Inserção do Cateter Venoso Central Jugular Interno (CVC) Guiado por Ultrassom Pediátrico para Administração de Quimioterapia

Resumo

A cateterização venosa central é um procedimento comumente realizado em cirurgia pediátrica, exigindo tanto a escolha adequada do dispositivo quanto uma técnica meticulosa para garantir a função a longo prazo e complicações mínimas. Relatamos as considerações técnicas sobre a colocação do cateter venoso central em túnel em um paciente pediátrico com neuroblastoma.

Um menino de dois anos e quatro meses com neuroblastoma precisou de acesso venoso central para quimioterapia. A avaliação pré-operatória confirmou a permeabilidade da veia jugular interna direita e de outras veias centrais. Foi selecionado um cateter externo com túnel com manguito, pois permite acesso contínuo sem perfuração repetida com agulha e é adequado para uso em múltiplos lúmenes, incluindo administração de medicamentos e coleta de sangue. Embora a coleta de sangue rotineira via cateteres venosos centrais geralmente não seja recomendada, nossa experiência sugere que os riscos associados são infrequentes e clinicamente aceitáveis.

O cateter foi inserido pela veia jugular interna direita. O local de saída da parede torácica anterior foi determinado usando marcos anatômicos, especificamente o triângulo formado pela incisura esternal, acrômio direito e mamilo direito, com o ponto de entrada posicionado próximo ao centro. Considerações técnicas chave incluíram a criação de um túnel subcutâneo largo e curvo para evitar a curvatura do cateter, fixação segura com um braço com suturação circunferencial adicional para reduzir o deslocamento precoce, e posicionamento preciso da ponta na junção da veia cava superior com o átrio direito. Na prática, a localização ótima da ponta foi estimada em aproximadamente 1–2 unidades vertebrais abaixo da carina. Foram realizadas hemostasias cuidadosas e compressão pós-operatória para minimizar a formação de hematomas.

Em conclusão, a colocação de cateter venoso central em túnel em pacientes pediátricos é um procedimento seguro e confiável quando a seleção adequada do dispositivo e considerações técnicas são aplicadas. Atenção à seleção do local de saída, técnica de tunelamento, fixação do cateter e posicionamento da ponta é essencial para otimizar os resultados a longo prazo.

Palavras-chave

Cirurgia pediátrica; cateterização venosa central; veia jugular interna; guiado por ultrassom; Quimioterapia.

Visão Geral do Caso

Contexto

A cateterização venosa central é um procedimento comumente realizado em cirurgia pediátrica. Muitos pacientes necessitam de acesso venoso central de longo prazo para a administração da quimioterapia, como no caso presente, ou para nutrição parenteral em situações de disfunção intestinal ou síndrome do intestino curto. Diversos tipos de cateteres venosos centrais (CVCs) estão disponíveis, incluindo dispositivos de acesso venoso totalmente implantáveis (ports) e cateteres externos tunelados, como os cateteres Broviac e Hickman (Figura 1).

Figura 1. Kits de inserção de cateter. A) Kit de inserção de cateter 7-Fr Hickman. B) Kit de inserção de cateter 4.2-Fr Broviac (Imagens cortesia da Medicon Co., Ltd., Japão).

Até onde sabemos, poucos relatórios forneceram uma descrição abrangente e prática da colocação de CVC em túnel em pacientes pediátricos, incluindo seleção de dispositivos, determinação do local de saída baseada em marcos anatômicos e estratégias técnicas reprodutíveis para prevenir complicações.

Histórico Focado do Paciente

Um menino de dois anos e quatro meses foi diagnosticado com neuroblastoma originado no mediastino posterior. O tumor estendia-se cranialmente para a região cervical e caudalmente para a cavidade abdominal, estando associado a um grande derrame pleural (Figura 2). Tomografia computadorizada (TC) revelou envolvimento tumoral dos principais vasos, incluindo a aorta. Portanto, foi planejada a colocação de um CVC para facilitar a administração da quimioterapia.

