Pädiatrischer Ultraschall-geführter innerer zentralvenöser Katheter (CVC) zur Chemotherapie-Verabreichung

KAPITEL 1

Mein Name ist Yuki Noguchi und ich bin Chefchirurg der Kinderchirurgie am Osaka Women's and Children's Hospital in Osaka, Japan. Dieser Fall betrifft einen zweijährigen und vier Monate alten Jungen mit einem Neuroblastom, das aus dem hinteren Mediastinum entsteht. Der Tumor erstreckte sich kranial in den Hals und kaudal in den Bauchraum und wurde von einem massiven Pleuraerguss begleitet. Da die CT-Untersuchung zeigte, dass der Tumor wichtige Gefäße, einschließlich der Aorta, betraf, planen wir, einen zentralen venösen Katheter einzusetzen, um die Chemotherapie zu erleichtern. Die zentralvenöse Katheterisierung ist ein gängiges Verfahren in der pädiatrischen Chirurgie. Viele unserer Patienten benötigen eine langfristige Chemotherapie, wie in diesem Fall, oder parenterale Ernährung aufgrund von Darmdysfunktion oder Kurzdarmsyndrom. Für den zentralvenösen Zugang stehen mehrere Katheter zur Verfügung, darunter Gefäßöffnungen und tunnelierte externe Katheter wie Broviac- und Hickman-Katheter. Für pädiatrische Patienten bevorzugen wir im Allgemeinen tunnelierte externe Katheter. Kinder mit bösartigen Erkrankungen benötigen oft mehrere Lumen, und Gefäßöffnungen benötigen bei jeder Behandlung Nadelstich, was schmerzhaft und traumatisch ist. Insbesondere bei Säuglingen gibt es oft eine Diskrepanz zwischen der Größe des Port-Reservoirs und ihrem dünnen subkutanen Gewebe, was die Platzierung des Ports technisch erschwert. Tunnel-Außenkatheter sind sowohl in handschellen als auch ohne Handschellen erhältlich. Bei pädiatrischen Patienten ist die häufigste Komplikation die Verschiebung des Katheters. Dies muss vermieden werden, da sowohl Chemotherapie als auch parenterale Ernährung auf sicheren, langfristigen Zugang zum Gefäß angewiesen sind und der Austausch einer zentralen Venenkatheter bei Kindern in der Regel schwieriger ist als bei Erwachsenen. Jüngste Studien haben gezeigt, dass nicht gefesselte Katheter, die mit einem subkutanen Ankersystem befestigt sind, weniger Verschiebungen und geringere Kosten aufweisen als solche, die mit nahtlosen Geräten befestigt sind. In unserer Einrichtung verwenden wir jedoch hauptsächlich handschellenförmige Katheter, da der Eingriff einfach ist und keine Ausrüstung außer dem Katheterset erforderlich ist. Außerdem dauert es eine Weile, bis die Manschette fest am subkutanen Gewebe haftet, und das Risiko eines Verrutschens ist in dieser Zeit höher. Wir verringern dieses Risiko, indem wir eine umlaufende Naht um den Katheter legen. Diese Naht wirkt als sekundäre Sicherheitsmaßnahme, indem sie die Manschette fängt, wenn eine weite Rückziehung angewendet wird. Bezüglich der Einstichstelle greifen wir typischerweise auf die rechte innere Jugularvene zu, da sie einen direkten Weg zur oberen Vena cava bietet, wie im Video gezeigt. Wenn die Thrombozytenzahlen kritisch niedrig sind und die Möglichkeit eines Hämatoms ein Problem darstellt, kann die äußere Vena Jugularis per Cutdown-Methode in Betracht gezogen werden. Bei den meisten thrombozytopeischen Patienten bleibt jedoch der perkutane Zugang zur venarisen Vena intraa möglich. Die Blutplättchentransfusion kann eingesetzt werden, um die Bedingungen für Punktionen zu verbessern, obwohl frühere Berichte keine signifikanten Unterschiede in der Blutungsrate zwischen transfundierten und nicht transfundierten Patienten gezeigt haben, selbst bei tunnelierten Kathetern. Der subkutane Tunnel entsteht typischerweise von der vorderen Brustwand bis zur Einstichstelle im Hals. Um den geeigneten Eintrittspunkt im Brustkorb zu bestimmen, verwenden wir ein einfaches anatomisches Orientierungsdreieck, das aus der sternalen Kerbe, dem rechten Akromion und der rechten Brustwarze besteht, wobei die Eintrittsstelle in der Mitte liegt; die wichtigste technische Überlegung ist die Richtung, in die der Tunnel entsteht. Ein breiter, gebogener Weg von der Brusteintrittsstelle zur Halsstichstelle ist unerlässlich, um ein Katheterknicken im Halsbereich zu verhindern. Wie im Video erwähnt, führt ein gerader Tunnel, der diese beiden Punkte verbindet, häufig zu Knickungen, was durch Verengung des Katheterlumens an der Halseintrittsstelle zu einem Fluss führt. Der Zielort für die Spitze aller tunnelierten zentralen Katheter ist die Verbindung der oberen Vena cava und des rechten Vorhofs. Die suboptimale Spitzenposition beeinflusst die Katheterfunktion und die Langlebigkeit und kann eine Neupositionierung erfordern. Zu tiefe Spitzen können bei intrakardialer Position Arrhythmien, Herzthrombus oder Klappenverletzungen verursachen. Zu flache Spitzen neigen dazu, sich zurückzuziehen oder in nahegelegene Gefäße wie die Vene innominata oder die kontralaterale Subclaviavene zu ziehen, was zu unzureichendem Blutfluss, Thromboserisiko und Katheterfunktionsstörungen führt. Ein verlässlicher Prädiktor für die Verbindung der oberen Vena cava und des rechten Vorhofs bei Kindern sind etwa 1,5 Wirbelkörpereinheiten unterhalb der Karina. Außerdem variiert das leicht je nach Alter. Wir verwenden in der Regel ein bis zwei Wirbelkörpereinheiten als praktische Orientierung. Viele pädiatrische Patienten haben ein erhöhtes Risiko für postoperative Hämatome aufgrund von Thrombozytopenie, entweder durch die zugrunde liegende Erkrankung oder durch die Behandlung. Daher kann ein perkutanes Eindringen in ein großes Gefäß wie die innere Jugularvene oder die Bildung eines breiten subkutanen Tunnels Blutungen verursachen. Um die Bildung von Hämatomen zu verhindern, üben wir etwa 24 Stunden lang regelmäßig externen Druck sowohl auf die Halsstichstelle als auch auf den Tunnelweg aus. Der Katheter kann in der Regel am selben Tag eingesetzt werden, an dem er eingesetzt wird, und die umlaufende Naht wird in der Regel etwa einen Monat nach der Operation entfernt. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die zentralvenöse Katheterisierung der pädiatrischen Vene ein gängiges und im Allgemeinen sicheres Verfahren in der pädiatrischen Chirurgie ist. Allerdings sind mehrere wichtige technische Überlegungen notwendig, um Komplikationen zu verhindern und eine langfristige Katheterfunktion sicherzustellen.

