कीमोथेरेपी डिलीवरी के लिए बाल चिकित्सा अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंटरनल जुगुलर सेंट्रल वेनस कैथेटर (सीवीसी) सम्मिलन

अध्याय 1

मेरा नाम युकी नोगुची है और मैं जापान के ओसाका में ओसाका महिला और बच्चों के अस्पताल में बाल चिकित्सा सर्जरी के मुख्य सर्जन के रूप में काम करता हूं। इस मामले में दो साल और चार महीने का लड़का शामिल है, जिसमें एक न्यूरोब्लास्टोमा है जो पीछे के मीडियास्टिनम से उत्पन्न होता है। ट्यूमर गर्दन में और पेट में दुम से फैल गया, और एक बड़े पैमाने पर फुफ्फुस बहाव के साथ था। क्योंकि सीटी स्कैन ने प्रदर्शित किया कि ट्यूमर महाधमनी सहित प्रमुख वाहिकाओं को शामिल कर रहा था, हम कीमोथेरेपी प्रशासन की सुविधा के लिए एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर रखने की योजना बना रहे हैं। बाल चिकित्सा सर्जरी में केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन एक सामान्य प्रक्रिया है। हमारे कई रोगियों को दीर्घकालिक कीमोथेरेपी की आवश्यकता होती है, जैसा कि इस मामले में, या आंत्र रोग या लघु आंत्र सिंड्रोम के कारण पैरेंट्रल पोषण की आवश्यकता होती है। केंद्रीय शिरापरक पहुंच के लिए कई प्रकार के कैथेटर उपलब्ध हैं, जिनमें संवहनी पहुंच बंदरगाह और ब्रोविएक और हिकमैन कैथेटर जैसे टनल बाहरी कैथेटर शामिल हैं। बाल रोगियों के लिए, हम आम तौर पर टनल वाले बाहरी कैथेटर पसंद करते हैं। विकृतियों वाले बच्चों को अक्सर कई लुमेन की आवश्यकता होती है, और संवहनी पहुंच बंदरगाहों को हर उपचार के साथ सुई तक पहुंच की आवश्यकता होती है, जो दर्दनाक और दर्दनाक होता है। विशेष रूप से शिशुओं में, बंदरगाह जलाशय के आकार और उनके पतले चमड़े के नीचे के ऊतक के बीच अक्सर बेमेल होता है, जिससे पोर्ट प्लेसमेंट तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हो जाता है। टनल किए गए बाहरी कैथेटर कफ और गैर-कफ दोनों प्रकारों में उपलब्ध हैं। बाल रोगियों में, सबसे लगातार जटिलता कैथेटर विस्थापन है। इससे बचा जाना चाहिए क्योंकि कीमोथेरेपी और पैरेंट्रल पोषण दोनों सुरक्षित, दीर्घकालिक संवहनी पहुंच पर निर्भर करते हैं, और बच्चों में एक केंद्रीय रेखा को बदलना आमतौर पर वयस्कों की तुलना में अधिक कठिन होता है। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि चमड़े के नीचे के एंकर सिस्टम के साथ सुरक्षित गैर-कफ कैथेटर में सिवनी रहित उपकरणों के साथ सुरक्षित लोगों की तुलना में कम विस्थापन और कम लागत होती है। हमारे संस्थान में, हालांकि, हम मुख्य रूप से कफ कैथेटर का उपयोग करते हैं क्योंकि प्रक्रिया सीधी है और इसके लिए कैथेटर किट से परे उपकरणों की आवश्यकता नहीं होती है। इसके अलावा, कफ को चमड़े के नीचे के ऊतक से मजबूती से चिपकने में कुछ समय लगता है, और इस अवधि के दौरान अव्यवस्था का खतरा अधिक होता है। हम कैथेटर के चारों ओर एक परिधीय सिवनी लगाकर इस जोखिम को कम करते हैं। यह सिवनी कफ को पकड़कर एक माध्यमिक सुरक्षा उपाय के रूप में कार्य करता है यदि सीमा पीछे हटना लागू होता है। सम्मिलन स्थल के संबंध में, हम आम तौर पर सही आंतरिक गले की नस तक पहुंचते हैं क्योंकि यह बेहतर वेना कावा के लिए एक सीधा मार्ग प्रदान करता है जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है। जब प्लेटलेट काउंट गंभीर रूप से कम होते हैं और हेमेटोमा की संभावना