Kemoterapi Uygulaması için Pediatrik Ultrason Rehberliğinde İç Juguler Merkezi Venöz Kateter (CVC) Takımı

Özet

Merkezi venöz kateterizasyon, pediatrik cerrahide yaygın olarak uygulanan bir prosedürdür ve uzun vadeli işlev ve minimal komplikasyonlar için hem uygun cihaz seçimi hem de titiz bir teknik gerektirir. Nöroblastoma olan bir pediatrik hastada tünelli merkezi venöz kateter yerleştirmesinin teknik değerlendirmelerini rapor ediyoruz.

Nöroblastoma olan iki yaş ve dört aylık bir erkek çocuğun kemoterapi için merkezi venöz erişim ihtiyacı vardı. Ameliyat öncesi değerlendirme, sağ iç juguler ven ve diğer merkezi damarların açıklığını doğruladı. Kelepçeli, tünelli dış kateter seçildi; çünkü sürekli erişim sağladığı için tekrar iğne delme olmadan ve ilaç kullanımı ile kan örneği dahil çok lümenli kullanım için uygundur. Merkezi venöz kateterlerle rutin kan örneği genellikle önerilmese de, deneyimimiz ilişkili risklerin nadir ve klinik olarak kabul edilebilir olduğunu göstermektedir.

Kateter sağ iç juguler ven üzerinden takıldı. Ön göğüs duvarı çıkış noktası, özellikle sternal çentik, sağ akromyon ve sağ meme ucu tarafından oluşturulan üçgen kullanılarak belirlendi; giriş noktası merkeze yakın konumlandırıldı. Önemli teknik hususlar arasında kateterin bükülmesini önlemek için geniş, kavisli bir deri altı tünel oluşturulması, erken yerinden çıkmayı azaltmak için ek çevresel dikişle manşet ile güvenli fiksasyon ve üst vena kava ile sağ atriumun birleşiminde doğru uç konumlandırması yer aldı. Pratikte, optimal uç konumu karinanın yaklaşık 1–2 omurga gövdesi birimi altında tahmin edilmiştir. Hematomun oluşumunu en aza indirmek için dikkatli hemostaz ve ameliyat sonrası kompresyon yapıldı.

Sonuç olarak, pediatrik hastalarda tünelli merkezi venöz kateter yerleştirme, uygun cihaz seçimi ve teknik hususlar uygulandığında güvenli ve güvenilir bir prosedürdür. Çıkış bölgesi seçimine, tünel açma tekniğine, kateter fiksasyonuna ve uç pozisyonuna dikkat etmek, uzun vadeli sonuçları en iyi şekilde elde etmek için gereklidir.

Anahtar Kelimeler

Pediatrik cerrahi; merkezi venöz kateterizasyon; iç juguler ven; ultrason rehberli; kemoterapi.

Vaka Genel Bakış

Arka Plan

Merkezi venöz kateterizasyon, çocuk cerrahisinde yaygın olarak uygulanan bir prosedürdür. Birçok hasta, mevcut durumda olduğu gibi kemoterapi uygulamak veya bağırsak disfonksiyonu veya kısa bağırsak sendromu durumunda parenteral beslenme için uzun süreli merkezi venöz erişime ihtiyaç duyar. Tamamen implante edilebilir venöz erişim cihazları (portlar) ve Broviac ile Hickman kateterleri gibi tünelli dış kateterler dahil olmak üzere çeşitli tipli merkezi venöz kateter (CVC) mevcuttur (Şekil 1).

Şekil 1. Kateter Yerleştirme Kitleri. A) 7-Fr Hickman kateter yerleştirme kiti. B) 4.2-Fr Broviac kateter yerleştirme kiti (Görseller Medicon Co., Ltd., Japonya'nın izniyle).

Bildiğimiz kadarıyla, çocuk hastalarda tünelli CVC yerleştirmesinin kapsamlı ve pratik bir tanımını sunan çok az rapor, cihaz seçimi, anatomik işarete dayalı çıkış noktası belirleme ve komplikasyonları önlemeye yönelik tekrarlanabilir teknik stratejiler dahildir.