KAPITEL 2

Das ist ein zweijähriger und vier Monate alter Junge, der mit chronischem Husten, der etwa einen Monat anhielt, medizinisch behandelt wurde. Seine Eltern brachten ihn zunächst in ein örtliches Krankenhaus, wo ein Röntgenbild des Brustkorbs eine verminderte Radioluzenz im linken Lungenfeld sowie eine Verschiebung des Mediastinum zur hellen Seite zeigte. Kontrastverstärkte CT-Untersuchung an der Stelle, bei der es durchgeführt wurde, zeigte große Massen, große Tumore, die vom hinteren Mediastinum entstehen, das sich nach oben in den Hals und hinab in den Bauch erstreckt, und zudem von einem massiven Pleuraerguss begleitet wird. Deshalb wurde er zur weiteren Behandlung an unser medizinisches Zentrum überwiesen. Und in unserem Institut zeigte der Bluttest einen erhöhten Serumspiegel neuronspezifischer Enolase (NSE). Und basierend auf diesem Befund zusammen mit den charakteristischen bildgebenden Merkmalen wurde ein Neuroblastom vermutet. Zunächst wurde die Thorazentese durchgeführt, um den massiven Pleuraerguss zu entfernen und die mediastinale Verschiebung zu korrigieren. Und die CT-Untersuchung zeigte auch, dass der Tumor wichtige Gefäße, einschließlich der Aorta, betraf, weshalb wir uns entschieden, zunächst mit der Multimedikamenten-Chemotherapie zu beginnen, bevor die endgültige chirurgische Resektion durchgeführt wurde, und die Einführung des zentralvenösen Katheters war geplant, um die Chemotherapie zu erleichtern. Und das ist das Katheterset, und es enthält im Grunde den Katheter selbst. Und ein Führungsseil, ein Tunneler und ein Dilatator. Und als Teil der Vorbereitung werden dieser Katheter, der Führungsdraht und der Dilatator vorher mit Kochsalzlösung durchspült. Okay. Und es gibt im Grunde zwei Hauptarten des Gefäßzugangs, eine ist perkutane Punktion, die andere ist cutdown. Am häufigsten wird die Vena venaris intragularis verwendet, da sie direkt zum Herzen führt und in diesem Fall die perkutane Punktion eingesetzt wird. Und wenn ein erhöhtes Risiko für die Bildung von Hämatomen besteht, wie etwa bei Patienten mit Thrombozytopenie, kann die äußere Vena Jugularis per Cut-Down-Methode erreicht werden, in den meisten Fällen jedoch eine Blutplättchentransfusion und anschließend wird die Vene der Vena Jugularis interna perkutan zugänglich. Und bei dieser Technik wird der Patient in die Trendelenburg-Position gebracht, also die Kopf-nach unten geneigt, um die innere Halsvene zu dehnen, und das erleichtert den Stich. Außerdem wird der Kopf des Patienten nach links gedreht und der Endotrachealschlauch oder Kehlkopfmaske auf der linken Seite positioniert, um eine bessere Sichtbarkeit des rechten Halses zu gewährleisten, okay? Und die Stichstelle wird unter Ultraschallanleitung bestimmt, wobei sowohl die innere Jugularvene als auch die Halsschlagader identifiziert werden. Und die innere Vene der Halsschlagader landet meist knapp über der Halsschlagader, sodass durch Drehen des Kopfes nach links diese beiden Gefäße getrennt werden können, um vertikale Überlappungen zu vermeiden, also...