Figura 2. Exames de imagem. A) radiografia torácica e B) tomografia computadorizada com contraste aprimorado. Os símbolos * e † indicam, respectivamente, a veia jugular interna direita e a massa supraclavicular. A veia jugular interna esquerda é permeável, mas comprimida pela massa, conforme indicado pela ponta da flecha. A cavidade torácica esquerda é ocupada por um derrame pleural massivo.

Exame Físico

Embora o paciente tenha sido diagnosticado com neuroblastoma, os achados do exame físico, bem como os estudos de imagem subsequentes e o curso clínico, são descritos aqui principalmente no contexto da cateterização venosa central. Os locais de inserção planejados no pescoço e na parede torácica anterior estavam intactos, sem evidências de infecção. A amplitude de movimento cervical era suficiente para posicionamento cirúrgico; Especificamente, a cabeça do paciente foi girada para a esquerda para expor adequadamente o lado direito do pescoço para a inserção do cateter pela veia jugular interna direita, conforme demonstrado no vídeo.

Imagem

A radiografia torácica demonstrou uma translucidez marcadamente reduzida no campo pulmonar esquerdo, juntamente com deslocamento mediastinal para o direito, resultando em desvio traqueal (Figura 2a).

A permeabilidade da veia jugular interna direita e a ausência de trombose foram confirmadas por ultrassonografia e tomografia computorizada com contraste. A tomografia foi obtida para avaliação diagnóstica do neuroblastoma e não foi realizada rotineiramente para a colocação do CVC. No entanto, demonstrou a permeabilidade de outras veias centrais, incluindo a veia jugular interna esquerda e ambas as veias jugulares externas, antecipando possível dificuldade na inserção do cateter pela veia jugular interna direita. No entanto, as veias jugulares internas e externas esquerdas foram parcialmente comprimidas pelo tumor, resultando em estreitamento luminal (Figura 2b).

História Natural

O cateter inserido é normalmente mantido durante todo o curso da quimioterapia, a menos que seja necessária a substituição devido a complicações, como infecção no local de inserção, infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter, obstrução intraluminal devido à formação de trombos ou deslocamento do cateter. O cateter geralmente é removido após a conclusão da quimioterapia.

Em contraste, em pacientes que necessitam de nutrição parenteral, o cateter deve ser mantido pelo maior tempo possível, a menos que surjam complicações. Portanto, a prevenção de complicações é ainda mais importante nesses pacientes do que naqueles que estão passando por quimioterapia.

O cateter pode ser usado imediatamente no dia da inserção. O local de inserção na parede torácica anterior é coberto com curativos por aproximadamente uma semana após a operação. O ponto circunferencial de fixação ao redor do cateter é removido um mês após a cirurgia, após confirmar adesão suficiente do manguito ao tecido ao redor.

Opções de Tratamento

Local de Acesso Vascular:

1. Veia jugular interna:
   A veia jugular interna é considerada o padrão ouro para acesso vascular. É suficientemente grande para permitir uma punção percutânea segura na superfície da pele e é improvável que fique ocluída após a inserção do cateter, preservando assim a possibilidade de reutilização, caso necessário. Além disso, a incisão cervical é pequena, medindo tipicamente aproximadamente 3–5 mm, resultando em impacto cosmético mínimo.
   
   A veia jugular interna direita é preferida à esquerda, pois proporciona um trajeto anatômico mais direto para a veia cava superior e o átrio direito, facilitando a inserção do cateter e permitindo um ajuste mais preciso da posição da ponta do cateter. Portanto, na ausência de contraindicações como infecção ou trombose, o lado direito é escolhido como a abordagem de primeira linha.
   
   
2. Veia jugular externa:
   Em pacientes com trombocitopenia e risco aumentado de sangramento, a veia jugular externa pode ser considerada usando uma técnica de corte, que permite melhor controle da hemorragia em comparação com a punção percutânea. No entanto, essa abordagem exige o sacrifício da embarcação, impedindo o uso futuro. A incisão no local de inserção também tende a ser maior, e o tempo operatório geralmente é maior do que o da abordagem percutânea, com base em nossa experiência.
   