एक चिंता का विषय होती है, तो कट-डाउन दृष्टिकोण के माध्यम से बाहरी गले की नस पर विचार किया जा सकता है। हालांकि, अधिकांश थ्रोम्बोसाइटोपेनिक रोगियों में, आंतरिक गले की नस तक पर्क्यूटेनियस पहुंच संभव रहती है। प्लेटलेट आधान का उपयोग पंचर की स्थिति में सुधार के लिए किया जा सकता है, हालांकि पिछली रिपोर्टों में ट्रांसफ्यूज्ड और गैर-ट्रांसफ्यूज्ड रोगियों के बीच रक्तस्राव दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया गया है, यहां तक कि टनल कैथेटर के लिए भी। चमड़े के नीचे की सुरंग आमतौर पर पूर्वकाल छाती की दीवार से गर्दन में पंचर साइट की ओर बनाई जाती है। उपयुक्त छाती प्रवेश बिंदु निर्धारित करने के लिए, हम स्टर्नल नॉच, दाएं एक्रोमियन और दाएं निप्पल द्वारा गठित एक सरल शारीरिक मील का पत्थर त्रिकोण का उपयोग करते हैं, प्रवेश स्थल को इसके केंद्र में रखते हुए, सबसे महत्वपूर्ण तकनीकी विचार वह दिशा है जिसमें सुरंग बनाई गई है। छाती के प्रवेश स्थल से गर्दन पंचर साइट तक एक चौड़ा, घुमावदार रास्ता ग्रीवा क्षेत्र में कैथेटर किंकिंग को रोकने के लिए आवश्यक है। जैसा कि वीडियो में उल्लेख किया गया है, इन दो बिंदुओं को जोड़ने वाली एक सीधी सुरंग अक्सर किंकिंग में परिणाम देती है, जिससे गर्दन के प्रवेश स्थल पर कैथेटर लुमेन के संकुचन के कारण बिगड़ा हुआ प्रवाह होता है। सभी सुरंग वाले केंद्रीय कैथेटर की नोक के लिए लक्ष्य स्थान बेहतर वेना कावा और दाएं आलिंद का जंक्शन है। उप-इष्टतम टिप स्थिति कैथेटर फ़ंक्शन और दीर्घायु को प्रभावित करती है और इसे पुनर्स्थापन की आवश्यकता हो सकती है। टिप्स जो बहुत गहरे हैं, वे अतालता, कार्डियक थ्रोम्बस या वाल्वुलर चोट का कारण बन सकते हैं यदि इंट्राकार्डियल रूप से तैनात किया जाता है। युक्तियाँ जो बहुत उथली होती हैं, वे आस-पास के जहाजों जैसे कि इनोमिनेट नस या कॉन्ट्रालेटरल सबक्लेवियन नस में पीछे हटने या प्रवास करने के लिए प्रवण होती हैं, जिससे अपर्याप्त प्रवाह, घनास्त्रता का खतरा और कैथेटर डिसफंक्शन होता है। बच्चों में बेहतर वेना कावा और दाएं आलिंद के जंक्शन के लिए एक विश्वसनीय भविष्यवक्ता कैरिना के नीचे लगभग 1.5 कशेरुक शरीर इकाइयाँ हैं। साथ ही, यह उम्र के हिसाब से थोड़ा भिन्न होता है। हम आम तौर पर एक से दो कशेरुक शरीर इकाइयों को व्यावहारिक दिशानिर्देश के रूप में उपयोग करते हैं। कई बाल रोगियों को थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के कारण पोस्टऑपरेटिव हेमेटोमा का खतरा बढ़ जाता है, या तो रेखांकित बीमारी से या उपचार से। इस प्रकार, एक बड़े बर्तन में पर्क्यूटेनियस पंचर जैसे कि आंतरिक गले की नस या एक व्यापक चमड़े के नीचे की सुरंग के निर्माण से रक्तस्राव हो सकता है। हेमेटोमा के गठन को रोकने के लिए, हम नियमित रूप से लगभग 24 घंटे के लिए गर्दन पंचर साइट और सुरंग पथ दोनों पर बाहरी दबाव लागू करते हैं। कैथेटर का उपयोग आमतौर पर उसी दिन किया जा सकता है जिस दिन इसे रखा जाता है, और परिधीय सिवनी आमतौर पर सर्जरी के लगभग एक महीने बाद हटा दी जाती है। अंत में, बाल चिकित्सा केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन बाल चिकित्सा सर्जरी में एक आम और आम तौर पर सुरक्षित प्रक्रिया है। हालांकि, जटिलताओं को रोकने और दीर्घकालिक कैथेटर फ़ंक्शन सुनिश्चित करने के लिए कई महत्वपूर्ण तकनीकी विचार आवश्यक हैं।