KAPITEL 3

Und außerdem kann man durch Kompression der Ultraschallsonde und der Bestätigung, dass das Zielgefäß abgeflacht wird, bestätigen, dass es sich um eine Vene handelt. Und wenn ein Thrombus im Gefäß festgestellt wird, besteht ein erhöhtes Risiko einer Embolisation ins Herz, sodass die Wahl eines alternativen Gefäßzugangs sicherer wäre. Und besonders bei pädiatrischen Patienten sind diese beiden Gefäße, also die interne Jugularvene und die Halsschlagader, meist sehr nah beieinander, und das Durchbohren der hinteren Wand der Vene venaris vena interna kann zu einer versehentlichen arteriellen Punktion führen. Daher ist es sicherer, den Führungsdraht einzuführen, sobald die Nadelspitze unter Ultraschall bestätigt wurde, dass sie sich im Gefäß befindet, und ohne die hintere Wand der inneren Jugularvene zu durchdringen. Okay, mach weiter.

KAPITEL 4

Okay. Wir müssen uns also auf die Nadelspitze konzentrieren, und es sollte bestätigt werden, dass sie sich im Gefäß befindet.

KAPITEL 5

Unter Ultraschallanleitung und dann den Führungsdraht in das Gefäß einführen. Und den Führungsdraht ausreichend vorschieben, aber wenn er das Herz erreicht, wie Sie sehen, kann auf dem Elektrokardiogramm eine kurze Arrhythmie auftreten, die zeigt, dass der Draht weit genug vorgerückt ist, und zu diesem Zeitpunkt ist kein weiteres Einführen erforderlich.

KAPITEL 6

Danach verwenden Sie eine tragbare Fluoroskopie, um die korrekte intravaskuläre Platzierung des Führungsdrahts zu bestätigen. Okay, sieht gut aus. Okay, entferne es, damit ich das behalten kann. Okay. Geh zurück.

KAPITEL 7

Und der nächste Schritt: Im Erwachsenenfall werden in der Regel portartige zentralvenöse Katheter verwendet, die wiederholtes Nadelstich erfordern und Schmerzen verursachen können, aber bei pädiatrischen Patienten verwenden wir normalerweise Katheter, die von der vorderen Brustwand externalisiert werden und daher direkt verbunden werden können, werden in der Regel verwendet. Und die Einstichstelle wird normalerweise bestimmt, indem ein Dreieck mit der sternalen Kerbe hier, dem rechten Akromion hier und der rechten Brustwarze gebildet wird, so. Und einen Punkt in der Nähe des Zentrums dieses Dreiecks wählen, okay? Und der subkutane Tunnel wird anschließend in einem breiten, gebogenen Pfad vom vorderen Thoraxeintrittspunkt bis zur Halseinstichstelle geschaffen. Okay, gut. Und dann einen kleinen Schnitt in der Brustwand machen, der für das Einführen des Tunnels notwendig ist, und auch ein Stück von der Einstichstelle entfernen. Okay. Anschließend wird die subkutane Schicht zerlegt, um den Tunnel glatt zu verlaufen. Dann führe ich den Tunneler in die subkutane Schicht ein. Und auch hier sollte der Tunnel in einem breiten, gebogenen Pfad von der Brusteintrittsstelle bis zur Halsstichstelle geschaffen werden. Okay, gut. Okay, und nachdem der Tunneler so in die subkutane Schicht eingesetzt wurde, wird eine umlaufende 2-0-Nylonnaht um den Tunneler gelegt, um ein versehentliches Verschieben des Katheters zu verhindern. Okay, behalte das.