Hastanın Odaklı Geçmişi

İki yaş dört aylık bir erkek çocuğa arka mediastinumdan kaynaklanan nöroblastoma teşhisi kondu. Tümör kranial olarak servikal bölgeye, kaudal olarak ise karın boşluğuna uzanıyor ve büyük bir plevral efüzyonla ilişkilendiriliyordu (Şekil 2). Bilgisayarlı tomografi (BT) aortanın da dahil olmak üzere büyük damarlarda tümör tutulmasını ortaya koydu. Bu nedenle, kemoterapinin uygulanmasını kolaylaştırmak için CVC yerleştirilmesi planlandı.

Şekil 2. Görüntüleme çalışmaları. A) göğüs radyografisi ve B) kontrast artırılmış BT taraması. * ve † sembolleri sırasıyla sağ iç juguler ven ve supraklaviküler kütle anlamına gelir. Sol iç juguler ven belirsizdir ancak ok ucu tarafından gösterildiği gibi kütle tarafından sıkıştırılır. Sol torakal boşluk büyük bir plevral efüzyonla doludur.

Fiziksel Muayene

Hastaya nöroblastoma teşhisi konmuş olmasına rağmen, fizik muayene bulguları ile sonraki görüntüleme çalışmaları ve klinik süreç burada öncelikle merkezi venöz kateterizasyon bağlamında tanımlanmıştır. Boyun ve ön göğüs duvarındaki planlanan yerleştirme noktaları sağlamdı ve enfeksiyon belirtisi yoktu. Cerrahi pozisyon için servikal hareket aralığı yeterliydi; özellikle, hastanın başı sola döndürülerek sağ iç juguler ven üzerinden kateter takılması için sağ boynun sağ tarafını yeterince açığa çıkardı; bu video gösterilmiştir.

Görüntüleme

Göğüs radyografisi, sol akciğer alanında belirgin şekilde saydamlık azaldığını ve mediastinal kaymanın sağa kaydığını gösterdi; bu da trakeal sapmaya yol açtı (Şekil 2a).

Sağ iç juguler venin açıklığı ve trombozun olmaması ultrasonografi ve kontrast artırılmış BT ile doğrulandı. BT taraması nöroblastoma tanısal değerlendirmesi için alınmış ve CVC yerleştirme amacıyla rutin olarak yapılmamıştır. Buna rağmen, sol iç juguler ven ve her iki dış juguler ven dahil olmak üzere diğer merkezi venlerin açıklığını gösterdi; bu, sağ iç juguler ven üzerinden kateter yerleştirmede olası zorluk beklentisiyle gerçekleşti. Ancak, sol iç ve dış juguler venerler tümör tarafından kısmen sıkıştırılmış ve bu da luminal daralma oluşmasına neden olmuştur (Şekil 2b).

Doğa Tarihi

Yerleştirilen kateter genellikle kemoterapi boyunca tüm süre boyunca korunur; ancak yerleştirme bölgesi enfeksiyonu, kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, tromb oluşumu nedeniyle intraluminal tıkanıklık veya kateter yerinden çıkması gibi komplikasyonlar nedeniyle değiştirme gerekmez. Kemoterapi tamamlandıktan sonra kateter genellikle çıkarılır.

Buna karşılık, parenteral beslenmeye ihtiyaç duyan hastalarda, kateter komplikasyonlar çıkmadıkça mümkün olduğunca uzun süre korunması amaçlanır. Bu nedenle, komplikasyonların önlenmesi, kemoterapi alanlara göre bu hastalarda çok daha önemlidir.

Kateter, takma gününden hemen itibaren kullanılabilir. Ön göğüs duvarındaki yerleştirme bölgesi, ameliyattan sonra yaklaşık bir hafta boyunca pansumanlarla kaplıdır. Kateter çevresindeki çevresel sabitleyici dikiş, manşetin çevre dokuya yeterince yapıştığı doğrulandıktan bir ay sonra çıkarılır.