अध्याय 2

यह दो साल और चार महीने का लड़का है जो पुरानी खांसी के साथ चिकित्सा ध्यान में आया था जो लगभग एक महीने से बना हुआ था। उनके माता-पिता शुरू में उन्हें एक स्थानीय अस्पताल ले गए, जहां छाती के एक्स-रे ने बाएं फेफड़े के क्षेत्र में रेडियोल्यूसेंसी में कमी दिखाई, और प्रकाश पक्ष की ओर एक मीडियास्टिनम बदलाव भी दिखाया। कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी स्कैन जहां यह किया जाता है, जिससे पता चला कि बड़े द्रव्यमान, बड़े ट्यूमर, पीछे के मीडियास्टिनम से उत्पन्न होते हैं, जो गर्दन में ऊपर की ओर और पेट में नीचे की ओर फैलते हैं, और एक बड़े पैमाने पर फुफ्फुस बहाव के साथ भी होते हैं। इसलिए, उन्हें आगे के प्रबंधन के लिए हमारे चिकित्सा केंद्र में भेजा गया। और हमारे संस्थान में, रक्त परीक्षण ने न्यूरॉन-विशिष्ट एनोलेज या एनएसई के सीरम स्तर में वृद्धि दिखाई। और इस खोज के आधार पर विशिष्ट इमेजिंग विशेषताओं के साथ, न्यूरोब्लास्टोमा का संदेह था। और सबसे पहले, बड़े पैमाने पर फुफ्फुस बहाव को हटाने और मीडियास्टिनल बदलाव को ठीक करने के लिए थोरैसेंटेसिस किया गया था। और सीटी स्कैन से यह भी पता चला कि ट्यूमर में महाधमनी सहित प्रमुख वाहिकाएं शामिल थीं, इसलिए हमने निश्चित सर्जिकल लकीर से पहले मल्टीड्रग कीमोथेरेपी शुरू करने का फैसला किया, और कीमोथेरेपी प्रशासन को सुविधाजनक बनाने के लिए केंद्रीय शिरापरक कैथेटर सम्मिलन निर्धारित किया गया था। और यह कैथेटर किट है, और इसमें मूल रूप से कैथेटर ही होता है। और एक गाइडवायर, और एक टनलर, और एक डाइलेटर। और तैयारी के हिस्से के रूप में, इस कैथेटर, और गाइडवायर, और डाइलेटर को पहले से खारा के साथ फ्लश किया जाता है। ठीक। और मूल रूप से दो मुख्य संवहनी पहुंच विधियां हैं, और एक पर्क्यूटेनियस पंचर है, और दूसरा कट-डाउन है। और आंतरिक गले की नस का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है क्योंकि यह सीधे हृदय तक चलती है, और इस मामले में, पर्क्यूटेनियस पंचर का उपयोग किया जाता है। और अगर हेमेटोमा गठन का खतरा बढ़ जाता है, जैसे कि थ्रोम्बोसाइटोपेनिया वाले रोगी में, तो बाहरी गले की नस को कट-डाउन विधि के माध्यम से एक्सेस किया जा सकता है, लेकिन ज्यादातर मामलों में, प्लेटलेट आधान किया जाता है और फिर आंतरिक गले की नस अभी भी पर्क्यूटेनियस रूप से पहुँचा जाता है। और इस तकनीक के लिए, रोगी को ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखा जाता है, मेरा मतलब है, सिर के नीचे झुकाव, आंतरिक गले की नस को फैलाने के लिए, और यह पंचर को आसान बनाता है। और साथ ही, रोगी के सिर को बाईं ओर घुमाया जाता है और दाहिनी गर्दन के बेहतर प्रदर्शन को सुनिश्चित करने के लिए एंडोट्रैचियल ट्यूब या स्वरयंत्र मास्क को बाईं ओर रखा जाता है, ठीक है? और पंचर साइट अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत निर्धारित की जाती है, आंतरिक गले की नस और कैरोटिड धमनी दोनों की पहचान करती है। और आंतरिक गले की नस आमतौर पर कैरोटिड धमनी के ठीक ऊपर उतरती है, इसलिए सिर को बाईं ओर घुमाकर, ऊर्ध्वाधर ओवरलैप से बचने के लिए इन दो जहाजों को अलग किया जा सकता है, इसलिए...