   Além disso, a veia jugular externa é tipicamente menor em calibre do que a veia jugular interna e pode seguir um trajeto tortuoso até a veia cava superior, o que pode dificultar o avanço do cateter e a posição ideal da ponta. Por essas razões, essa rota geralmente é menos favorável. Se essa rota for escolhida, o lado direito é preferido pelas mesmas razões anatômicas que para a veia jugular interna.
   
   
3. Veia Subclávia:
   A veia subclávia é comumente usada para acesso venoso central em adultos, mas geralmente é evitada em pacientes pediátricos. O acesso percutâneo é tecnicamente mais desafiador devido ao menor tamanho dos vasos e está associado a um risco maior de complicações, como pneumotórax e punção arterial. ¹

Dispositivos Centrais de Acesso Venoso:

Vários tipos de dispositivos de acesso venoso central estão disponíveis em pacientes pediátricos, incluindo cateteres externos tunelados e dispositivos de acesso venoso totalmente implantáveis (portos). A seleção do dispositivo depende da indicação clínica, da duração do uso e dos fatores relacionados ao paciente.

1. Cateter Externo Tunelado:
   Cateteres externos em túnel geralmente são preferidos em pacientes pediátricos. Crianças com malignidades frequentemente precisam de acesso multilúmen, e dispositivos de acesso venoso totalmente implantáveis exigem perfurações percutâneas repetidas com agulha, o que pode causar dor e sofrimento psicológico.
   
   Cateteres com túnel estão disponíveis em configurações tanto com manguito quanto sem manguito.
   
   
   1. Cateter Algemado:
      Cateteres com manguito são amplamente utilizados devido à sua capacidade de alcançar estabilidade a longo prazo por meio do crescimento fibroso no manguito. No entanto, é necessário um certo período para a adesão firme ao tecido subcutâneo, durante o qual o risco de deslocamento do cateter é relativamente maior.
      
      Em nossa instituição, cateteres com manguito são preferencialmente usados porque o procedimento é tecnicamente simples e não requer equipamentos especializados além do kit padrão de cateter. O risco de deslocamento precoce é mitigado ao colocar um ponto circunferencial ao redor do cateter, que proporciona fixação adicional ao engatar o manguito em caso de tração inadvertida.
      
      
   2. Cateter Sem Cuff:
      Estudos recentes demonstraram que cateteres não manguilhados fixados com um sistema de ancoragem subcutânea estão associados a taxas de deslocamento mais baixas e custos reduzidos em comparação com aqueles fixados com dispositivos sem sutura.²
      
      
2. Dispositivos de Acesso Venoso Totalmente Implantáveis (Ports):
   Dispositivos de acesso venoso totalmente implantáveis podem ser menos adequados em crianças, pois frequentemente existe uma discrepância entre o tamanho do reservatório do port e a espessura limitada do tecido subcutâneo, o que pode tornar a colocação do port tecnicamente desafiadora.

Considerações de Segurança Perioperatória

O consentimento informado para o procedimento, filmagem e publicação foi obtido pelos pais do paciente. Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral com monitoramento cardiopulmonar contínuo. Foram adotadas as máximas precauções contra a barreira estéril, incluindo drapeado total e uso de avental e luva estériles, durante todo o procedimento. A posição correta do fio-guia foi confirmada fluoroscópicamente antes da dilatação, e a posição final da ponta do cateter foi verificada fluoroscópicamente ao final do procedimento. A permeabilidade do cateter foi confirmada por aspiração livre de sangue e lavagem salina. Após a cirurgia, os pacientes foram monitorados para complicações relacionadas ao procedimento, incluindo punção arterial, formação de hematomas, pneumotórax, disposição do cateter, trombose, disfunção do cateter e infecção relacionada ao cateter. 

Justificativa para o Tratamento

O acesso venoso central foi necessário para a administração da quimioterapia neste paciente com neuroblastoma. Dada a necessidade de acesso vascular confiável e de longo prazo, um cateter externo tunelado foi considerado o mais adequado, pois permite uso contínuo sem perfuração repetida com agulha e é bem adequado para acesso multilúmen em pacientes pediátricos. Além da administração de medicamentos, o acesso multilúmen permite a coleta de sangue através do cateter, evitando assim a venpunctura dolorosa repetida. Embora a coleta de sangue rotineira via CVCs geralmente não seja recomendada devido a preocupações relacionadas a complicações relacionadas ao cateter, nossa experiência sugere que os riscos associados, incluindo oclusão e infecção no cateter, são pouco frequentes e podem ser clinicamente aceitáveis em casos selecionados com manejo adequado do cateter.