Tedavi Seçenekleri

Damar Erişim Alanı:

1. İç Juguler Ven:
   İç juguler ven, damar erişimi için altın standart olarak kabul edilir. Deri yüzeyinden güvenli perkutan delme yapılmasına izin verecek kadar büyüktür ve kateter takıldığında tıkanma olasılığı düşüktür, böylece gerekirse tekrar kullanım olasılığını korur. Ayrıca, servikal kesi küçüktür, genellikle yaklaşık 3–5 mm ölçüsündedir ve bu da minimal kozmetik etki sağlar.
   
   Sağ iç juguler ven, sol vena yerine tercih edilir; çünkü üst vena kava ve sağ atriyuma daha doğrudan anatomik bir yol sağlar, kateter yerleştirilmesini kolaylaştırır ve kateter ucu pozisyonunun daha hassas ayarlanmasını sağlar. Bu nedenle, enfeksiyon veya tromboz gibi kontrendikasyon olmadıklarında, birinci sınıf yaklaşım olarak sağ taraf seçilir.
   
   
2. Dış Juguler Ven:
   Trombositopeni ve artan kanama riski olan hastalarda, dış juguler ven kesik bir teknikle değerlendirilebilir; bu da perkutan ponksiyona kıyasla kanamayı daha iyi kontrol etmeyi sağlar. Ancak bu yaklaşım, geminin fedakarlığını gerektirir ve gelecekte kullanılmasını engeller. Yerleştirme bölgesindeki kesi de genellikle daha büyük olur ve deneyimimize göre ameliyat süresi genellikle perkütan yaklaşımdan daha uzundur.
   
   Ayrıca, dış juguler ven genellikle iç juguler venden daha küçüktür ve üst vena kavaya doğru kıvrımlı bir yol izleyebilir; bu da kateter ilerlemesini ve optimal uç pozisyonunu daha zorlaştırabilir. Bu nedenlerle, bu rota genellikle daha az elverişlidir. Bu yol seçilirse, iç juguler ven ile aynı anatomik nedenlerle sağ taraf tercih edilir.
   
   
3. Subklavian Vein:
   Subklavian vein, yetişkinlerde merkezi venöz erişim için yaygın olarak kullanılır, ancak pediatrik hastalarda genellikle kaçınılır. Perkütan erişim, damar boyutu daha küçük olması nedeniyle teknik olarak daha zordur ve pnömotoraks ile arterial ponksiyon gibi komplikasyon riski daha yüksektir. ¹

Merkezi Venöz Erişim Cihazları:

Pediatrik hastalarda tünelli dış kateterler ve tamamen implante edilebilir venöz erişim cihazları (portlar) dahil olmak üzere çeşitli tipli merkezi venöz erişim cihazı mevcuttur. Cihaz seçimi, klinik endikasyona, kullanım süresine ve hastaya bağlı faktörlere bağlıdır.

1. Tünelli Dış Kateter:
   Tünelli dış kateterler genellikle pediatrik hastalarda tercih edilir. Kanserli çocuklar genellikle çoklu lümenli erişim gerektirir ve tamamen implante edilebilir venöz erişim cihazları tekrar tekrar perkütan iğne delmesini gerektirir; bu da ağrı ve psikolojik sıkıntıya yol açabilir.
   
   Tünelli kateterler hem kelepçeli hem de kelepçesiz konfigürasyonlarda mevcuttur.
   
   
   1. Kelepçeli Kateter:
      Manşetli kateterler, manşetin içine lifli büyüme yoluyla uzun vadeli stabilite sağlama yetenekleri nedeniyle yaygın olarak kullanılır. Ancak, deri altı dokuya sıkı yapışma için belirli bir süre gereklidir ve bu süre içinde kateter yerinden çıkma riski nispeten artar.
      