अध्याय 3

और साथ ही, अल्ट्रासाउंड जांच को संपीड़ित करके और यह पुष्टि करके कि लक्ष्य पोत चपटा हो जाता है, कोई भी पुष्टि कर सकता है कि यह एक नस है। और अगर पोत के भीतर एक थ्रोम्बस का पता चलता है, तो हृदय में एम्बोलिज़ेशन का खतरा बढ़ जाता है, तो वैकल्पिक संवहनी पहुंच साइट चुनना सुरक्षित होगा। और विशेष रूप से बाल रोगियों में, ये दो वाहिकाएं, मेरा मतलब है, आंतरिक गले की नस और कैरोटिड धमनी, आमतौर पर एक साथ बहुत करीब होती हैं, और आंतरिक गले की नस की पीछे की दीवार को पंचर करने से आकस्मिक धमनी पंचर हो सकता है। इसलिए एक बार सुई की नोक को इस तरह के अल्ट्रासाउंड के तहत पोत के भीतर होने की पुष्टि हो जाने के बाद, और आंतरिक गले की नस की पीछे की दीवार में प्रवेश किए बिना गाइडवायर डालना सुरक्षित है। ठीक है, आगे बढ़ो।

अध्याय 4

ठीक। इसलिए हमें सुई की नोक पर ध्यान देने की आवश्यकता है, और यह संवहनी के भीतर, पोत के भीतर होने की पुष्टि की जानी चाहिए।

अध्याय 5

अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत, और फिर, गाइडवायर को बर्तन में डालें। और गाइडवायर को पर्याप्त रूप से आगे बढ़ाएं, लेकिन जब यह हृदय तक पहुंचता है, जैसा कि आप देख सकते हैं, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पर एक संक्षिप्त अतालता दिखाई दे सकती है जो दर्शाता है कि तार काफी आगे बढ़ गया है, और उस समय, आगे सम्मिलन की आवश्यकता नहीं है।