Em nossa instituição, cateteres com manguito são preferencialmente usados devido à sua simplicidade técnica e fixação estável a longo prazo. Embora seja necessário aproximadamente um mês para a integração do manguito no tecido subcutâneo, o deslocamento precoce é minimizado por suturações circunferenciais adicionais.

Embora outras opções, como portos implantados, acesso venoso jugular externo, acesso venoso subclávio e cateteres centrais inseridos periféricamente (PICCs), possam ser adequadas em situações selecionadas, um cateter com manguito com túnel pela veia jugular interna direita foi considerado o mais adequado neste paciente, com base em considerações anatômicas, duração prevista da quimioterapia e prática institucional. 

Discussão

Em pacientes pediátricos, o deslocamento do cateter representa a complicação mais comum. Falhas do dispositivo antes da conclusão da terapia foram relatadas em aproximadamente 30% dos casos, com o deslocamento do cateter explicando quase metade dessas falhas. ^3,4 Um fator contribuinte é o comprimento relativamente curto do túnel subcutâneo em pacientes pediátricos, o que se deve ao menor tamanho corporal em comparação com adultos. A prevenção do deslocamento é, portanto, crítica, pois tanto a quimioterapia quanto a nutrição parenteral dependem de acesso vascular estável e de longo prazo, e a substituição de um CVC em crianças geralmente é mais desafiadora tecnicamente do que em adultos. Embora seja necessário um período para que o braço alcance aderência firme ao tecido subcutâneo — durante o qual o risco de deslocamento é relativamente maior — esse risco pode ser mitigado colocando um ponto circunferencial ao redor do cateter como medida adicional de fixação, conforme descrito acima. O risco de infecção com cateteres externos tunelados também é maior do que com dispositivos de acesso venoso totalmente implantáveis (portos),⁵ pois o cateter é externalizado pela parede torácica anterior, tornando-o mais suscetível à contaminação microbiana. Antibióticos profiláticos não são exigidos rotineiramente, enquanto a desinfecção rotineira é, portanto, recomendada.

A veia jugular interna direita é o local preferido para acesso, pois oferece uma rota relativamente direta para a veia cava superior. Em casos de trombocitopenia grave, onde o risco de hematoma pós-operatório é uma preocupação, a veia jugular externa pode ser acessada por meio de uma abordagem de redução gradual. No entanto, a canulação percutânea da veia jugular interna é geralmente viável mesmo em pacientes trombocitopénicos. A transfusão de plaquetas pode ser administrada para otimizar condições para o acesso vascular, embora estudos anteriores não tenham relatado diferença significativa nas complicações do sangramento entre pacientes transfundidos e não transferidos, incluindo aqueles submetidos à colocação de cateter em túnel. ⁶

O túnel subcutâneo é tipicamente criado a partir da parede torácica anterior até o local da punção cervical. O ponto de entrada do tórax é determinado usando marcos anatômicos, especificamente o triângulo formado pela incisura esternal, o acrómio direito e o mamilo direito, com o local de entrada posicionado em seu centro, como demonstrado no vídeo. A direção do tunelamento é uma consideração técnica crítica; Uma trajetória larga, lisa e curva entre o local de entrada no tórax e o local da punção do pescoço é intencionalmente criada para evitar angulação aguda e dobramento do cateter. Após a colocação do cateter, a aspiração livre de sangue e a lavagem salina desobstruída são rotineiramente confirmadas para verificar a permeabilidade do cateter e a função adequada antes da conclusão do procedimento. Em contraste, um túnel reto entre esses pontos está associado a um risco maior de dobradura, potencialmente levando ao estreitamento luminal e ao prejuízo do fluxo do cateter.