      Kurumumuzda, prosedür teknik olarak basit olduğu ve standart kateter seti dışında özel ekipman gerektirmediği için kelepçeli kateterler tercih edilir. Erken yerinden çıkma riski, kateterin etrafına çevresel bir dikiş yerleştirilerek azaltılır; bu, kadensiz çekiş durumunda manşetin bağlanmasıyla ek fiksasyon sağlar.
      
      
   2. Kelepçesiz Kateter:
      Son çalışmalar, deri altı ankrajlama sistemiyle sabitlenen kelepçesiz kateterlerin, dikişsiz cihazlarla sabitlenenlere kıyasla daha düşük yerinden çıkma oranları ve daha düşük maliyetlerle ilişkili olduğunu göstermiştir.²
      
      
2. Tamamen İmplantasyon Edilebilir Venöz Erişim Cihazları (Portlar):
   Tamamen implante edilebilir venöz erişim cihazları çocuklarda daha az uygun olabilir, çünkü port rezervuarının boyutu ile deri altı dokunun sınırlı kalınlığı arasında genellikle bir fark vardır ve bu da port yerleştirmeyi teknik olarak zorlaştırabilir.

Perioperatif Güvenlik Endişeleri

İşlem, çekim ve yayın için hastanın ebeveynlerinden bilgilendirilmiş onay alındı. Tüm işlemler genel anestezi altında ve sürekli kardiyopulmoner izleme ile gerçekleştirildi. İşlem boyunca tam steril örtü ve steril cüplük ve eldiven kullanımı gibi maksimum steril bariyer önlemleri uygulandı. Doğru kılavuz telin konumu genişletmeden önce floroskopik olarak doğrulandı ve işlem tamamlandıktan sonra kateter ucu pozisyonu floroskopik olarak doğrulandı. Kateter açıklığı kan soyutu ve salin kızarması ile doğrulandı. Ameliyat sonrası hastalar, arterial ponksiyon, hematom oluşumu, pnömotoraks, kateter malpozisyonu, tromboz, kateter disfonksiyonu ve kateterle ilişkili enfeksiyon gibi prosedürle ilgili komplikasyonlar açısından izlendi. 

Tedavi Gerekçesi

Nöroblastoma hastasında kemoterapi için merkezi venöz erişim gerekliydi. Güvenilir, uzun vadeli damar erişimi ihtiyacı göz önüne alındığında, tünelli dış kateter en uygun kabul edildi; çünkü sürekli iğne delme olmadan kullanılabiliyor ve pediatrik hastalarda çoklu lümenli erişim için çok uygundur. İlaç uygulamasının yanı sıra, çoklu lümenli erişim kateter üzerinden kan örneklemesini sağlar ve böylece tekrar eden ağrılı venipturistiri önler. CVC ile rutin kan örneği genellikle kateterle ilgili komplikasyonlar nedeniyle önerilmese de, deneyimimiz, kateter tıkanması ve enfeksiyon dahil olmak üzere ilgili risklerin nadir olduğunu ve uygun kateter yönetimiyle seçilmiş vakalarda klinik olarak kabul edilebilir olabileceğini göstermektedir.

Kurumumuzda, teknik sadeliği ve uzun vadeli sabit sabitlemeleri nedeniyle kelepçeli kateterler tercih edilir. Manşet altı deri dokusuna entegrasyonu yaklaşık bir ay sürse de, erken yerinden çıkma ek çevresel dikişlerle en aza indirilir.

Belirli durumlarda implante edilmiş portlar, dış juguler venöz erişim, subklavian venöz erişim ve periferik yerleştirilmiş merkezi kateterler (PICC) gibi diğer seçenekler uygun olabilir, ancak anatomik koşullar, kemoterapinin beklenen süresi ve kurumsal uygulama temelinde bu hastada sağ iç juguler ven üzerinden kelepçeli tünelli kateter en uygun kabul edilmiştir. 