अध्याय 6

और उसके बाद, गाइडवायर के सही इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट की पुष्टि करने के लिए पोर्टेबल फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करें। ठीक है, अच्छा लग रहा है। ठीक है, इसे हटा दें, ताकि मैं इसे रख सकूं। ठीक। पस जाओ।

अध्याय 7

और अगला कदम, वयस्क मामले में, वयस्क मामलों में, पोर्ट-प्रकार के केंद्रीय शिरापरक कैथेटर का आमतौर पर उपयोग किया जाता है, जिसके लिए बार-बार सुई पंचर की आवश्यकता होती है और दर्द हो सकता है, लेकिन बाल रोगियों में, हम आमतौर पर कैथेटर का उपयोग करते हैं जो पूर्वकाल छाती की दीवार से बाहरी होते हैं और इसलिए सीधे जुड़े हो सकते हैं आम तौर पर उपयोग किए जाते हैं, हाँ। और, पंचर साइट आमतौर पर यहां स्टर्नल नॉच का उपयोग करके एक त्रिकोण बनाकर निर्धारित की जाती है, और यहां सही एक्रोमियन, और दाहिने निप्पल, इस तरह। और इस त्रिभुज के केंद्र के पास एक बिंदु चुनना, ठीक है? और चमड़े के नीचे की सुरंग को अगले समय छाती के प्रवेश स्थल से गर्दन सम्मिलन स्थल की ओर एक चौड़े, घुमावदार पथ में बनाया जाता है। हाँ अच्छा है। और फिर छाती की दीवार पर एक छोटा चीरा लगाएं, जो टनलर डालने के लिए आवश्यक है, और थोड़ा सा पंचर बिंदु भी प्राप्त करें। ठीक। और फिर टनलर की सुचारू उन्नति के लिए चमड़े के नीचे की परत को विच्छेदित करें। फिर टनलर को चमड़े के नीचे की परत में डालें। और फिर, सुरंग को छाती के प्रवेश स्थल से गर्दन पंचर साइट की ओर एक चौड़े, घुमावदार रास्ते में बनाया जाना चाहिए। हाँ अच्छा है। ठीक है, और इस तरह से चमड़े के नीचे की परत में टनलर डालने के बाद, कैथेटर के आकस्मिक विस्थापन को रोकने के लिए टनलर के चारों ओर एक परिधीय 2-0 नायलॉन सिवनी लगाई जाती है। ठीक है, इसे रखो।

अध्याय 8

और फिर कैथेटर को टनलर टिप से जोड़ा जाता है और छाती के प्रवेश स्थल से गर्दन पंचर साइट की ओर खींचा जाता है। हाँ अच्छा है। और ध्यान दें, दो बिंदुओं से जुड़ने वाली एक सीधी सुरंग, जिसके कारण कैथेटर गर्दन पंचर साइट के चारों ओर तेजी से झुक सकता है, जिसके परिणामस्वरूप लुमेन संकुचन होता है, जिससे परिधीय होता है। इसलिए इस तरह के चौड़े, घुमावदार रास्ते में सुरंग बनाना वास्तव में महत्वपूर्ण है। और उसके बाद, कैथेटर को इस तरह खींचा जाता है, और कफ को निर्धारण सिवनी पर अपनी अंतिम स्थिति से थोड़ा गहरा खींचा जाना चाहिए। तो अब, कफ यहाँ के आसपास है, और निर्धारण सिवनी को बांधने के बाद, कैथेटर को धीरे से वापस खींचा जाता है जब तक कि कफ निर्धारण सिवनी पर पकड़ न ले। हम्म, ठीक है।