KAPITEL 8

Dann wird der Katheter mit der Tunnelspitze verbunden und vom Eintrittspunkt des Brustkorbs zur Halsstichstelle gezogen. Okay, gut. Und erwähnenswert ist ein gerader Tunnel, der die beiden Punkte verbindet, wodurch der Katheter sich um die Halsstichstelle scharf biegt, was zu einer Verengung des Lumens führt und zum peripheren Bereich führt. Deshalb ist es wirklich wichtig, den Tunnel auf einem breiten, geschwungenen Weg wie diesem zu schaffen. Danach wird der Katheter so gezogen, und die Manschette sollte etwas tiefer gezogen werden als ihre endgültige Position an der Fixationsnaht. Jetzt ist die Manschette ungefähr hier, und nachdem die Fixationsnaht gebunden ist, wird der Katheter vorsichtig zurückgezogen, bis die Manschette an der Fixationsnaht hängen bleibt. Hmm, okay.

KAPITEL 9

Der nächste Schritt besteht darin, die Länge des Katheters zu bestimmen und die Fluoroskopie erneut durchzuführen, um den Verlauf des Führungsdrahts zu bestätigen. Anschließend wird der Katheter so über die Körperoberfläche gelegt, wobei der gleiche Verlauf des Führungsdrahts folgt, um die geeignete Einführungslänge zu bestimmen. Hier drüben, okay? Und als allgemeine Richtlinie sollte die Katheterspitze etwa ein oder zwei Wirbelkörper unterhalb der Luftröhrenbifurkation positioniert werden. Okay. Okay, hier in der Nähe, und schneid den Katheter durch. Aber besonders bei Patienten, die langfristige totale parenterale Ernährung benötigen, wie solche mit Darminsuffizienz, kann die allmähliche Auswanderung des Katheters mit dem Wachstum stattfinden, daher muss man das im Hinterkopf behalten, okay? Hmm. Okay, also... Und nachdem die Länge bestimmt ist, wird der Katheter ausreichend zur Halsstichstelle gezogen, und anschließend wird der Dilatator eingesetzt.

KAPITEL 10

Und der Dilatator wird über das Führungsseil in das Gefäß eingeführt, wodurch es unter der Fluoroskopie über das Schlüsselbein hinaus vorrückt. Okay. So.

KAPITEL 11

Und dann entfernen Sie das, könnten Sie warten? Entfernen Sie den inneren Dilatator und den Führungsdraht zusammen. Anschließend wird der Katheter durch die äußere Hülle des Dilatators in das Gefäß eingeführt, aber wenn der Katheter nicht ausreichend zum Hals gezogen wurde, kann der nächste Schritt schwieriger sein. Außerdem ist es wichtig, die Katheterbewegung durch die äußere Hülle des Dilatators mit der Abschälbewegung zu synchronisieren. Okay. Also, okay, entferne sie.

KAPITEL 12

Okay, zieh es raus. Okay. Synchronisieren Sie die Abschälbewegung mit der Katheterbewegung. Okay. Okay, okay, okay. Nur zu, nur zu. Nur zu, nur zu. Und nachdem der Katheter vollständig eingesetzt ist, wird die Hülle vollständig abgezogen.

KAPITEL 13

Okay, und danach wird der Katheter vorsichtig von der Brusteintrittsstelle zurückgezogen, bis die Manschette die zuvor eingesetzte Fixationsnaht einreißt. Okay, so. Und dann noch einmal die Fluoroskopie machen, okay, um eventuelle Knickungen im Katheter im Nackenbereich zu begradigen, aber diesmal hätten wir solche Befunde nicht. Und überprüfen Sie außerdem, dass die Katheterspitze wie vorgesehen unterhalb der Trachealbifurkation liegt. Also sieht es gut aus.

KAPITEL 14

Schließen Sie dann die Schnittstellen. Und gleichzeitig sind diese beiden Lumen heparinisiert. Und überprüfe außerdem den flüssigen Fluss. Okay, gut. Okay. Okay, gut, gut. Okay, perfekt. Jetzt heparinisiere als Nächstes diese Lumen. Außerdem sollte der Katheter an der Haut befestigt werden. Gut. Okay. Okay, und leg Verbände auf diese Wunden an. Und damit ist der Eingriff abgeschlossen. Okay, fertig.