういった所見は出ません。また、カテーテルの先端が気管分岐部の下にあることを意図した通りに位置しているかも確認してください。だから見た目は良いです。

第14章

その後、切開部を閉じます。同時に、これら2つのルーメンはヘパリン化されています。それから、流れが滑らかであることも確認してください。よし、いいね。わかった。よし、よかった、よかった。よし、完璧だ。では、次にこれらのルーメンをヘパリン化します。また、カテーテルは皮膚に固定する必要があります。よかった。わかった。はい、これらの傷に包帯を当ててください。これで手順は完了します。よし、全部終わった。