A posição ideal da ponta para CVCs em túnel é na junção da veia cava superior com o átrio direito. A má posição da ponta do cateter pode afetar negativamente tanto a função quanto a longevidade, podendo exigir reposicionamento. Uma colocação excessivamente profunda pode resultar em arritmias, formação de trombo intracardíaco ou lesão valvular, enquanto uma posição rasa aumenta o risco de retração ou migração do cateter para vasos adjacentes, como a veia innominada ou a veia subclávia contralateral, potencialmente levando a fluxo inadequado, trombose e disfunção do cateter. ⁷ A má posição do cateter e a necessidade de substituição foram observadas com mais frequência em crianças mais novas e em casos em que a ponta do cateter estava posicionada a menos de 1,5 unidades vertebrais abaixo da carina. ⁸ Além disso, a junção da veia cava superior e do átrio direito pode ser estimada em aproximadamente 1,5 unidades vertebrais abaixo da carina; ⁹ Na prática clínica, uma variedade de 1–2 unidades vertebrais do corpo é comumente usada como uma orientação prática. Essa estimativa baseada no corpo vertebral fornece uma referência intraoperatória prática e reprodutível, especialmente em pacientes pediátricos em que a variabilidade do tamanho corporal pode limitar a utilidade das medições de distância fixa.

Uma desvantagem dos cateteres com manguito, no entanto, é que a posição do punho deve ser determinada antecipadamente, o que pode dificultar o ajuste subsequente da ponta do cateter caso ocorra má posição após a inserção. Isso é particularmente relevante quando a posição do paciente muda da extensão do pescoço com rotação para a esquerda durante a inserção para uma posição neutra, podendo alterar a posição da ponta do cateter. Portanto, essa mudança de posição deve ser antecipada ao determinar o comprimento do cateter. Em contraste, com cateteres sem mangemas, a posição da ponta do cateter pode ser avaliada e facilmente ajustada mesmo após a inserção, facilitando a correção de má posição.

Muitos pacientes pediátricos apresentam maior risco de hematoma pós-operatório devido à trombocitopenia, seja relacionada à doença subjacente ou ao seu tratamento. Tanto a perfuração percutânea de grandes vasos, como a veia jugular interna, quanto a criação de um túnel subcutâneo podem contribuir para o sangramento. Para reduzir o risco de formação de hematomas, a compressão externa é rotineiramente aplicada no local da punção cervical e ao longo do túnel subcutâneo por aproximadamente 24 horas após a cirurgia. O cateter normalmente está disponível para uso no dia da colocação, e o ponto de fixação circunferencial geralmente é removido aproximadamente um mês após o procedimento.

Em conclusão, o cateterismo venoso central em pacientes pediátricos é um procedimento comumente realizado e geralmente seguro em cirurgia pediátrica. No entanto, uma atenção cuidadosa a várias considerações técnicas chave é essencial para minimizar complicações e garantir a função ideal do cateter a longo prazo. Essas considerações técnicas fornecem uma estrutura simples e reprodutível que pode ajudar a melhorar a durabilidade do cateter e reduzir complicações na prática pediátrica.

Equipamento

• Kit de inserção de cateter 7-Fr Hickman (incluindo cateter, fio-guia, dilatador e tunelador) (Figura 1).
• Suturas de nylon 2-0 e 4-0.
• Sutura monofilamentosa absorvível 5-0 (por exemplo, PDS).
• Soro fisiológico heparinizado para lavar.
• Heparina para bloqueio de cateter.
• Instrumentos padrão de fechamento de feridas (suporte de agulha, pinça, tesoura).
• Curativos estéreis.

Divulgações

Os autores não relatam conflitos de interesse, relacionamentos financeiros, financiamento, patrocínio, suporte de equipamentos ou outras relações que possam ser percebidas como influenciando o conteúdo deste artigo.

Declaração de Consentimento

O consentimento informado para filmagem e publicação online das imagens e informações clínicas foi obtido dos pais do paciente e documentado no prontuário médico.

Agradecimentos

Os autores gostariam de expressar sincera gratidão ao Engenheiro Médico Akihito Inoue por sua ajuda e cooperação inestimáveis durante todo o processo de filmagem.