Tartışma

Pediatrik hastalarda, kateter yerinden çıkması en yaygın komplikasyondur. Tedavi tamamlanmadan önce cihaz arızası vakaların yaklaşık %30'unda bildirilmiştir ve bu başarısızlıkların neredeyse yarısını kateter yerinden çıkması oluşturmaktadır. ^3,4 Katkıda bulunan faktörlerden biri, pediatrik hastalarda deri altı tünelinin nispeten kısa uzunluğudur; bu da yetişkinlere kıyasla daha küçük vücut boyutlarına bağlanır. Bu nedenle kemoterapi ve parenteral beslenme stabil, uzun vadeli damar erişimine bağlıdır ve çocuklarda CVC'nin değiştirilmesi genellikle yetişkinlere göre teknik olarak daha zordur. Manşetin deri altı dokuya sağlam yapışması için bir süre gereklidir—bu süre zarfında yerinden çıkma riski nispeten artar—bu risk, yukarıda açıklandığı gibi, kateterin etrafına ek bir güvence önlemi olarak çevresel bir dikiş yerleştirilerek azaltılabilir. Tünelli dış kateterlerle enfeksiyon riski, tamamen implante edilebilir venöz erişim cihazlarına (portlara) göre daha yüksektir,5 çünkü kateter ön göğüs duvarından dışa taşır ve mikrobiyal kontaminasyona karşı daha yatkın hale gelir. Profilaktik antibiyotikler rutin olarak gerekli değildir, oysa rutin dezenfeksiyon önerilir.

Sağ iç juguler ven, superior vena cava'ya nispeten doğrudan bir yol sağladığı için erişim için tercih edilen yerdir. Ameliyat sonrası hematom riskinin önemli olduğu şiddetli trombositopeni vakalarında, dış juguler ven kesinti yöntemiyle erişilebilir. Ancak, iç juguler venin perkutan kanülasyonu genellikle trombositopenik hastalarda bile mümkündür. Trombosit transfüzyon damar erişimi için en iyi koşullar için uygulanabilir, ancak önceki çalışmalar, transüze edilmiş ve nakle geçirilmeyen hastalar arasında, tünelli kateter yerleştirilenler de dahil olmak üzere, kanama komplikasyonlarında anlamlı bir fark bildirmemiştir. ⁶

Deri altı tünel genellikle ön göğüs duvarından servikal delme bölgesine kadar oluşturulur. Göğüs giriş noktası, özellikle sternal çentik, sağ akromion ve sağ meme ucu tarafından oluşturulan üçgen kullanılarak belirlenir; giriş noktası ise videoda gösterildiği gibi, merkezde konumlandırılır. Tünel açma yönü kritik teknik bir husustur; Göğüs giriş bölgesi ile boyun ponksiyon bölgesi arasında kasıtlı olarak geniş, pürüzsüz ve kavisli bir yörünge oluşturulmuştur; böylece akut angülasyon ve kateter bükülmesi önlenir. Kateter yerleştirildikten sonra, kanın serbest aspirasyonu ve engelsiz tuzlu su kızarması rutin olarak doğrulanır; böylece kateter açıklığı ve işlem tamamlanmadan önce uygun işlev doğrulanır. Buna karşılık, bu noktalar arasında düz bir tünel daha yüksek bükülme riski taşır ve bu da ışık daralmasına ve kateter akışının bozulmasına yol açabilir.

Tünelli CVC'ler için optimal uç pozisyonu, superior vena cava ile sağ atriumun birleşim noktasıdır. Kateter ucunun malpozisyonu hem işlevi hem de ömrü olumsuz etkileyebilir ve yeniden konumlandırılmasını gerektirebilir. Aşırı derin yerleştirme aritmi, intrakardiyak trombus oluşumu veya kapak hasarına yol açabilirken, sığ pozisyon kateterin geri çekilme veya komşu damarlara (örneğin innominat ven veya kontralateral subklavian ven) göç riskini artırır; bu da yetersiz akış, tromboz ve kateter işlev bozukluğuna yol açabilir. ⁷ Kateter malpozisyonu ve değişim ihtiyacı, daha küçük çocuklarda ve kateter ucu karinanın 1,5 omurga ünitesinden daha az altında konumlandırıldığı durumlarda daha sık gözlemlenmiştir. ⁸ Ayrıca, üst vena kava ile sağ atriumun birleşimi karinanın yaklaşık 1,5 omurga gövdesi birimi olarak tahmin edilebilir; ⁹ Klinik uygulamada, 1–2 omurga vücut birimi aralığı yaygın olarak pratik bir rehber olarak kullanılır. Bu omurga gövdesine dayalı tahmin, özellikle vücut boyutu değişkenliğinin sabit mesafe ölçümlerinin kullanımını sınırlayabileceği pediatrik hastalarda pratik ve tekrarlanabilir bir ameliyat içi referans sağlar.