अध्याय 9

और अगला कदम कैथेटर की लंबाई निर्धारित करना है, और गाइडवायर के पाठ्यक्रम की पुष्टि करने के लिए फिर से फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करना है। और फिर कैथेटर को शरीर की सतह पर इस तरह बिछाया जाता है, उचित सम्मिलन लंबाई निर्धारित करने के लिए गाइडवायर के उसी पाठ्यक्रम का पालन किया जाता है। यहाँ पर, ठीक है? और एक सामान्य गाइड के रूप में, कैथेटर टिप को श्वासनली द्विभाजन के नीचे लगभग एक या दो कशेरुक निकायों को तैनात किया जाना चाहिए। ठीक। ठीक है, यहाँ के आसपास, और कैथेटर काट दो। लेकिन विशेष रूप से उन रोगियों में जिन्हें लंबे समय तक कुल पैरेन्ट्रल पोषण की आवश्यकता होती है जैसे कि आंतों की विफलता के साथ, कैथेटर का क्रमिक बाहरी प्रवास विकास के साथ हो सकता है, इसलिए इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए, ठीक है? हम्म, ठीक है, तो... और लंबाई निर्धारित होने के बाद, कैथेटर को इस तरह गर्दन पंचर साइट की ओर पर्याप्त रूप से खींचा जाता है, और फिर, इसके बाद डाइलेटर डालें।

अध्याय 10

और डाइलेटर को गाइडवायर के ऊपर बर्तन में डाला जाता है, इसे फ्लोरोस्कोपी के नीचे, हंसली से आगे बढ़ाया जाता है। ठीक। इस तरह।

अध्याय 11

और फिर हटा दें, क्या आप इंतजार कर सकते हैं? आंतरिक डाइलेटर और गाइडवायर को एक साथ हटा दें। और फिर कैथेटर को डाइलेटर के बाहरी म्यान के माध्यम से अगले बर्तन में डाला जाएगा, लेकिन अगर कैथेटर को गर्दन की ओर पर्याप्त रूप से नहीं खींचा गया है, तो अगला कदम अधिक कठिन हो सकता है। और छीलने की गति के साथ फैलाव के बाहरी म्यान के माध्यम से कैथेटर की उन्नति को सिंक्रनाइज़ करना भी महत्वपूर्ण है। ठीक। तो, ठीक है, उन्हें हटा दें।

अध्याय 12

ठीक है, इसे छील लें। ठीक। कैथेटर उन्नति के साथ छीलने की गति को सिंक्रनाइज़ करें। ठीक। ठीक है, ठीक है, ठीक है। आगे बढ़ो, आगे बढ़ो। आगे बढ़ो, आगे बढ़ो। और कैथेटर पूरी तरह से डालने के बाद, म्यान पूरी तरह से छील जाता है।

अध्याय 13

ठीक है, और उसके बाद, कैथेटर को धीरे से छाती के प्रवेश स्थल से वापस खींच लिया जाता है जब तक कि कफ पहले रखे गए निर्धारण सिवनी को संलग्न नहीं करता है। ठीक है, इस तरह। और फिर गर्दन क्षेत्र में कैथेटर के किसी भी झुकाव को सीधा करने के लिए फिर से फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करें, ठीक है, लेकिन इस बार, हम नहीं करते हैं, हमारे पास ऐसे निष्कर्ष नहीं होंगे। और यह भी पुष्टि करें कि कैथेटर टिप श्वासनली द्विभाजन के नीचे स्थित है। तो यह अच्छा लग रहा है।

अध्याय 14

फिर चीरा लगाने वाली जगह बंद कर दें। और साथ ही, इन दो लुमेन को हेपरिनाइज्ड किया जाता है। और साथ ही, सुचारू प्रवाह की जांच करें। हाँ अच्छा है। ठीक। ठीक है, अच्छा, अच्छा। ठीक है, बिल्कुल सही। तो अब, इन लुमेन को आगे हेपरिनाइज़ करें। और साथ ही, कैथेटर को त्वचा पर सुरक्षित किया जाना चाहिए। अच्छा। ठीक। ठीक है, और इन घावों पर ड्रेसिंग लागू करें। और यह प्रक्रिया को पूरा करता है। ठीक है, सब हो गया।