Ancak manşetli kateterlerin dezavantajlarından biri, manşetin konumunun önceden belirlenmesi gerektiğidir; bu da takma sonrası malpozisyon oluşursa kateter ucunun sonraki ayarını zorlaştırabilir. Bu özellikle, hastanın pozisyonu sokma sırasında sola dönerek boyun uzatmasından nötr pozisyona geçtiğinde ve kateter ucu konumunu değiştirme potansiyeline sahip olduğunda önemlidir. Bu nedenle, kateter uzunluğu belirlenirken bu pozisyon değişikliği öngörülmelidir. Buna karşılık, kelepçesiz kateterlerde, kateter ucu pozisyonu yerleştirildikten sonra bile kolayca değerlendirilebilir ve kolayca ayarlanabilir, bu da mal pozisyonunun düzeltilmesini kolaylaştırır.

Birçok çocuk hasta, temel hastalık veya tedavisiyle ilgili olarak trombositopeni nedeniyle ameliyat sonrası hematom riski artmaktadır. İç juguler ven gibi büyük damarların perkutan delinmesi ve deri altı tünel oluşturulması kanamaya katkıda bulunabilir. Hematom oluşumu riskini azaltmak için, ameliyattan sonra yaklaşık 24 saat boyunca servikal ponksiyon bölgesine ve deri altı tünel boyunca rutin olarak dış kompresyon uygulanır. Kateter genellikle yerleştirilme gününde kullanılabilir ve çevresel sabitleme dikişi genellikle işlemden yaklaşık bir ay sonra çıkarılır.

Sonuç olarak, pediatrik hastalarda merkezi venöz kateterizasyon pediatrik cerrahide yaygın olarak uygulanan ve genellikle güvenli bir prosedürdür. Ancak, komplikasyonları en aza indirmek ve uzun vadeli en iyi kateter fonksiyonunu sağlamak için birkaç temel teknik hususa dikkatli dikkat edilmesi gereklidir. Bu teknik hususlar, kateter dayanıklılığını artırmaya ve pediatrik uygulamada komplikasyonları azaltmaya yardımcı olabilecek basit ve tekrarlanabilir bir çerçeve sağlar.

Ekipman

• 7-Fr Hickman kateter yerleştirme kiti (kateter, kılavuz tel, genişletici ve tünel dahil) (Şekil 1).
• 2-0 ve 4-0 naylon dikişler.
• 5-0 emilenebilir monofilament dikiş (örneğin, PDS).
• Yıkama için hepparinli salin.
• Kateter kilitleme için heparin.
• Standart yara kapatma aletleri (iğne tutucu, penseps, makas).
• Steril pansumalar.

Açıklamalar

Yazarlar, bu makalenin içeriğini etkileyebileceği algılanan çıkar çatışması, finansal ilişkiler, finansman, sponsorluk, ekipman desteği veya diğer ilişkiler belirtmemektedir.

Onay Beyanı

Görüntülerin ve klinik bilgilerin çekimleri ve çevrimiçi yayınlanması için bilgilendirilmiş onay hastanın ebeveynlerinden alınmış ve tıbbi kayıtta belgelenmiştir.

Teşekkürler

Yazarlar, çekim sürecinde gösterdiği paha biçilmez yardım ve iş birliği için Tıp Mühendisi Akihito Inoue'ye içten teşekkürlerini sunmak ister.